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1、概述：休克的概念 有效循环血量 休克的分类 病理生理 临床表现*诊断 休克的监测 治疗低血容量性休克：失血性休克 创伤性休克感染性休克：,提 纲,概念,休克（shock）是机体有效循环血量减少、组织灌注 不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病 理过程，它是一个有多种病因引起的 综合征。有效循环血量 单位时间内通过心血管系统进行循环 的血量（肝、脾、淋巴血窦中，毛细 血管中的血量）。,分类,休克,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,外科最常见,（一）微循环的变化（二）代谢改变（三）炎症介质释放和缺血再灌注损伤（四）内脏器官的继发性损害,病理生理,有效循环血量P,主动脉弓颈
2、动脉窦,压力感受器,延髓心跳中枢血管舒缩中枢,心脏肾上腺髓质,心排出量心跳,收缩压,交感神经,节后纤维,儿茶酚胺,（+）,平滑肌受体、皮肤骨骼内脏,小血管 微血管（毛）前括约肌,平滑肌,收缩,直捷通道开放动静脉短路,微动脉阻力回心血量,毛血管血量内压,血管外液体(+),微循环收缩期,循环血量,微动脉收缩前括约肌收缩直捷通道开放,毛细血管血量,组织乏氧,毛细血管周围肥大细胞组胺HT,毛细血管床大量开放,回心血量心排量,血压,丙酮酸乳酸,乏氧代谢,小静脉收缩,微动脉前括约肌扩张,(毛)血液滞留,(毛)压力,(-),水分、小分子蛋白渗出血管外,血液浓缩粘度,微循环扩张期,血液浓缩粘度血液酸性,红细胞
3、血小板凝集,(毛)微血栓,DIC,组织血供停止乏氧加重,细胞溶酶体破裂,酸性水解酶激肽,细胞自溶死亡,消耗凝血因子激活纤溶系统,出血,微循环衰竭期休克失代偿期（DIC期）,代谢改变,1.无氧代谢引起代谢性酸中毒 无氧糖酵解血乳酸浓度 重度酸中毒（pH7.2）：心跳缓慢、血管扩张、心排出量 下降、氧离曲线右移。,2.能量代谢障碍 交感-肾上腺髓质儿茶酚胺 促进蛋白质分解 下丘脑垂体-肾上腺皮质皮质激素 抑制蛋白质合成 促进糖异生 抑制糖酵解,炎症介质释放和缺血再灌注损伤,炎症介质 包括白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干 扰素、一氧化氮等。炎症介质“瀑布样”连锁放大反应细胞各种膜的屏障功能受损
4、 细胞膜 线粒体膜 溶酶体膜,内脏器官的继发损害,肺 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肾 急性肾衰竭脑 脑水肿、脑疝 心 心肌局灶性坏死胃肠道 胃应激性溃疡、肠源性感染肝 肝功衰竭,临床表现,休克代偿期精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心率加速、过度换气血压正常或稍高、舒张压升高、脉压下降 尿量正常或减少,休克抑制期淡漠、反应迟钝、神志不清、昏迷发绀、冷汗、脉速、血压下降、脉压差减小、无尿、呼衰、DIC,诊断,1.病 史：严重损伤、大量出血、重度感染、过敏病人、心脏病人等。2.临床表现：症状 体征3.实验检查：血尿常规、临化全项、B超、CT等。,休克监测,（一）一般监测：1.精神状态 2.皮肤温度
5、、色泽 3.血压 4.脉率 5.尿量（二）特殊监测：1.中心静脉压（CVP）2.肺动脉楔压（PCWP）3.心排出量（CO）心脏指数（CI）4.动脉血气分析 5.动脉血乳酸盐测定 6.弥散性血管内凝血（DIC）检测,治疗,治疗原则:去除病因，恢复有效血容量，纠正微 循环障碍，增进心功，恢复正常代谢。治疗重点：恢复灌注、对组织提供足够的氧。氧供应和氧消耗超常值的复苏概念：最终目的：防止多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗,1.一般紧急治疗2.补充血容量3.积极处理原发病4.纠正酸碱平衡失调5.血管活性药物的应用6.治疗DIC改善微循环7.皮质类固醇和其他药物的应用,低血容量性休克（hypovol
6、emic shock）,一、失血性休克（hemorrhagic shock）原因:治疗原则：补充血容量 积极处理原发病 制止出血二、创伤性休克（traumatic shock）原因:治疗原则：补充血容量 纠正酸碱平衡失调 手术治疗 药物,中心静脉压与补液的关系,CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功不全或 强心药，纠酸 血容量相对过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功不全或血容量不足 补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高 而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血
7、压不变而中心静 脉压升高0.290.49kpa(35cmH2O)，则提示心功能不全。,感染性休克（septic shock）,全身炎症反应综合征 SIRS（systemic inflammatory response syndrome）1.体温38 或362.心率90次/分3.呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO 4.3kPa4.白细胞计数1210/L或410/L，或未成熟白细胞10%,2,9,9,感染性休克,临床表现 冷休克(高阻力型)暖休克(低阻力型)神 志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒皮肤色泽 苍白、发绀或花斑样发绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖、干燥毛细血管充盈时间 延长 1-2秒脉 搏 细速 慢、有力脉 压 30 mmHg尿 量 30ml/h,感染性休克,治疗原则：补充血容量 控制感染 纠正酸碱平衡 心血管药物的应用 皮质激素治疗 其他治疗,再 见,
