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1、,第一部分:坐骨神经痛,坐骨N痛,是一种由许多不同病理因素所引起的临床综合征,而不是一个单独的病理改变引起的独立疾病。现在,临床上多指发生在坐骨N通路、及其分布区内的疼痛和/或麻木等感觉异常,常将各种向大腿后部放散性锐痛也包括在其中,并习惯用它来描述L5及S1神经根受损和坐骨N病变引起的疼痛。,由于L4-5及L5-S1椎间盘突出是压迫和/或刺激L5及S1神经根的最常见病理改变,同时坐骨N痛又是腰椎间盘突出症最主要的症状,故有将二者简单等同的趋势,被专家称为误区,直接影响了临床疗效,应引起我们的重视。,坐骨N痛一般按以下分类,一、病理分型二、临床解剖分型三、SicardRamond临床解剖分型四
2、、新分型,一、病理分型:分原发性和继发性,原发性 牙齿,鼻窦、扁桃体等病灶病菌经血流侵及N外壁N间质性炎症。肌炎及纤维织炎单独或与感染灶同时发生N间质性炎症。寒冷、潮湿等为诱因,在原有病理改变基础上引起间质性炎症。,继发性,脊柱疾病(LDP、先天性畸型等)椎管内疾患(脊髓及马尾N炎症,蛛网膜粘连等)N根管疾患(侧隐窝狭窄,椎间孔外口纤维隔卡压等)盆腔疾患(慢性盆腔炎,附件炎、肿瘤等)骨盆疾患(梨状肌综合征,骶髂关节半脱位等)其它(注射或血肿所致坐骨N包绕症,酒精、砷、铅等中毒等),二、临床解剖分型,(一)根性坐骨N痛(又称上段坐骨N痛)腰骶NR炎、腰骶NR病等。(二)丛性坐骨N痛(又称中段坐骨
3、N痛)腰骶炎、腰骶病等。(三)干性坐骨N痛(又称下段坐骨N痛)坐骨N炎、坐骨N病等。,三、SicardRamond临床解剖分型,(一)脊膜NR炎在硬膜内和蛛网膜下腔、脑脊液里通过的NR损害,以脑脊液中细胞数及蛋白量增多为诊断依据。(二)N节NR炎椎间N节及其邻近的NR损害。(三)NR炎(N索炎)硬脊膜外的NR、主要是位于椎间孔内的一小段脊N损害,多由脊椎病引起。(四)炎性损害超出一支N损害的范围。(五)N炎N干及其分支损害。,四、新分型,虽有多种传统分型,但对病理改变有一致的看法,即 以上种种原因,刺激和/或压迫坐骨N的根部、丛部、干部引起N本身病变(主要是物理压迫和/或化学性刺激);或局部血
4、管丛瘀血、水肿,使N缺氧而引起坐骨N痛。基于上述认识,临床上常按以下新分型思路进行鉴别,(一)按根、干、丛性痛分型法,由于腰骶脊神经根出椎管后,组成并走行于骶丛和坐骨神经干之中,因此三者之一的神经根、骶丛或坐骨神经干受累时,均可引起某些相似的症状与体征,以下肢的感觉、运动与返射障碍,下肢放射痛有直腿抬高试验阳性等椎间盘突出症的症状为多见。腰椎间盘突出的病理改变,属于根性痛范畴,如果将三者混为一谈,不加以鉴别,就会造成判断失误。这三种形式,由于病理解剖及病理生理各不相同,尽管具有相似的某些共性症状,但还是有各自的临床症状特点,需要加以区别,以求更进一步找出病因,并按病因进行诊断及治疗。,【根性痛
5、】根性痛的病理改变,多是由椎管或根管处病变压迫或刺激局部脊神经根所致。其中,以腰椎间盘突出症、根管狭窄、小关节内聚及椎管内肿瘤最为多见。【干性痛】干性痛的病理改变,主要是位于盆腔出口处以及坐骨神经干邻近的软组织损伤变性,压迫或刺激而致。【丛性痛】丛性痛的病理改变,是位于盆腔内的骶丛,因慢性盆腔炎,附件炎及肿瘤等疾患压迫或刺激而致。,根性痛(椎管或根管处病变,压迫或刺激脊神经根)病 理:,1.先天性畸型(脊椎隐性裂、LS化等)2.压迫与损伤(椎管狭窄、滑脱、类风湿、TB、骨质疏松、青年性脊椎骨软骨炎等)3.炎症(a.脑脊膜炎、脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓痨、N节NR炎等感染,中毒及变态反应性炎症。
6、B.硬脊膜外周围炎。C.感染性、及血清性多发性NR炎。)4.脊髓肿瘤(N鞘瘤、脊膜瘤、转移癌、皮样囊肿等)。,根性痛(椎管或根管处病变,压迫或刺激脊神经根)诊断要点:,1.椎旁压痛、叩痛及活动痛(由于神经根受压同时,后支受累所致)2.屈颈试验(+)(由于此动作牵拉硬膜囊及根袖)3.神经根定位症状局限、明确;4.腰穿检查:显示椎管内脑脊液呈部分梗阻、及生化异常改变(CT.MRI脊髓造影可确诊),干性痛(坐骨神经干,主要在盆腔出口处、及走行路线上受压。)病 理,1盆腔出口处,及N走行路线上软组织粘连或形成狭窄,嵌夹神经干2N纤维瘤、下肢血管病等3坐骨N本身的刺、挫、牵拉或弹伤4臀部注射不当所致的药
7、物剌激,干性痛(坐骨神经干,主要在盆腔出口处、及走行路线上受压。)诊断要点:,1“环跳”部深压痛、伴放射致下肢及足的疼痛,60%的病例伴有腘点、腓点痛,腰部无明显压、叩及活动痛2下肢旋转试验(+),以内旋为主;约10%的梨状肌受累,外旋(+)3干性定位症状,表现为胫神经及腓总神经支配区的感觉,运动及反射障碍4足底麻木(占90%以上),腰3横突综合症,解剖及病机:L3横突上有许多肌肉、肌腱韧带、筋膜、N附着。如横突间肌、横突棘肌(含多裂肌、回旋肌等)、骶棘肌,腰背筋膜,横突间韧带等。L3横突最长,力矩最长,所受应力最大。L3横突是腰活动的中心,受剪力最大。故其易损伤。临床表现:1,好发于多活动的
8、青壮年;2,腰痛,重者可沿大腿放至膝平面,极少放射至小腿外侧,但腹压增加时不加重。3,L3横突尖固定明显压痛。,L3横突综合症(续),L3横突上或许还可摸及结节、条索状物。4,腰活动受限。治疗:定点:L3横突尖。操作要点:先抵横突背面,沿骨面至横突尖;针锋沿横突尖的边缘运作。手法:指点压、按揉;主被动弯腰。,丛性痛(位于盆腔内的骶丛,受压迫或刺激。)病 理:,1.慢性盆腔炎、副件炎等盆腔疾患2.骨盆外伤、髂腰肌和梨状肌损伤或炎症、以及骶髂关节炎3.肿瘤,或子宫肌瘤等压迫或刺激4.前列腺炎5.糖尿病6.原发性感染或中毒(罕见),丛性痛(位于盆腔内的骶丛,受压迫或刺激。)诊断要点:,1.多干性疼痛
9、,即同时具有数条神经干性疼痛症状,如:(1)坐骨神经,向下肢的放射痛(2)股神经,向大腿前部放射痛(3)臀上神经,向骶部的放射痛(4)闭孔神经,向膝部的放射痛交替或同时出现2.腰、骶部叩击不痛,且诉“舒服”(盆腔内肿瘤除外)3.膝腱及跟腱反射多同时减弱或消失4.盆腔系统检查(+),(二)按三种不同性质的痛分型法,由于病理改变不同,造成坐骨N痛的原因有三种,即放射性痛、反射性痛和牵涉痛,如果不加以鉴别则往往治中的,如果加以鉴别,则可依此确定病变部位,并选择适宜方法进行有效治疗。,腰脊N后内支卡压综合症,解剖:横突根部的乳突与副突间有一横韧带,构成一骨纤维管。脊N后内支经此骨纤维管向后内下行,分支
10、至棘突肌肉、韧带与关节突之关节囊。病理:1,骨纤维管内周围几无充堵组织;2,乳、副突间底有横骨嵴;N需跨坡而过;3,乳、副间韧带较厚;甚至纤维化、,脊N后内卡压综合症(续),钙化;4,后内支与骨纤维管直径之比约为0.5。总之,N经此管时几无活动余地,易受挤压,尤以深部肌肉收缩拉紧此韧带时更易卡压,甚者为深部肌群收缩不和调时。L5后内更易卡压。后内支的体表投影:中线旁2-2.5cm,下位L。上关节突上中1/3交点线上,深约3-4cm。治疗:锋勾针勾断横韧带。,臀上皮N损伤,解剖:臀上皮N,源自L1-3脊N后外支,1-3支;行程长、曲折,易损:4段,5折,6点。病理:N受卡压、粘连、牵拉致功能障碍
11、。表现:腰臀弥散性疼痛,可放射至膕窝;弯腰、行走、坐起时加重。入臀点等压痛;但无根性痛表现。,臀上皮N损伤(续),治疗:1,锋勾针治疗:定点:以入臀点为主的臀、腰部压点及阳性反应物点。2,臀上皮N阻滞术。3,枝川疗法:配液:N.S.10mm,加地米0.3ml,每点注1ml,间隔1-2cm,1-2次/w.,一.放射性痛,是指某一NR、起始阶段以及N干受到病理刺激的,沿N走行和分布区出现的疼痛。就脊N而言,其前支和分支(N丛和N干)受到压迫或刺激,使疼痛沿N向末稍方向传导、致远离病灶的受累N分布区出现疼痛。前述的根、丛、干性痛均属此种,主要由椎管内疾患,N根管疾患,LDP症,梨状肌综合征,周围N卡
12、压综合征等引发。治疗部位应根据压迫或刺激的部位而定。,二.反射性痛,也称”扩散性痛”、是指N的一个分支受到刺激或损害时,疼痛除向该分支支配区放射外,还可累及该N的其它分支支配区、而产生的疼痛。例如N根的后支及前支-前支的分支传递,出现坐骨N其分支(内侧支、外侧支)受到压迫或刺激,病理信息经N根后支-窦椎N-N根痛,与放射性痛的区别在于不是直接、而是通过窦椎N传递,间接影响到N根前支及其分支致痛。病变部位大多在腰背部,脊柱两则的肌肉等软组织病变(主要是慢性无菌性炎症),治疗这些部位,坐骨N痛即可缓解或消失。反之,若误认为是放射性痛,并按放射性痛治疗,则不能取效。,三.牵涉性痛,是指腰、骶、臀部软
13、组织损害所致的躯体性牵涉痛,引起的与坐骨N痛很相似的下肢痛。与放射性及反射性,从病理上讲有根本的区别,其病理可如下表示:,椎体病变或椎附件病变通过神经通路传入脊髓反射到椎旁肌筋膜病处脊神经后支 1、椎体上、下关节突外侧横突基底部 2、脊神经后原支分支椎外侧下方皮肤 3、窦椎神经关节突前部与中部、硬膜、骨膜、血 管、后纵韧带、纤维环外层局部活动疼痛受限、相应皮肤挤压痛、其它部位牵涉痛,病变部位与牵涉痛区的关系,一般符合下表规律,病变部位 压痛点 牵涉痛区 L3-4 L3-4棘间韧带 大腿前外侧及臀部L4-5小关节内 棘突旁1.5cm左右处深层 臀后大腿前外上段L4-5关节外周 臀后至大腿外侧及大
14、腿外侧至膝L5S1 L5S1棘间韧带 臀后至大、小腿后侧臀部肌肉 臀肌起、止点或体表投影 股骨后侧、外侧、筋膜 范围及肌筋膜区部 膝及腘部,此类痛的治疗点即病变部位处,该处局部封闭症状即可缓解,可做为诊断的有效方法。凡是由于软组损伤所致的坐骨N痛、刀针疗法大多适宜,疗效较为肯定的病理改变主要有LDP症、腰N根嵌夹综合征、腰N后支主干及分支卡压综合征,干性压迫所致类似LDP症症状及棘间韧带损伤。,三、按软组织损害分型法,症 状:腰椎、骶椎痛(初:时发时愈;中:时轻时重;后:持续)。病 理 改 变:第4腰椎至第1骶椎间部位的深层肌及其附着点,外伤后遗或劳损致无菌性炎症。治 疗 部 位:1.第4腰椎
15、至骶1棘旁骶棘肌或腰背筋膜浅层的压痛及软异改变处。2.腰椎25横突尖上下缘及棘突端部侧缘的压痛及软异改变(多裂、回旋肌附着点)。3.髂后上棘处压痛及软异改变处(多裂肌附着点)。,症 状:腹压增加腰痛及下肢放射痛加剧。病 理 改 变:腰痛致腹直肌代偿性紧张,时久致痉挛,腹压增高时突然强力收缩、牵拉刺激腰肌紧张,神经根被牵拉移动而加剧。治 疗 部 位:1、腹直肌腱划;2、腹部肌肉;3、腰部牵拉痛处。,症 状:腰肌僵硬与腰椎、骶椎活动不利或受限。病 理 改 变:腰骶部软组织损害后的保护性肌痉挛。治 疗 部 位:1、腰椎3横突部;2、髂腰韧带起点(第5腰椎横突);3、骶椎背面(骶棘肌起);4、臀中肌;
16、5、第15腰椎棘突(棘上韧带)。,症 状:脊柱腰段凸向患侧。病 理 改 变:1、第4腰椎至第1骶椎的多裂肌,回旋肌损害;2、单侧臀部软组织损害。治 疗 部 位:1、横、棘突部压痛点;2、臀大、臀中、梨状、臀小肌、阔筋膜张肌起止点或肌腹压痛及索条处。,症 状:脊柱腰段凸向健侧。病 理 改 变:单侧骶棘肌损害。治 疗 部 位:1、第35腰椎横突;2、髂嵴后内1/3部外唇及中间线。,症 状:腰前凸加大。病 理 改 变:腰背筋膜浅层与骶棘肌严重损伤变性(无菌性炎症、粘连、增厚)。治 疗 部 位:1、横突棘突之间肌肉压痛及软异改变处;2、前屈时,脊柱腰部肌肉疼痛处。,症 状:腰前凸变小。病 理 改 变:
17、横突棘肌与腰背筋膜中层严重损伤变性(无菌性炎症,粘连,增厚)。治 疗 部 位:1、L-S部病;2、L34横突尖外缘。,症 状:按压腰椎棘突旁压痛点引发坐骨神经痛。病 理 改 变:加压时,增强了无菌性炎症脂肪组织的化学性刺激。治 疗 部 位:压痛点。,症 状:直腿抬高试验在30以内(+)。病 理 改 变:1、臀上皮神经损害;2、股内收肌群在耻骨支上附着点损害;3、腰背筋膜髂嵴附着处损害。治 疗 部 位:1、臀上皮神经体表投影内压痛及软异处;2、股内收肌群在耻骨支上附着点;3、髂嵴后1/3段外唇,中间线边缘。,症 状:坐位紧张试验阴性。病 理 改 变:腰臀及大腿内侧肌群起、止点损害,继发肌痉挛。治 疗 部 位:1、腰臀部压痛及软异处;2、股内收肌群止点及肌腹,症 状:股神经牵拉试验(+)。病 理 改 变:股内收肌群损害性痉挛。治 疗 部 位:股内收肌群止点及肌腹。,症 状:屈颈试验(+)。病 理 改 变:背伸肌群紧张,牵拉病变的骶棘肌、横突棘肌及腰背筋膜附着处。治 疗 部 位:1、颈、胸、腰椎棘突及两侧;2、髂嵴后1/3段外唇,中间线边缘。,症 状:仰卧挺腹试验(+)。病 理 改 变:腰、骶及臀肌损害,此动作时导致三部分肌肉紧张,而致痛。治 疗 部 位:1、三个肌-筋膜区;2、臀部肌肉压痛及软异处;3、股后侧肌起、止点及肌腹。,谢谢大家!,