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1、多发性硬化与视神经脊髓炎,多发性硬化（MS）和视神经脊髓炎（NMO）是中枢神经系统常见的脱髓鞘疾病；两者之间的关系一直存在争论；NMO在病程、病理生理机制、药物疗效以及预后与MS均不同；,NMO与MS的发病机制区别,MS：TH1细胞免疫为主，IFN-gama，TNF,IL-2升高；体液免疫参与，脑脊液IgG升高，PLP、MOG、MBP的抗体升高，OCB（）。NMO:体液免疫为主，脑脊液中IgM、中性粒细胞趋化因子IL-17和IL-8以及嗜酸性粒细胞趋化因子Eotaxin-2 和IL-5升高。NMO-IgG(+),该抗体为特异性抗体，提示与水通道蛋白4有关的离子通道病。,NMO-IgG和水通道蛋
2、白4,2004年Lennon等发现NMO患者的血清中存在能和小鼠脑组织选择性结合的自身抗体（NMO-IgG）。2005年Lennon等证实NMO-IgG特异性靶点是AQP4(NMO-IgG就是AQP4-Ab)。AQP4主要位于中枢神经系统血脑屏障上的星形胶质细胞足突上，以视神经、脊髓，下丘脑等部位最常见；,MS的病理特点,病灶分布：视神经的交叉后段。脊髓特点：不超过两个节段、在上胸髓和颈髓、偏心分布、不侵犯灰质。大脑半球：脑室周围、跨胼胝体的病灶、少数病灶靠近皮质。脑干：中线病灶、桥脑臂。小脑髓质。尽管在部分MS中也发现激活的补体，但其激活程度不如NMO明显，主要沉积在病灶内变性的髓鞘上，病灶
3、边缘的巨噬细胞内和少突胶质细胞上，而不同于NMO沉积于血管周围。MS病灶内很少出现NMO病灶内的嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的浸润。,NMO病理特点（Brain,8例),NMO受累的脊髓节段比较广泛，通常超过三个以上脊椎节段。脊髓肿胀、软化、广泛的脱髓鞘，并有空洞、坏死以及急性轴突损伤。典型的病灶位于脊髓的中央，少突胶质细胞丢失明显，极少有髓鞘再生，病灶周围是髓鞘保留区。病灶内有明显的巨噬细胞、小胶质细胞以及B淋巴细胞浸润。此外，病灶内血管壁增厚、纤维化、透明样变，同时有血管增生。NMO病灶内激活的补体和Ig沉积于血管周围。病灶内的嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的浸润。,MS与NMO的脊髓病变特点,NM
4、O脑部病灶的影像学特征,MS脑内典型病灶,位置：脑室旁(Dawson finger)胼胝体透明隔交界区（CSI)U形纤维脑干（桥臂 中国MS患者多见）小脑大小：3mm,多发性硬化脑部MRI表现,1999年版NMO诊断标准：除视神经和脊髓外，无其他中枢神经系统受累的证据 2006年Wingerchuk 诊断标准：脊髓MRI异常病灶延伸3个椎体节段以上 头颅MRI不符合MS诊断标准;血清NMO-IgG阳性 2007年Wingerchuk早期诊断NMO标准：脊髓MRI的纵轴上有超过三个节段的弥漫的脊髓灰质和白质的病灶，而脑MRI正常脑脊液OCB（），但脑脊液有增多的多核白细胞血清NMO-IgG阳性,
5、NMO诊断标准,NMO疾病谱,指潜在免疫病理机制与NMO相近但临床受累局限，不完全符合NMO 者，包括：受累部位局限的类型，如长节段横断性脊髓炎，复发性孤立性视神经炎和双侧视神经炎；在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病背景下发生的NMO；伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例；亚洲国家的视神经脊髓型MS(OSMS）,Sellner J,Boggild M，Clanet M，et al.视神经脊髓炎诊断和治疗指南.Eur J Neurol，2010,多发性硬化的诊断标准,1983年Poser Criteria：分为临床确诊、实验室支持确诊、临床可能、实验室可能；2001年McDonald C
6、riteria：简化为两类(确诊、可能)，并引入MRI检查结果强调时间（DIT）和空间（DIS）上的多发性,多发性硬化的诊断标准,多发性硬化的诊断标准的演变,2005年修订 McDonald Criteria：强调MRI病灶在时间多发性上的重要性，进一步阐释了脊髓病变在诊断中的意义；2010年再次修订 McDonald Criteria：DIS和DIT的影像学诊断标准得到了简化，提高了诊断的敏感性（72%vs 60%）而特异性不变（87%vs88%）。,MS的空间多发性标准,满足以下4点中的3点（2005）：1个钆增强病灶；或者如果没有钆增强病灶在T2相上有9个高信号病灶。至少1个幕下病灶至少
7、1个近皮质病灶至少3个脑室旁病灶,以下4个CNS区域至少2个区域有1个T2病灶（2010）侧脑室旁近皮质区幕下脊髓,MS的时间多发性标准,具备以下2项中的1项（2005）：首次临床发作开始至少3个月后MRI检查发现非首次发作责任病变的钆增强病灶首次临床发作至少30天后MRI检查与参照MRI相比，任何时间出现了新发T2病灶,具备以下2项中的1项（2010）：不管何时行基线扫描，随访MRI检查与基线MRI相比，出现新发T2和/或钆增强病灶，任何时间MRI检查发现同时存在无症状的钆增强和非增强病灶,鉴别诊断,1.感染：包括HIV、结核、梅毒、Whipple等，可结合病史、其他系统伴随表现、脑脊液实验
8、室检验结果等进行鉴别。2.炎症：ADEM、NMO、桥本脑病、白塞氏病、神经系统结节病。3.代谢性/营养性：Wernike脑病、亚急性联合变性、脑白质营养不良。4.线粒体病：MELAS、Leigh病、Leber病；可通过线粒体基因检查进一步鉴别。5.血管病：血管炎、脊髓动静脉瘘和畸形，需通过活检、血管造影等进一步明确诊断。6.肿瘤相关：原发中枢神经系统淋巴瘤、副肿瘤综合征；此类疾病临床及影像表现可与MS相似，需通过肿瘤相关检查进一步鉴别。7.其他：SCA、CO中毒、可逆性脑病、颈椎病导致脊髓压迫症、热带痉挛性截瘫（tropicalspasticparaplegia，TSP）。,MS和NMO的治疗
9、,MS急性期治疗 大剂量甲强龙冲击血浆置换滴注免疫球蛋白缓解期治疗-干扰素米托蒽醌那他珠单抗,NMO急性期治疗大剂量甲强龙冲击血浆置换滴注免疫球蛋白缓解期治疗硫唑嘌呤利妥昔单抗麦考酚酸莫酯,KURTZKe JF 1983年为MS制定的EDSS 评分标准各功能系统神经功能缺损程度分级,锥体系统 0 正常 1 异常体征单没有功能障碍 2 轻微功能障碍 3 轻或中度偏瘫或截瘫,重度肢体单瘫 4 重度偏瘫,中度四肢瘫或单瘫 5 截瘫或；偏瘫明显的四肢瘫 6 四肢瘫,小脑系统 0 正常 1 体征异常,功能正常 2 轻度共济失调 3 中度肢体共济失调 4 重度所有肢体共济失调 5 因为共济失调不能完成协调
10、动作,EDSS评分标准,脑干 0 正常 1 仅有体征异常 2 中度眼球震颤或其他轻微的残疾障碍 3 重度眼球震颤,明显眼外肌运动减弱,或其他脑神经中度异常 4 明显发音困难或其他脑神经明显异常 5 不能吞咽或讲话,膀胱和直肠系统 0 正常 1 轻度尿液滞留或紧迫感 2 中度肠道或尿液滞留或紧迫感，或偶尔的尿失禁 3 频繁尿失禁 4 需要持续导尿 5 膀胱功能消失 6 膀胱和直肠功能消失,EDSS评分标准,感觉系统 0 正常 1 仅有一或两个肢体振动觉减退或书写功能减退 2 轻度痛觉或触觉或位置觉减退,和/或中度一或两个肢体振动觉减退;或仅有三或四个肢体振动觉减退.3 中度痛觉或触觉或位置觉减退
11、,和/或一或两个肢体振动觉丧失;或痛觉触觉轻度减退和/或三或四个肢体远断两点辨别觉中度减退.4 明显痛觉或触觉或位置觉减退,或两点辨别觉丧失,单独或联合,一或两个肢体;或中度痛觉或触觉减退和/或两个以上肢体两点辨别觉重度减退 5 一或两个肢体感觉丧失;或痛触觉中度减退和/或几乎所有肢体两点辨别觉丧失.6 头部以下感觉丧失,EDSS评分标准,视觉系统 0 正常 1 矫正视力为0.6，视觉仍有盲点 2 恶化的一双眼睛矫正视力为0.6至0.3 3恶化的一双眼睛矫正视力为0.3至0.2，有更大的盲点和中度视力范围衰退 4 恶化的一双眼睛有明显的视力范围衰退与视觉矫正后为0.2至0.1；或是分数3的情况
12、加上另一双眼睛视觉为0.3或更差 5恶化的一双眼睛矫正视力为0.2或更差；或是分数4的情况加上另一双眼睛视觉为0.3或更差 6 评分等级5的情况加上另一双眼睛视觉为0.3或更差,EDSS评分标准,大脑系统 0 正常 1 仅情绪恶化 2 大脑功能轻微衰退 3 微象功能中度衰退 4 微象功能明显衰退 5 痴呆，严重的或无意识症状,其他 0 无 1 任何与多发性硬化有关的特异性神经系统阳性发现,EDSS评分标准,0=正常神经系统检查(所有系统0级或大脑系统1级)1.0=没有功能异常,一个系统的轻度异常(一级但除外大脑系统)1.5=没有功能异常,一个以上系统的轻度异常(一级但除外大脑系统)2.0=一个
13、系统轻度功能异常(一个系统2级,其他0/1级)2.5=两个系统轻度功能异常(两个系统2级,其他0/1级)3.0=一个系统中度功能异常(一个系统3级,其他0/1级)或三/四个系统轻度功能异常(三或四个系统2级,其他0/1级)能自理3.5=自理但一个系统中度功能异常(3级),且一或两个系统2级;或两个系统3级;或五个系统2级(其他0/1级),EDSS评分标准,4.0=自理但相对严重的功能异常,一个系统4级(其他0/1级).没有帮助或休息的情况下能自行行走500米.4.5=没有帮助时一天大部分时间能自理,能工作一天,可能在全体力劳动情况下受一些限制或需要少许帮助;相对严重的功能异常.一个系统4级(其
14、他0/1级).没有帮助或休息的情况下能自行行走300米.5.0=没有帮助或休息的情况下能自行行走200米.功能异常足以影响完整的日常活动.一个系统5级(其他0/1级).5.5=没有帮助或休息的情况下能自行行走100米.功能异常足以影响完整的日常活动.一个系统5级(其他0/1级).6.0=行走100米时需要间断或持续的单侧帮助,有或者没有休息.两个以上系统大于3级以上,EDSS评分标准,6.5=行走20米时需要持续的单侧帮助,没有休息.两个以上系统大于3级以上7.0=即使在帮助的情况下行走不超过5米,被限制在轮椅上,但在轮椅上能自行活动每天12小时以上.一个以上系统大于四级以上;或者极少数时锥体
15、系统5级7.5=被限制在轮椅上,但活动时需要帮助.一个以上系统大于四级以上.8.0=被迫卧床或使用轮椅,但一天中大部分时间能自行起床,能照顾自己,一般保留上肢功能.通常几个系统功能均大于4级.8.5=被迫卧床或使用轮椅,能部分照顾自己,保留部分上肢功能.通常几个系统功能均大于4级9.0=卧床,能交流和吃饭.大部分系统大于四级以上9.5=卧床,不能有效交流和吃饭.几乎所有系统大于四级以上10.0=死亡.,Adapted from Kurtzke JF.Rating neurologic impairment in multiple sclerosis:an expanded disability status scale(EDSS).Neurology.1983;33:1444-52.,小结,视神经脊髓炎是一类与多发性硬化不同的疾病；血清NMO-IgG抗体有助于早期诊断NMO以及与MS相鉴别；2010年新的诊断标准简化了多发性硬化的诊断过程，有助于MS的早期发现。,谢 谢,
