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1、,概述及分类 诊断 内固定选择 伤口处理 截肢与并发症,概述及分类,第一部分,一、概述,胫骨骨折是最常见的管状骨骨折。其中开放性胫骨骨折占胫骨骨折的24%。,-Court-Brown,McBirnie JBJS 1995,二、受伤机制,坠落伤交通事故直接暴力运动损伤枪击伤,三、Gustilo分型,型：伤口长度小于1cm，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。A型：尽管有广泛的撕脱伤及组织
2、瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。B型：广泛的软组织损伤和缺如，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。C型：伴有需要修复的动脉损伤。,Gustilo,J Trauma 1984,髌骨类开放性骨折 胫骨类开放性骨折,A类胫骨开放骨折合并广泛的骨膜撕脱但是没有大面积污染。,B类胫骨开放骨折用外固定架固定。,肱骨C类骨折,四、AO分类,分为两个部分：AO骨折分型 AO开放骨折软组织损伤分型,Redi TP et al，AO Principles of Fracture Management，2000,诊断,第二部分,一、合并损伤,将近30%患者伴有多发损伤常有腓骨骨折近
3、端或远端关节受累在高能量创伤中，常伴有膝关节韧带损伤或浮膝损伤,二、对肢体创伤的评估,损伤史和损伤机制肢体的血管和神经状态皮肤伤口大小肌肉挤压和缺失骨膜剥离和骨缺损骨折结构，碎裂和（或）骨缺损污染骨筋膜室综合症,三、骨筋膜室综合症,开放胫骨骨折同样会发生一般都是由于高能量损伤持续剧烈疼痛是普遍和可靠的症状；肌肉被动牵拉痛是最重要的体征；测室内组织的压力（Whiteside）是诊断金标准。,胫骨开放骨折内固定的选择,第三部分,一、钢板固定,感染及钢板外露发生率较高。有限切开钢板内固定技术，并不一定具有优势。,-Bach,CORR 1989,二、髓内钉,适应症：大多数GUSTILO型 型和A型开放
4、胫骨骨折治疗，尤其适用多段和双侧胫骨骨折。慎用：干骺端存在骨折；解剖畸形；进钉处皮肤存在伤口；GUSTILO C型开放型骨折作用：能够稳定胫骨结节下至踝关节上方34厘米处骨折。,（一）髓内钉固定优点,减少畸形愈合和短缩发生率。早期负重。早期踝及膝关节活动。缩短愈合时间。,-Shannon,J.Trauma 2002,（二）扩髓与不扩髓髓内钉,（三）髓内钉治疗结果,（四）髓内钉使用注意事项,胫骨中上三分之一开放骨折 髓内钉与干骺端之间大小差异显著，容易引起对位不良，以外翻成角与短缩常见。胫骨远端开放骨折 骨折位置越远，维持力学稳定就越困难。不适合治疗Pilon骨折。,三、外固定架,适应症：1、严
5、重开放骨折（GUSTILO B和C），尤其适用于髓腔明显污染或初始清创是否充分不能确定（散弹伤和碾压伤）的骨折。2、开放骨折延迟处理（24小时）。3、严重污染的开放骨折；4、骨折伴有血管伤是否包肢尚有疑问；5、胫骨近三分之一开放骨折。6、也可以作为切复前临时跨关节临时固定。,（一）外固定架特点,优点：快速；损伤小。缺点：松动、感染和畸形愈合,（二）外固定架治疗结果,Giannoudis PV,Papakostidis C,RobertsC:A review of the management of open fractures of the tibia and femur.J Bone Joi
6、nt Surg Br 2006;88:281-289.,94%骨折愈合率。平均愈合时间：37周16.2%感染率，4.2%骨髓炎发生率。,（三）二次手术：将外固定改为髓内钉,经济条件良好；全身情况允许；软组织条件许可。针眼闭合J.Stuart Melvin,Derek G.Dombroski el：Open Tibial Shaft Fractures:Evaluation and Initial Wound Management：J Am Acad Orthop Surg 2010;18:108-117.,伤口处理,第四部分,一、抗生素使用,必须使用抗生素。使用种类：二代头孢类与氨基糖苷类抗生
7、素联合使用。使用时间：受伤后尽早使用预防性抗生素。使用时长：推荐使用2472小时。如果伤口存在感染，可以根据药敏使用针对性抗生素.Patzakis MJ,Bains RS,Lee J,et al:Prospective,randomized,double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy,ciprofloxacin,to combination antibiotic therapy in open fracture wounds.J Orthop Trauma 2000;14:529-533,二、清创,伤口清创时间：仍然
8、存在争议 一般6小时 对于低能量损伤可以24小时。对于污染严重可于4872小时再次清创清创时需要注意：尽量避免使用止血带 必须延长创伤伤口 对于游离、较大的骨折块应予保留肌肉活性判断标准(4Cs)：颜色、血运、收缩性、连续性,三、冲洗,四、伤口闭合,Hohmann E,Tetsworth K,RadziejowskiMJ,Wiesniewski TF:Comparison of delayed and primary wound closure in the treatment of open tibial fractures.Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:
9、131-136,尽量无张力闭合伤口。如何无法闭合，可延期闭合伤口。用Donati-Allgwer缝合术（右图）。,Bead Pouches,PMMA混合抗生素后植入于软组织及骨缺损处。40g PMMA与3.6g妥布霉素混合制成直径510mm小球。明显减少感染发生率。12%vs.4%,Ostermann PA,Seligson D,Henry SL:Local antibiotic therapy for severe openfractures:A review of 1085 consecutive cases.J Bone Joint Surg Br 1995;77:93-97.,负压封闭
10、引流技术（VSD）,促进软组织生长和减小创面的面积。并不能减少伤口创面的感染率。使用后应该早期进行软组织覆盖创面。,摘自：Bhattacharyya T,Mehta P,Smith M,Pomahac B:Routine use of wound vacuum-assisted closure does not allow coverage delay for open tibia fractures.Plast Reconstr Surg 2008;121:1263-1266,五、软组织修复,GUSTILO IIIB and IIIC常需软组织修复。胫骨中上1/3：腓肠肌皮瓣转移胫骨中段：比
11、目肌皮瓣转移胫骨中下1/3：随意皮瓣或局部皮瓣转移,修复时间,截肢与并发症,第五部分,一、保肢与截肢,对象：GUSTILO III，特别是IIIB and IIIC有的观点认为：下肢存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良影响，不如假肢功能好。,建议采用的下肢截肢绝对适应证,1.创伤时完全性截肢（离断）2.IIIc型开放性骨折，伴不可修复的坐骨神经或胫神经创伤3.IIIc型开放性骨折，缺血时间大于68小时4.创伤危及生命，伴有持续性休克，DIC及ARDS5.最初检查时足已无存活迹象,建议采用的下肢截肢相对适应证,1.IIIc型开放性骨折2.下肢及同侧足的挤压伤3.明显的胫骨骨缺失，或伴有严重的膝/踝关节损伤4.50岁以上患者IIIc型开放性骨折5.分离性或完全性主要神经损伤6.设施欠妥,二、常见并发症,早期（01天）：神经血管损伤 骨筋膜室综合症中期（14周）：清创不彻底 血肿形成 感染 皮瓣坏死远期（1个月）：骨折延迟愈合或不愈合 骨髓炎 固定物失败,总结,准确的判断伤情。早期彻底清创，必要时23天再次清创。常规使用抗生素。大多数GUSTILO型 型和A型开放胫骨骨折采用非扩髓髓内钉固定。GUSTILO B和C或延迟处理的胫骨骨折采用外固定架固定。尽早软组织覆盖伤口。积极预防和治疗并发症。,谢 谢！,
