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1、主要内容,癌痛简要概述,癌痛药品的合理使用,癌痛药品的处方管理,主要内容,癌痛简要概述,癌痛药品的合理使用,癌痛药品的处方管理,疼痛：第五生命体征,脉搏、呼吸、血压、体温、疼痛,1995年，美国疼痛学会首先提出将 疼痛列为第五大生命体征2002年第10届国际疼痛大会上达成 共识,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验。疼痛是患者的主观感受。,疼痛病理生理学分类,主要有两种：伤害感受性和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛：是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器所引起的。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。伤害感受器疼痛可进一步分为躯体性和内脏性。躯体伤害感受性疼痛
2、通常能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛。常由手术或骨转移引起。内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散，表现为酸痛和痉挛性痛。常发生于胸腹部内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。神经病理性疼痛：是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛，或作为化疗(例如，长春新碱)或放疗的不良反应。,疼 痛发生 的 机 制,痛觉感受器,有害刺激,局部组织损伤,疼痛中枢,效应器,疼痛/情绪反应,癌痛的原因,肿瘤侵犯所致(80%),肿瘤浸润、压迫或转移至组织器官，神经,肿瘤治疗所致(10%),手术：疤痕痛、神经损伤、
3、幻肢痛,化疗：黏膜炎、栓塞性静脉炎、周围神经病变,放疗：局部损害、周围神经损伤、纤维化,肿瘤相关(8%),长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等,肿瘤无关(8%),关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等,身体因素,社会-心理因素,恐惧,焦虑,抑郁,愤怒,孤独,癌痛的发生率,癌痛是最常见的肿瘤相关症状之一。约1/3接受癌症治疗的患者出现疼痛，超过2/3晚期癌症患者伴有疼痛症状，50%的疼痛为中度至重度，其中30%为难以忍受的重度疼痛。,如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。,影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属,医护人员,药品供应及
4、管理,缺乏癌痛治疗知识 阿片“成瘾”恐惧 缺少社会及心理支持,忽视疼痛治疗 癌痛规范化治疗知识不足 阿片“成瘾”恐惧,阿片类镇痛药合理用药知识不足 阿片“成瘾”恐惧 阿片类镇痛药管制过严，供应不足,疼痛对生活质量的影响,推行癌痛三阶梯止痛原则，全球麻醉药品医疗用量明显增长,麻醉药品的消耗量,注：A：发达国家；B：发展中国家；C：中国,WHO认为吗啡用量是衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标,为什么推荐吗啡治疗癌痛？,吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵对其体内过程、作用机制了解研究较深:药代动力学方面药效与副作用方面已有吗啡解毒药可随时增加剂量起作用时间与半衰期相等可经多途径给药,主要内
5、容,癌痛简要概述,癌痛药品的合理使用,癌痛药品的处方管理,癌痛的治疗,病因治疗非药物治疗神经阻滞疗法神经外科治疗,镇痛药物治疗,非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)阿片类镇痛药镇痛辅助用药,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,按阶梯是指：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。具体病人必须依疼痛强度进入新的阶梯，例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始。,此外对神经病理性疼痛可加用辅助性镇痛药物。,如果疼痛继续加剧,非甾体类抗炎药物（NSAIDs),磷脂,前列腺素,花生四烯酸,磷脂酶,环氧酶,NSAIDs,目前，发现三种COX同工酶，
6、即COX-1，COX-2和COX-3。COX-1为结构酶，存在于正常组织中，维持胃肠、肾脏、血小板等组织器官的生理功能；该酶受抑制则产生消化道溃疡、穿孔、出血、肾心脏损伤等副作用。COX-2为诱导酶，只有在受炎症因子刺激时才在炎症组织中表达产生，参与炎症反应和炎性疼痛。理想的NSAIDs应选择性抑制COX-2，产生抗炎、止痛作用而不影响COX-1，因此器官毒性较小。,NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类,COX-1倾向性抑制剂：主要作用于COX-1，阿司匹林属此类药物；非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物；选择性CO
7、X-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑制作用明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属此类药物；特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。,非甾类药物有封顶效应即:有日限量，再增加剂量，不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物,NSAID镇痛剂量（天花板效应）,阿片类药物作用机制,感觉神经元,接受神经元,含脑啡肽神经元,I:脑啡肽Et:P物质,与吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，而受体与内脏痛密切相关。,不同阿片药物受体作用点,三种强阿片类药物的比较,阿片类药物耐受：是指患者至少口服吗啡60mg/
8、d，芬太尼透皮贴剂25ug/d，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡 酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长 时间。(FDA),阿片类药物等效剂量换算,大剂量口服吗啡的标准,Edmonton 系统分类法,消除导致疼痛的炎症因子,NSAIDs与阿片类的协同作用,阻止疼痛的神经传导,阿片类药物,NSAIDs,协同作用1+12可以减少阿片类药物用量减轻阿片类药物不良反应,吗啡的药理作用,阿片类药物的不良反应,药物滥用及成瘾问题,不良反应,阿片类药物过量和中毒,精神错乱及中枢神经毒性反应,眩晕,瘙痒,嗜睡和过度镇静,尿潴留,谵妄,恶心呕吐,便秘,对便秘预防和处理
9、,便秘出现在用药初期，持续于整个治疗过程。便秘治疗也应贯穿于整个疼痛治疗过程，可采用持续治疗、间断冲击治疗相结合的模式。积极预防与处理便秘：可轮替使用不同种类通便药物，必要时联合应用不同作用的导泻药物。对于预防无效的便秘治疗，一般主张加强刺激性泻药用药量，或联合软化剂、渗透性泻剂；对于严重便秘可考虑灌肠。,对便秘预防和处理,常用便秘治疗药物,辅助镇痛药物,神经病理性疼痛的辅助镇痛药物:,抗抑郁药抗惊厥药局部用药,辅助镇痛药物的使用原则,抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物；这类药物对使用阿片类药物仅能部分缓解疼痛的患者有所帮助；肿瘤患者的辅助镇痛治疗常依据个人经验或
10、依据非癌痛人群的数据制定的指南进行；评估并明确疼痛的性质是取得良好治疗效果的前提；正如阿片类药物一样，辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间会有所差异；一些非疼痛症状和伴随疾病会影响辅助镇痛药物的选择，如镇静剂对有失眠的患者有益；进行患者宣教时，应该强调治疗的本质就是不断摸索并可能出现错误，以免患者失去信心；药物剂量需逐渐增加，直至达到镇痛效果，或不良反应无法控制，或已达常规最大用量。,试用抗抑郁药,镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁所需的剂量。镇痛作用通常起效更早。三环类抗抑郁药(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明)小剂量开始，如果能够耐受每3-5天增
11、加一次剂量(如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺(去甲替林、地昔帕明)更为有效，但仲胺耐受性更佳。其他例子：度洛西汀：初始剂量每天30-60mg，增加至每天60-120mg；文拉法辛：初始剂量每天50-75mg，增加至每天75-225mg；安非他酮：初始剂量每天100-150mg，增加至每天150-450mg；,抗抑郁类药不良反应,试用抗惊厥药,加巴喷丁：初始剂量每晚100-300mg，增加到每天900-3600mg，分2-3次给药。每天剂量增加50%-100%。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾 功能不全者需调整剂量。普瑞
12、巴林：初始剂量50mg，每日3次，可增加到100mg，每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全 者需要调剂量。普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收。可增加剂量至 最大每日600mg，分2次或3次给药。,抗惊厥类药不良反应,试用局部药物、皮质类固醇,试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类 药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。局部药物举例 5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少；考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或 双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经
13、或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处 理。长期使用不良反应明显。,主要内容,癌痛简要概述,癌痛药品的合理使用,癌痛药品的处方管理,麻醉、精一药品规范化管理,麻醉、精一药品处方资格授予流程,组织培训,考核合格者授予处方权,医疗机构下发红头文件,定期上报卫生行政部门,医师开具处方,药剂科、医务科留存医生名单及签字留样,有关的法规文件,处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第53号，2007年5月1日起施行该管理办法规定为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量,处方限量,专用病历管理,第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和
14、第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。第二十七条 医疗机构应当要求使用专用病历的患者，每3个月复诊或者随诊一次。,专用病历的建立,专用病历：统一印制，统一编号，由门诊办公室（或指定部门）统一管理。患者在医院指定部门建立专用病历时需要签署知情同意书，并留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。每月30日前将新建专用门诊病历患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报卫生行政部门。,专用病历的使用,专用病历：专用于麻醉药品和第一类精神
15、药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。患者配药时需先到医院指定部门领取专用病历，交医师以作记录。患者在取药时将专用病历和处方交于药房，由药师进行审核、登记和调剂，药房再将专用病历交回医院指定部门统一保管。,麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用
16、和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历的医院；（四）不得向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
17、（三）患者使用麻醉药品、第一类精神药品的注射剂或贴膜剂的，再次调配时，应当将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回。（四）使用麻醉药品口服剂或贴膜剂和第一类精神药品的患者每3个月来院复诊一次。（五）患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。（六）专用病历由医院保存。再次就诊时，须到院门诊办公室领取。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年 月 日 年 月 日,附件,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十四条 麻醉药品、第一类精神药品储存各
18、环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录第二十五条 对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回,安全管理,表5：XXXXXX医院药房麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册药品名称：剂型：规格：单位：_ 生产厂家：价格：_,安全管理,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十七条 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量第三十条 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理,表7：XXXXXX医院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收、销毁记录表,主任签字:_,谢 谢！,
