实验诊断06临床血液学学检查PPT文档.ppt

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1、第二章 临床血液学检测,第二节 溶血性贫血的实验室检查定义 溶血性贫血（HA）是由于各种原因使红细胞生存时间缩短，破坏增多或加速，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其损耗时所发生的一类贫血。当溶血程度较轻，骨髓代偿能力足以补偿红细胞的损耗时，可不出现贫血，称为代偿性溶血病。,分类 按病因和发病机制分为两大类(一)红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血1红细胞膜结构与功能缺陷；2.珠蛋白肽链的合成数量或结构异常；3与红细胞代谢有关酶的缺乏；4获得性红细胞内在缺陷。（二）红细胞外来因素所致的溶血性贫血 1免疫因素 AIHA，新生儿同种免疫性溶血病；2化学因素 化学毒物或药物中毒；3物理和机械因素 心脏瓣膜置换

2、术，微血管病；4感染因素 溶血性病原体感染。,按发生的部位可分为血管内溶血和血管外溶血（一）血管内溶血 多数后天获得性因素和红细胞内酶缺陷所致的HA为血管内溶血。表现为急性溶血。（二）血管外溶血 多遗传性，表现为慢性溶血 原位溶血是指幼红细胞在骨髓中发生溶血，又称红细胞无效性生成，常见于MA、急性白血病、MDS等。,一、溶血性贫血的筛查检测,1.血浆游离血红蛋白测定 参考值 50mg/L（过氧化物酶法）临床意义明显增高见于血管内溶血；轻度增高见于AIHA，珠蛋白生成障碍性贫血。2.血清结合珠蛋白测定（血红蛋白的转运蛋白）3.血浆高铁血红素清蛋白测定（阳性见于血管内溶血）4.含铁血黄素尿试验（阳

3、性见于PNH）5.红细胞寿命测定（半衰期为25-40天）,二、红细胞膜缺陷的检测,1.红细胞渗透脆性试验（ROFT）原理 测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶液的抵抗力，主要取决于红细胞表面积与其体积之比。表面积大体积小对低渗盐水抵抗力较大脆性较小，反之抵抗力较小脆性增加。参考值开始溶血 4.2g/L-4.6g/LNaCl溶液（最小抵抗力）完全溶血 2.8g/L-3.2g/LNaCl溶液（最大抵抗力）临床意义1脆性增高主要见于遗传性球型细胞增多症，AIHA；2脆性减低常见于海洋性贫血，IDA和肝硬化。,2.自身溶血试验及纠正试验原理 患者红细胞在自身血浆中孵育48小时后发生溶血，分别加入葡头糖和A

4、TP，观察溶血是否被纠正。参考值正常人孵育48小时轻度溶血，溶血度3.5%；加入纠正物溶血明显纠正，溶血度1。临床意义 HS孵育后溶血明显增强，加入纠正物后溶血明显纠正；型先天性非球形细胞溶贫（G6PD缺乏症）自身溶血加重，加入纠正物溶血部分纠正；型先天性非球形细胞溶贫（PK缺乏症）自身溶血明显增强，加入GLU不能纠正，ATP能纠正。,三、红细胞酶缺陷的检测,1.高铁血红蛋白还原试验；2.氰化物-抗坏血酸试验；3.变性珠蛋白小体生成试验；4.G6PD荧光斑点试验和活性测定；5.PK荧光筛选试验和活性测定。,四、珠蛋白生成异常的检测,1血红蛋白电泳HbA2定量检测值 1.1-3.2 增高是轻型海

5、洋性贫血的诊断指标；减低见于IDA和SA。2HbF定量检测 碱变性试验 参考值 成人小于2%；新生儿55%-85%明显增高见于重型海洋性贫血（80-90）。,五、自身免疫性溶血性贫血检测,1抗人球蛋白试验（coombs试验）原理检测不完全抗体（直接，简接）临床意义 直接试验阳性反应见于WAIHA、新生儿同种免疫溶血,还可见于SLE、类风湿性关节炎、恶性淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型药物诱发的免疫性溶血性贫血等。间接试验阳性见于血型不和的免疫性新生儿溶血病等。2.冷凝集素试验（冷凝集素综合征CAS）3.冷热双相溶血试验（阵发性寒冷性血红蛋白尿PCH）,六、阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测,1.酸溶血

6、试验（又称Hams试验）原理在酸化血清中检测红细胞对补体的敏感性。临床意义 正常人酸溶血试验呈阴性;PNH病人酸溶血试验呈为阳性。2.蔗糖溶血试验3.流式细胞术检测粒细胞和红细胞表面CD55/59的表达量，计算阴性细胞的百分比。（正常人阴性表达均5%，PNH均增高）Hams 试验可作为PNH的诊断依据,第三节 骨髓细胞学检测一、骨髓细胞学检测的临床应用1.诊断造血系统疾病如白血病,恶组,MA,MM,AA,Gaucher和Niemann-Pick病等。2.辅助诊断某些疾病如MDS,MPD,IDA,HA,ITP,脾亢和肿瘤骨髓侵润。3.提高某些疾病的诊断率疟疾,黑热病,红斑狼疮细胞等。,【适应症和

7、禁忌症】外周血细胞数量和形态异常；原因不明的贫血,发热,肝脾淋巴结肿大；骨痛、骨质破坏或肝肾功能异常改变；化疗后的疗效观察；某些类脂质沉积疾病。有明显出血倾向者,如甲型血友病或妊娠晚期。,二、骨髓细胞学检测的方法和内容 1.低倍镜检查1)确定骨髓标本的取材和涂片染色是否满意 2)判断骨髓增生程度 成熟红细胞与有核细胞之比骨髓增生程度 成熟红细胞：有核细胞 常见病因增生极度活跃 1：1 各类白血病，CML增生明显活跃 10：1 各类白血病，增生性贫血增生活跃 20：1 正常骨髓象及某些贫血增生减低 50：1 慢性再障，粒减或粒缺，BF增生明显减低 300：1 急性再障,增生程度示意图（400 x

8、）,3)观察巨核细胞 观察巨核细胞数量、成熟程度、产血小板功能及其形态。计数全部片膜上的巨核细胞数。4)注意有无异常细胞 如异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。5)选择油镜检查区域,2.油镜检查1)判断骨髓的取材。2)观察细胞形态。3)有核细胞分类计数（粒系,红系,淋巴和单核细胞）。4)计算粒红比例(M：E)。即粒细胞系各阶段细胞总和与红细胞系各幼稚阶段细胞总和之比(2-4：1)。5)观察有无异常细胞及寄生虫。,【正常骨髓象】骨髓增生活跃。粒红比例正常（2-4:1）。粒系增生良好,占有核细胞40-60。原粒2,早幼粒5,中幼粒、晚幼粒各15,而杆状核比

9、例高于分叶核。E5,B1。红系增生良好,占有核细胞20。原红1,早幼红5,以中、晚幼红为主,平均各占10左右。淋巴细胞占20。单核4，浆细胞2。（成熟）巨核细胞易见。7-35个，以产板型巨核为主。可见到网状、组织嗜碱等非造血细胞。核分裂细胞约0.1%,无特殊细胞及寄生虫。,3.血涂片的观察 1)分类计数白细胞并描述细胞形态特点。2)成熟红细胞的形态有无异常，计数100个白细胞过程中是否有幼稚红细胞。3)血小板数量及其形态有无异常。4)有无寄生虫，如疟原虫，利什曼原虫。,【检查报告的回报】1)肯定性诊断；2)支持临床诊断；3)排除性诊断；4)描述形态学意见。,三、血细胞发育过程中形态演变的一般规

10、律1细胞体积 由大逐渐变小。巨核细胞则与此相反；外形呈圆形或椭圆形,或变为不规则形。2细胞质一般由少逐渐增多；由深蓝色变为浅红色,天蓝色,浅灰蓝色；颗粒多从无到有,从非特异性颗粒到特异性颗粒。,3细胞核大小 由大变小，巨核细胞的核相反；核形 圆形，椭圆形，分叶状，不规则形；核位置 居中，偏位；核染色质 由细致疏松变为紧密粗糙；核膜 由不明显到明显；核仁 由清晰可见到消失。4核质比例(NC)由高变为低。,【常见血液病的血液学特征】一、贫血(anemia)1、缺铁性贫血(IDA)血象RBC和Hb 均减少，以Hb减少更为明显。MCV,MCH,MCHC 均减低,RDW显著上升。成熟红细胞的形态，严重贫

11、血时红细胞中央苍白区明显扩大而呈环状。网织红细胞轻度增多或正常。WBC+DC和Plt计数一般无变化。严重时减低。,骨髓象骨髓增生明显活跃。粒红比值减低。红系增生活跃30，以中晚幼红细胞为主。幼红细胞形态：体积较小，胞浆量少，边缘不整,嗜碱性较强，胞核较小而致密。粒系比例相对减低。巨核细胞系无明显变化，血小板正常。骨髓铁染色 外铁消失，内铁减少 鉴别诊断 1.慢性病性贫血 2.珠蛋白生成障碍性贫血 3.铁粒幼细胞性贫血,2、巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia，MA)血象1.RBC和Hb均减少，以RBC为更明显。2.MCV,MCH均升高,RDW增高。3.红细胞大小不均，淡染区缩

12、小或消失，浆出现异常结构。4.网织红细胞正常或轻度增多。5.WBC正常或轻度减少。分叶核粒细胞呈分叶过多现象。6.Plt计数减少，可见巨大血小板。,骨髓象1.骨髓增生明显活跃.粒红比例明显降低。2.红系明显增生,40以上,出现各阶段巨幼红细胞，形态异常。3.粒系相对减少,出现巨晚幼及巨杆状核,分叶核有分叶过多现象。4.巨核细胞见巨幼改变。鉴别诊断 1.骨髓增生异常综合征 2.红白血病,3、再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)定义 是由于多种原因所致骨髓造血干细胞减少或功能异常，导致红细胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合征。主要临床表现为贫血、感染和出血。分型（1）急性型 以

13、严重出血和感染为主要表现。（2）慢性型 以贫血和轻度皮肤、粘膜出血症 状多见。,血象1）RBC,Hb和HCT平行,正细胞正色素性贫血。2）网织红细胞明显减低。3）WBC明显减少;淋巴比例相对增高。4）Plt明显减少。骨髓象1）骨髓增生明显减低。粒红比正常。2）粒、红两系细胞极度减少;淋巴细胞相对增高可80。3）巨核细胞显著减少。4）非造血细胞增多。鉴别诊断 1.骨髓增生异常综合征 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿,二、白血病(1eukemia)定义 是造血系统的一种恶性肿瘤，其特点为造血组织中白血病细胞呈过度异常增生与分化成熟障碍，并浸润其他器官和组织，而正常的造血功能受抑制。临床上出现不同程度的贫

14、血、出血、感染和侵润症状。分类 根据细胞分化程度和自然病程分为 急性白血病 慢性白血病,（一）急性白血病（acute 1eukemia）血象(1)RBC和Hb中或重度减少，正细胞正色素性贫血。(2)WBC计数不定，可见白血病性幼稚细胞。(3)血小板计数减少。骨髓象(1)骨髓增生明显活跃或极度活跃。(2)一系或二系原始细胞明显，30ANC。(3)其他系血细胞均受抑制而减少。(4)分裂型细胞和退化细胞增多。,急性白血病的FAB分型（1）急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)L1型：以小细胞为主，大小较一致。常见于儿童，预后较好。L2型：以大细胞为主，细胞

15、大小不均。预后较差。L3型：以大细胞为主，细胞大小较一致。胞质丰富，含明显小空泡而呈蜂窝状。预后最差。,ALL-L1,ALL-L2,ALL-L3,（2）急性髓细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL)M急性微小分化型髓细胞白血病(原始细胞30%ANC)M1 急性粒细胞白血病未分化型(原始粒细胞90%NEC)M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M2a(原粒 30%，早幼粒以下各阶段粒细胞10%)M2b(形态异常的中幼粒细胞30%）M3 急性早幼粒细胞白血病(颗粒异常增多的早幼粒细胞30%）M3a（粗颗粒型）与M3b（细颗粒型）M4 急性粒-单核细胞白血病

16、M4a,M4b,M4c,M4eoM5 急性单核细胞白血病 M5a(原单 80%)与M5b(原单 30%)M6 急性红白血病(红系50%的同时原始细胞 30%NEC)M7 急性巨核细胞白血病(原始巨核细胞30%),ANLL-M1,ANLL-M2a,ANLL-M2b,ANLL-M3a,ANLL-M3b,ANLL-M4a,ANLL-M4b,ANLL-M4eo,ANLL-M5a,ANLL-M5b,ANLL-M7,ANLL-M6,1.慢性粒细胞白血病(CGL)血象RBC和Hb晚期减少，正细胞正色素性贫血。WBC显著增高，以中幼粒以下各阶段为主,嗜酸和嗜碱性粒细胞增多。血小板计数早期可增高,后期可减少。骨

17、髓象骨髓增生极度活跃。粒红比例明显增高。粒系显著增生90。粒细胞形态异常。红系增生受抑，成熟红细胞形态无异常。巨核细胞早期增多，晚期减少。,(二)慢性白血病(CGL),原始细胞危象 慢性粒细胞白血病病程晚期可发生急性变,也称为慢粒急变。判定标准 外周血或骨髓中原始细胞20%，伴有嗜碱性粒细胞的增多。,细胞化学染色 NAP鉴别诊断 1.中性粒细胞型类白血病反应 2.原发性骨髓纤维化 3.真性红细胞增多症,2.慢性淋巴细胞白血病(CLL)血象 淋巴细胞60%，以成熟淋巴细胞为主。骨髓象 1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。2）淋巴细胞系占50以上，以小淋巴细胞为主。原始和幼稚淋巴细胞在5-10。3）粒

18、系和红系均减少。形态大致正常。4）巨核细胞晚期减少。,三、骨髓增生异常综合征(MDS)定义 是一组造血干细胞克隆性疾病，骨髓出现病态造血。主要表现为外周血中血细胞减少，而骨髓增生，成熟和幼稚细胞均有形态异常。临床上出现贫血、感染或出血，部分病人可进展为急性白血病。分型 难治性贫血(RA)难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多(RAS)难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)难治性贫血伴原始细胞增多-转化型(RAEB-T)慢性粒-单核细胞白血病(CMML),四、浆细胞骨髓瘤 又称多发性骨髓瘤(multiple yeloma，MM)血象(1)RBC和Hb减少，红细胞呈缗钱状排列。(2)WBC正常或增高，淋巴细

19、胞比例增高，可见少量骨髓瘤细胞，5%。(3)PLT计数减低或正常。骨髓象(1)骨髓增生活跃或明显活跃。(2)骨髓瘤细胞比例超过10，形态异常改变。(3)粒红两系受抑制，成熟红细胞缗钱状排列。(4)巨核细胞减少。,五、原发性血小板减少性紫癜(ITP)血象RBC和Hb正常或减低,WBC正常,PLT减少。骨髓象1.骨髓增生明显活跃，儿童时呈极度活跃。2.红系和粒系增生活跃，细胞比例及形态无明显异常。3.巨核细胞增多，并伴有成熟障碍。,急性型,慢性型,五、常用的血细胞化学染色(一)过氧化物酶染色(POX)原理 POX能分解试剂中的底物H2O2，释放新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺蓝，后者与亚硝基

20、铁氰化钠结合成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。结果 阴性反应 胞质中无蓝黑色颗粒 弱阳性反应 出现细小颗粒、分布稀疏 强阳性反应 颗粒粗大而密集 临床意义 用于急粒,急单,急淋的鉴别,(三)中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)原理(偶氮偶联法）结果阳性反应为在胞质中出现灰色到棕黑色颗粒反应强度按5级报告参考值成人NAP阳性率10-40；积分值40-80(分),临床意义1急性化脓菌感染时活性明显增高;病毒感染时在正常范围或略减低。2CML时活性明显减低，积分值常为0;类白血病反应时极度增高。3再生障碍性贫血时增高;阵发性睡眠性血红蛋白尿时减低。4真性红细胞增多症时积分值增高;继发性红细胞增多症时正常

21、。,(四)酸性磷酸酶染色（ACP）原理 硫化铅法结果 胞质内出现棕黑色颗粒者为阳性反应临床意义1帮助诊断毛细胞白血病(HCL)，活性不被L-酒石酸所抑制；2帮助鉴别T与B淋巴细胞白血病；3帮助鉴别Gaucher病与Niemann-Pick病；4.急性单核细胞白血病和恶性组织细胞病时均呈阳性反应。,（六）-醋酸萘酚酯酶染色 又称非特异性酯酶(NSE)原理 偶氮偶联法结果 胞质中出现有色沉淀者为阳性反应临床意义 1.急单时呈强阳性，但活性可被氟化钠抑制。2.急粒时呈阴性或弱阳性，但不被氟化钠抑制。,(ANLL-M5),(七)糖原染色(PAS反应)又称过碘酸Schiff反应原理过碘酸能将血细胞内的糖

22、原氧化，生成醛基，醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位与细胞质中。结果 胞质中出现红色物质者为阳性反应。,临床意义1.急粒时呈阴性或弱阳性;急淋时呈阳性，粗颗粒状或块状;急单时呈阳性，弥漫均匀红色或细颗粒状。2.慢淋时呈阳性，传淋及传单时呈阴性或弱阳性。3.M6 和 MDS时呈强阳性,MA，HA时大多呈阴性。4.Gaucher细胞呈强阳性,Niemann-Pick细胞呈阴性。5.巨核细胞呈阳性，有助识别不典型巨核细胞。,(六)铁染色 又称普鲁士蓝反应（PBS）原理骨髓中的铁在酸性条件下与亚铁氰化钾溶液反应，生成蓝色的亚铁氰化铁(普鲁士蓝)。结果 1细胞外铁 2.细胞内铁

23、 铁粒幼细胞 环状铁粒幼细胞参考值细胞外铁+细胞内铁 2090,(-),(+)(+),(+),(+)(+),临床意义1缺铁性贫血时外铁呈-，铁粒幼细胞小于15%。2非缺铁性贫血时细胞内,外铁增加,常大于3+或4+。3.铁粒幼细胞性贫血时铁粒幼细胞增多，并见到 环状铁粒幼细胞，占幼红细胞的15以上。4.MDS-RAS期时环状铁粒幼细胞占15以上。,六、细胞免疫分型,用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面或细胞质的特异性抗原进行检测，来分析细胞所属系列,分化程度和功能状态的一种方法。【临床应用】1.有助于识别不同系列的细胞;2.识别不同淋巴细胞;3.用于检测T淋巴细胞亚群;4.用于识别不同分化阶段的

24、细胞;5.用于各种白血病细胞的免疫表型分析。,急性髓细胞白血病的免疫学分类,七、细胞遗传学分析,急性白血病常见的染色体异常,重点掌握骨髓细胞学检查的适应症，禁忌症以及正常骨髓象的内容。常用血细胞化学染色的临床应用。常见血液病血液学特点及急性白血病的FAB分型，慢粒的分期及特点，MDS的分型。一般掌握与自学内容血细胞生成，发育规律及其各阶段的形态学特点。急性白血病的WHO分型。白血病的细胞免疫分型与遗传学分析。,第三章 血栓与止血检测,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,【血管壁的作用】,血管壁的止血机制1.血管的收缩（ET-1、AGT).2.血小板的激活(VWF).3.凝血系统的活化(胶原暴露

25、、TF释放）.4.局部血粘度的增高.,血管壁抗血栓形成能力 由血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管抑制plt.血栓调节素(TM)参与蛋白C系统的抗凝作用.抗凝血酶,类肝素物质能够灭活多种活化的凝血因子.组织因子途径抑制物(TFPI)灭活Fa/TF/a.纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶.,【血小板的止血机制】,1.血小板膜蛋白 GPIb-IX-V经VWF介导发生粘附反应，GPb/a经Fg介导发生聚集（血小板第一聚集相）。2.血小板颗粒 致密颗粒释放ADP、ATP、TXA2、5-HT、AP；颗粒释放-TG、PF4、P-选择素等。加速血小板聚集（血小板第二聚集相）。3.血小板管道系统包括微管

26、与微丝框架增强血小板的变形与活化。4.血小板骨架蛋白包括肌动蛋白和微管蛋白加强血块收缩功能，使止血更加完善。,【凝血因子的作用】,【凝血因子的作用】,凝血过程分三期 1、凝血酶原酶形成期.2、凝血酶形成期.3、纤维蛋白形成期.凝血酶的功能 1.使纤维蛋白原转变成纤维蛋白单体；2.激活 FX；3.激活血小板；4.激活 F、V 和 PLG。,【抗凝血系统的作用】,1.细胞抗凝 单核-巨噬细胞和肝细胞2.体液抗凝抗凝血酶的作用AT-和HC-协同灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa；(2)蛋白C系统抗凝机制活化的PC在PS作用下灭活a、a并增强纤溶活性；(3)肝素 增强AT-和HC-的抗凝作用；(4

27、)组织因子途径抑制物(TFPI)具有抑制TF-Fa复合物和Fa的作用。,【纤维蛋白溶解机制】,1.纤溶酶原激活剂（PA）包括组织型（t-PA）和尿激酶型（u-PA）激活PLG。2.纤溶酶原（PLG）和纤溶酶（PL）后者可降解Fg、sFMC、Fb及多种凝血因子。3.纤溶抑制剂包括PAI-1、2-抗纤溶酶、TAFI。4.纤维蛋白（原）降解产物（FDPs和D-D）所降解碎片具有抗血小板聚集和抗凝作用。,血栓,凝血系统功能缺陷,出血,抗凝系统功能缺陷,血栓,纤溶系统功能亢进,出血,纤溶系统功能缺陷,血栓,凝血系统功能亢进,第一节 血管壁检测,（一）出血时间（bleeding time,BT）【原理】是

28、指在将皮肤刺破后，让血液自然流出到自然停止所需的时间。BT的长短主要反映血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化；也反映血小板生成的血栓烷A2（TXA2)与血管壁生成的前列环素（PGI2）的平衡关系。【参考范围】测定器法 6.92.1min，9min为延长,临床意义1.BT延长血小板明显减少,如 ITP;血小板功能异常（GT和BSS）;严重缺乏血浆某些凝血因子,VWD和DIC;血管异常，遗传性出血性毛细血管扩张症;药物干扰，如阿司匹林、肝素、rt-PA等。2.BT缩短 临床意义不大。,（二）束臂试验（toumiquet test）【原理】又称毛细血管脆性试验（CFT)，通过给手臂局部加

29、压使静脉血流受阻，致毛细血管负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目来估计血管壁的通透性和脆性。【参考值】直径5cm圆圈内8分钟时间新出血点的数目:成年男性低于5个;女性及儿童低于10个。【临床意义】新出血点的数目超过正常为阳性。见于:血管壁结构和（或）功能缺陷：遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜;血小板的量和（或）质异常;血管性血友病;其他.,（三）血管性血友病因子抗原测定(von Willebrand factor antigen vWF:Ag),参考范围 酶联法:70150%临床意义1.减低 见于vWD,是诊断及分型指标之一。2.增高 见于血栓性疾病:如心肌梗死,心绞痛，脑血管病变;

30、肾脏疾病:急性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎等;其他:妊娠高血压综合征、糖尿病、大手术后等。,（一）血小板计数【原理】是计数单位容积周围血液中PLT的量。【参考值】(100-300)109L【临床意义】1血小板减少 血小板的生成障碍；血小板破坏或消耗增多；血小板分布异常。2血小板增多 原发性增多见于骨髓增生性疾病；反应性增多见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者。,第二节 血小板检测,（二）血块收缩试验【原理】血块收缩试验（CRT）是在富含血小板的血浆中加入Ca2+和凝血酶，使血浆凝固形成凝块。血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，检测分析

31、出血清的容积可反映血小板血块收缩能力。与其数量和纤维蛋白原含量有关。【临床意义】1.减低（40%）见于特发性血小板减少性紫癜（ITP），血小板增多症，血小板无力症，低或无纤维蛋白原血症等。2.正常时亦见血小板储存池疾病和巨大血小板综合征。,（三）血小板相关免疫球蛋白测定(platelet associated immunoglobulin，PAIg)参考范围 PAIgG 0-78.8ng/107血小板;PAIgA 0-2.0ng/107血小板;PAIgM0-7.0ng/107血小板临床意义 增高见于ITP,同种免疫性血小板减少性紫癜（输血后紫癜）,药物免疫性血小板减少性紫癜等。经肾上腺皮质激素

32、治疗后的ITP,其PAIgG降低,复发患者的 PAIgG增高。,(四)血小板膜糖蛋白GPb/a自身抗体测定 Fg的受体，也是vWF和Fn受体参考范围 血小板表面：阴性 血清：阴性临床意义 自身抗体阳性主要用于ITP诊断,并可作为ITP疗效和预后的评价指标,且敏感性和特异性均高于血小板相关抗体。,（五）血小板粘附试验(platelet adhension test，PAdT),原理 受检血液通过玻璃珠前后血小板的差，是粘附的血小板数量，计算出占血小板总数的百分比，即为血小板粘附率。临床意义1.PAdT增高 反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病。2.PAdT减低 反映血小板聚集功能减

33、低。见于VWD,血小板无力症、MDS、肝硬化、急性白血病、服用抗血小板药物等。,根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。,血小板聚集,（六）血小板聚集试验(platelet aggregation test，PAgT)是反应血小板膜蛋白与另一个血小板膜蛋白结合的聚集能力。方法仪器法，常用比浊法,血小板诱导剂如ADP、肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素,临床意义1.PAgT增高 反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、静脉血栓形成、晚期妊娠、高脂血症、人工心脏和瓣膜移植术等。2.PAgT减低 反映血小板聚集功能减低。见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、I

34、TP、急性白血病、服用抗血小板药物等。评价:1.粘附与聚集试验应在采血后4小时内完成;2.聚集试验是检测血小板功能的基础试验。,（七）血小板P-选择素测定（P-selectin）,原理 亦称血小板-颗粒膜蛋白140（GMP-140），是血小板在体内被激活后，进入血浆内或融合到血小板膜表面上。利用抗P-选择素的单抗体测定血浆中或血小板P-选择素的含量可反映体内血小板的激活程度。临床意义 增高为诊断或观察急性心肌梗死,心绞痛,糖尿病伴血管病变,脑血管病变,SLE,ITP,肾病综合征等提供了较特异的指标。评价:同PAgT试验可以反应血小板在体内的动态变化，了解体内是否有更多激活的血小板参与聚集反应。

35、,第三节 凝血因子检测,（一）活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）【原理】以活化剂（如硅藻土）激活F，以部分凝血活酶（脑磷脂）代替PF3提供凝血的催化表面，在一定浓度Ca2+存在下测定乏血小板血浆凝固所需的时间，即为APTT。它是内源性凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。【参考值】一般为2025s，使用不同APTT试剂有差别。,内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF+Ca2+TF+Ca2+PF3 共 同+Ca2+PF3 途 径,APTT,临床意义延长：1.主要检测内源性凝血途径相关因子的缺陷;（如血友病甲、乙、因子缺乏症）

36、2.其次检测第二,三阶段因子，如和;3.是应用肝素和诊断狼疮抗凝物的首选指标。缩短：血栓性疾病和血栓前状态。,（二）血浆凝血酶原时间测定（prothrombin time,PT）,【原理】是在被检血浆中加入Ca2+和组织凝血活酶，观测血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间.它是外源性凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。【参考值】1.凝血酶原时间(PT)11-13秒。2.凝血酶原比值(PTR)即受检血浆的凝血酶原时间正常血浆的凝血酶原时间，为0.82-1.15。3.国际标准化比值(INR)即PTRISI为0.9-1.3。ISI为国际敏感度指数，ISI越小，组织凝血活酶的敏感性越高。,内源性凝血途

37、径 外源性凝血途径 TF+Ca2+TF+Ca2+PF3 共 同+Ca2+PF3 途 径,PT,临床意义 延长：1外源性凝血途径相关因子II、V、VII、X 缺乏;2严重纤维蛋白原降低(尤其1g/L时);3Vitk缺乏症、严重肝病;4纤溶亢进(如DIC后期);5循环血中抗凝物质增加;6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2.0-2.5。缩短：血液处于高凝状态。,（三）血浆因子、和促凝活性测定原理一期法:受检血浆中分别加入缺乏F、F、F、F的基质血浆，白陶土磷脂悬液和Ca2+溶液，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需要的时间，然后从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中因子、和促凝活性相当于 正常人的百分率

38、()。,临床意义1.增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病,如DVT,肺栓塞,妊娠高血压综合征,晚期妊娠,口服避孕药,肾病综合征,恶性肿瘤等。2.减低 F:C减低见于血友病甲、血管性血友病；F:C减低见于血友病乙；F:C减低见于因子缺乏症；F:C减低见于因子缺乏症；肝脏疾病,维生素K缺乏,DIC,口服抗凝药。,（四）血浆因子、促凝活性测定原理一期法:在受检血浆中分别加入缺乏F、F、F和F的基质血浆，兔脑粉浸出液和Ca2+溶液，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需要的时间，从各自标准曲线中分别计算出受检血浆中因子、促凝活性相当于正常人的百分率。临床意义1.增高 见于血栓前状态和血栓性疾病。2.减低 见于

39、先天性、和因子缺乏，肝脏疾病，维生素K缺乏，DIC，口服抗凝剂等。,（五）血浆纤维蛋白原测定（fibrinogen Fg),在受检血浆中加入一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg。参考范围 24g/L（Clauss方法）临床意义1.增高见于急性心肌梗死,糖尿病,妊娠高血压综合征，急性肾炎,多发性骨髓瘤,休克,急性感染,大手术后，恶性肿瘤等。2.减低见于DIC消耗性低凝期及纤溶期,原发性纤溶症,重症肝炎,肝硬化等。,（六）可溶性纤维蛋白单体复合物测定（sFMC),原理 在凝血酶作用下，纤维蛋白原分解成的纤维蛋白单体可自行聚合成复合物，可溶解于尿素溶液，即为可溶性纤

40、维蛋白单体复合物（sFMC)。sFMC是凝血酶生成敏感和特异的分子标志物临床意义 增高见于DIC早期、急性心梗、易栓症、恶性肿瘤、严重感染、严重创伤、外科大手术、产科意外等。,第四节 抗凝系统检测,（一）血浆凝血酶时间（thrombin clotting time,TT）【原理】血浆凝血酶时间(thrombin time，TT)测定:受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间。【参考值】正常对照为16-18s，比正常对照延长3S以上为异常。【临床意义】TT延长见于DIC纤溶亢进期，低(无)纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症时

41、，血中有肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗中，肝脏疾病，SLE等。,（二）凝血酶时间延长的甲苯胺蓝纠正试验 甲苯胺蓝可中和肝素呈碱性。在TT延长的血浆中加入少量甲苯胺蓝,若TT正常或缩短,证明有类肝素或肝素增多;若不缩短表明有其他抗凝血酶类物质或Fg缺乏。检验结果缩短5s以上为阳性临床意义 肝素物质增多见于严重肝病、DIC、SLE、放疗后、应用氮芥类药物、肝移植后。,（三）血浆抗凝血酶活性测定(antithrombin activity,AT:A)抗凝血酶（AT）是目前已明确的体内最重要的生理性抗凝物质，主要在肝脏合成，能显著抑制凝血酶、Fa和Fa的活性。在肝素存在时，AT抑制凝血酶的活性明显增

42、强。参考范围 发色底物法:108.5%5.3%临床意义1.增高 见于血友病、白血病和AA的出血期,口服抗凝剂等。2.减低 见于先天性和获得性AT缺乏症,后者见于肝脏疾病,DIC,外科手术后,血栓前状态和血栓性疾病。,（四）血浆蛋白C抗原测定（protein C antigen,PC:Ag）蛋白C和蛋白S是肝细胞合成的维生素K依赖性蛋白质，是PC抗凝系统的重要成分，活化后的PC在PS的辅助下主要灭活FVa和Fa。PC和PS缺乏将导致PC抗凝途径障碍，产生血液高凝状态而易形成血栓。参考范围发色底物法:70-140临床意义 降低见于先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC，肝病,手术后,急性呼吸窘迫

43、综合症。,第五节 纤溶活性检测,（一）血浆D-二聚体测定(D-dimer，DD)D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一,为继发性纤溶特有的代谢产物。是目前认为DIC检验诊断中特异性较强的指标，在排除血栓形成中有重要价值。参考范围 胶乳凝集法:阴性 ELISA法:0-256/L临床意义 继发性纤溶时D-D阳性或增高,D-D阴性是排除DVT和PE的重要试验,阳性也是诊断DIC和观察溶栓治疗的监测试验。,fibrin(ogen)degradation products，FDPs是来自纤溶酶降解纤维蛋白原和纤维蛋白的一组片段，纤溶酶作用的底物不同，产生FDP也不同。参考范围 ELISA法：5mg/L 胶

44、乳凝集法:阴性临床意义 增高或阳性见于原发性纤溶症，DIC，恶性肿瘤，肝脏疾病，肾脏疾病，肺梗死，DVT，溶栓治疗，白血病，器官移植的排斥反应等。,(二)血浆纤维蛋白(原)降解产物测定,（三）优球蛋白溶解时间（euglobulin lysis time，ELT）用物理方法将包括纤维蛋白原、纤溶酶原、纤溶酶原激活物等在内的一组优球蛋白沉淀，再用缓冲液溶解后，加钙离子或一定浓度的凝血酶，优球蛋白会发生凝固，随纤溶酶原的激活观察凝固物溶解的时间。临床意义（1）缩短见于纤溶活性亢进。（2）延长见于纤溶活性减低，血栓前状态或血栓性疾病，及应用抗纤药。,（五）血浆组织型纤溶酶原激活剂活性测定(tissue

45、 type plasminogen activator activity，t-PA:A)原理 发色底物法 临床意义1.增高 纤溶活性亢进,见于原发性纤溶症和继发性纤溶症如DIC等。2.减低 纤溶活性减弱,见于血栓前状态或血栓性疾病,如动脉血栓形成,DVT,高脂血症,口服避孕药,缺血性中风等。,（六）血浆纤溶酶原活性测定(plasminogen，PLG)临床意义1.PLG：A增高 表示纤溶活性减低见于血栓前状态或血栓性疾病。2.PLG：A减低 表示纤溶活性增高见于原发性纤溶，继发性纤溶和先天PLG缺乏症。（七）血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定(plasminogen activator inh

46、ibitor-1，PAI-1)临床意义1.PAI-1增高 表示纤溶活性减低见于血栓前状态或血栓性疾病。2.PAI-1减低 表示纤溶活性增高见于原发性和继发性纤溶。,第八节 检测项目的选择和应用（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用 一期止缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病，选用PLT和BT作为筛选试验。（二）二期止血缺陷筛检试验的选择 二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血性疾病，选用APTT和PT作为筛选试验。（三）纤溶亢进筛检试验的选择和应用 纤溶亢进性出血指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血，包括原发性纤溶和继发性纤溶两种，可选用FDP和DD。

47、,一期止血缺陷筛查试验的应用,二期止血缺陷筛查试验的应用,纤溶活性亢进性出血筛查试验,三、诊断血栓病项目的选择与应用（一）血栓前状态 是指血液有形成分和无形成分的生物化学和流变学发生某些病理变化。在这一状态下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。,1.筛选试验 APTT和（或）PT缩短;纤维蛋白原Fg增高;血小板聚集试验PAgT增高;血液粘度测定增高。,2.诊断试验 vWF:Ag增高反映血管内皮损伤；GPb/a增高 反映血小板被激活；sFMC增高反映凝血酶生成增多；AT:A减低反映遗传性易栓症；PAI-1和2-AP增高反映纤溶活性减低。,（二）遗传性易栓症,由于抗凝蛋白、纤溶蛋白等的遗传性缺陷

48、而易发生血栓栓塞的一类疾病。1.遗传性抗凝血酶-III缺陷症 2.遗传性蛋白C缺陷症 3.遗传性蛋白S缺陷症,四、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC),是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓-出血综合症。DIC诊断依据：临床和实验室检查结果相结合。感染、恶性肿瘤、病理产科、组织损伤并兼有下列二项以上的临床表现。(1)多发性出血倾向；(2)不易以原发病解释的休克；(3)多发性微血管栓塞的症状和体征；(4)对抗凝治疗有效。,DIC实验诊断标准 同时有三项以上异常P

49、lt进行性下降4.0g/L,或呈进行性下降；PT延长或缩短3秒以上(肝病5秒)，APTT延长或缩短10秒以上；AT-活性80ng/L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常高二倍以上。,五、抗凝与溶栓治疗的监测,（一）普通肝素和低分子量肝素治疗的监测(1)uFH:APTT测定值维持在参考范围1.5-2.5倍可获得最佳抗凝疗效;血浆uFH的浓度维持在0.2-0.4IU/L;活化的凝血时间(ACT)参考范围为60-120s，治疗安全有效值为250-360s，适于大剂量肝素的监测。(2)LMWH:预防用药Xa活性维持在0.2-0.4AFXaIU/ml为宜;治疗用药维持在0.5-0.7AFXaIU/ml。(3)

50、由于肝素抗凝需依赖AT，故需在应用肝素的过程中测定血浆AT活性。参考范围为80-120，低于70时肝素抗凝作用降低，低于30时肝素失效。,（二）口服抗凝剂治疗的监测 口服抗凝剂的出血发生率约7.1-20.5。可选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，维持在1.5-2.0为佳。而WHO推荐国际标准化比率（INR）作为首选口服抗凝剂的检测试验，中国人INR一般维持在2.0-2.5之间为宜。华法林为香豆素类口服抗凝药，化学结构同VitK相似。抗凝机制是竞争性拮抗VitK的作用，从而使VitK依赖性凝血因子、等的合成显著减少，延长凝血酶原时间。阿司匹林、水杨酸、以及很多抗生素都可以增强华法林的抗凝作用。,