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1、泌尿系组成：肾 输尿管 膀胱 尿道 血管 神经肾脏的主要结构：每个肾脏由100万左右肾单位 组成。肾小球 肾小体 壁层 肾小囊 脏层肾单位 囊腔 近端肾小管 曲部（近曲小管）直部（降支厚壁段）肾小管 细段 降支薄壁段 升支薄壁段 髄袢 远端肾小管 直部（升支厚壁段）曲部（远曲小管）,肾脏的生理功能排泄代谢产物、调节水电解质和酸碱平衡、维持机体内环境稳定一.肾小球滤过功能 肾小球滤过膜：1.有孔的内皮细胞 2.基底膜 3.上皮细胞二、肾小管重吸收功能三、肾脏的内分泌功能1.肾素：参与血压的调节2.前列腺素族：PGE1、PGE2、PGA2、PGI2、血栓 素A2等：参与局部或全身血管活动的调节3.
2、红细胞生成素：调节骨髓红细胞的生成4.1-羟化酶：可使25-羟维生素D3转化为1，25-二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。,泌尿系统疾病症状,排尿异常水肿高血压膀胱刺激症,排尿异常,尿量异常少尿：400ml/24h或17ml/h。无尿：50-100ml/24h多尿：3.0L/24h,排尿异常,蛋白尿：正常人尿中有微量蛋白排出（150mg/24h），但应用临床检验方法不能检出。当尿蛋白含量超出上述水平，临床检验呈阳性时，则称为蛋白尿。,肾小球性蛋白尿,尿蛋白含量高，一般1g/24h，甚至达到20g/24h蛋白成分中以中分子白蛋白为主，可表现为选择性和非选择性蛋白尿选择性蛋白尿以中、小分子蛋白
3、为主，表明肾小球受损较轻，对肾上腺皮质激素敏感。非选择性蛋白尿以大分子蛋白为主，表明肾小球受损较重，对肾上腺皮质激素敏感性差。,肾小管性蛋白尿,由于肾小管受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍所致。常见于各种原因所致的肾小管-肾间质疾病例如肾盂肾炎、抗生素及某些中草药肾损害、重金属（贡、镉、金）中毒。轻度蛋白尿，大多在1g/24h左右。,溢出性蛋白尿,血浆中异常蛋白质增多，经肾小球滤出，不能完全被甚小管重吸收，造成蛋白尿多发性骨髓瘤。,组织性蛋白尿,主要指肾脏组织分泌的蛋白及释放入尿中的肾和尿路组织结构蛋白提示相应组织病变，见于肾和尿路的肿瘤和炎症。,血尿,镜下血尿：尿沉渣镜检，正常人红细胞仅0-
4、2个/高倍视野，若3个/高倍视野称为镜下血尿肉眼血尿：出血量1ml/L尿液时，可见血色，称为肉眼血尿。多见于肾小球肾炎、尿感、间质性肾炎、尿路结石、肿瘤等。,管型,正常人尿中可见少量透明管型红细胞管型常见于急性肾小球肾炎白细胞管型常见于肾盂肾炎蜡样管型常见于慢性肾功能衰竭,白细胞尿、脓尿,正常尿液中可有少量白细胞。尿沉渣镜检，若5个/高倍视野称为白细胞尿或脓尿。提示尿路感染,高血压,肾脏疾病是症状性高血压的常见原因肾脏疾病可引起高血压，而高血压加重肾脏的损害，导致肾小球进行性损伤,膀胱刺激症,尿频单位时间内排尿次数增多尿急一有尿意迫不及待尿痛排尿时会阴部、耻骨上区和尿道内呈烧灼样或痉挛样疼痛常
5、见于尿感，亦可见于植物神经紊乱,原发性肾小球疾病的分类,临床分型1.急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)2急进性肾小球肾炎(rapid progressive glomerulonephritis)3.慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)4.隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿或，和蛋白尿latent glomerulonephritis）5.肾病综合征(nephritic syndrom),病理分型WHO 1995年制定的肾小球病病理学分类标准1.轻微性肾小球病变(minimal glomerular abnormalities)2.
6、局灶节段性病变(focal segmental lesions)，3.弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)（1）.膜性肾病(membranous nephropathy)（2）.增生性肾炎(proliferative glomerulonephritis),系膜增生性肾小球肾炎(mesangal proliferative glomerulonephritis)毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis)系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangial capillary prolif
7、erative glomerulonephritis)新月体和坏死性肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis)（3）.硬化性肾小球肾炎(selerosing glomerulonephritis)4.未分类的肾小球肾炎(unclassified glomerulonephritis),临床类型和病理类型之间的关系,一种 多种 临床类型 病理类型 多种 一种 临床类型 病理类型,慢性肾小球肾炎,定 义 蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一 组肾小球疾病。特点：病程长、可有无
8、症状期、缓慢进展、治疗困难、预后较差。病 因 1.少数是急性肾炎发展而来。2.多数为其它病理类型肾炎迁延发展而来。,发病机制1.免疫介导炎症 抗原+抗体免疫复合物肾小球炎症反应2.非免疫非炎症肾内动脉硬化肾血流动力学代偿性改变高血压对肾结构与功能的影响肾小球系膜的超负荷状态,病 理 多种病理类型，常见的有：系膜增生性肾小球肾炎（IgA和非IgA）肾 肾 肾 系膜毛细血管性肾小球肾炎 小 小 间 膜性肾病 球 管 质 局灶节段性肾小球硬化 硬 萎 纤 化 缩 维 化 肾体积减小、肾皮质变薄、硬化性肾小球肾炎,临床表现和实验室检查任何年龄，以青中年为主，男性多见，起病缓慢、隐袭临床表现多样化：早期
9、可有乏力、疲倦、腰痛、纳差 病情时轻时重、迁延，渐进性发展 1.蛋白尿：1-3g/d 2.血尿：肾小球源性血尿，可有RBC管型 3.高血压：可正常或增高，持续增高可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿 4.水肿：可有可无 5.肾功能损害：正常或轻度损害，逐渐恶化可进入尿毒症,诊断和鉴别诊断 诊断1.尿化验异常、水肿高血压一年以上 2.除外继发性肾炎和遗传性肾炎鉴别诊断一.继发性肾小球肾炎 1.狼疮性肾炎（1）颧部红斑（2）盘状红斑（3）光过敏（4）口腔溃疡（5）关节炎（6）浆膜炎：胸膜、心包、腹膜（7）肾脏病变（8）神经系统病变（8）血液系统异常（10）免疫学异常：补体、抗dsDNA、抗Sm抗体（
10、11）抗核抗体,2.过敏性紫癜肾炎（1）青少年（2）好发于寒冷季节（3）皮肤紫癜（4）胃肠道症状（5）关节症状（6）肾脏表现：在皮疹出现后14周内出现尿异常（7）病理：IgA沉着为主的系膜增殖性肾炎（8）预后：大多数数周内可痊愈，50%患者反复发作二.Alport综合征（1）青少年（多10岁之前）（2）眼病变（球形晶状体）（3）耳病变（神经性耳聋）（4）肾病变（血尿、蛋白 尿、进行性肾功能损害等）（5）阳性家族史,三.其他原发性肾小球疾病1.隐匿型肾炎（1）无症状性血尿和（或）蛋白尿（2）无水肿、高血压和肾功能损害2.急性肾炎 急性肾炎 慢性肾炎急性发作（1）潜伏期 1-3周 数日（2）肾炎既
11、往史 无 可有（3）补体C3 初期，8周内 一般无动态变化（4）预后 有自愈倾向 无自愈倾向，慢性进展（5）眼底变化 常无 可有（6）贫血 不严重 较严重（7）肾衰管型 无 可有（8）肾影大小 正常（或增大）往往明显缩小（9）心脏扩大 一般不明显 常显著增大,四.原发性高血压肾损害 鉴别要点 肾实质性高血压 高血压性肾病1.年龄 多为青少年 多为中年以上2.家族史 无 可有3.降压药反应 差 较好4.尿异常 重 轻度5.高血压与 先尿异常后血压升高 先高血压若干年尿异常的关系 或两者同时出现 后才出现尿异常6.水肿 可有、可明显 多无、有者也轻7.贫血 若有就明显 若有也轻8.低蛋白血症 可有
12、 一般无9.肾功能损害 先有肾小球功能 先有肾小管损害 后有肾小球功能损害 10.其他靶器官损害 无 有心脑血管并发症,治疗治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症，而不以消除血尿蛋白尿为目标。一.积极控制高血压治疗原则：1.蛋白尿1gL，血压12575mmHg 蛋白尿1gL，血压13080mmHg 2.选择肾保护性降压药措施：1.限制盐，3gd 2.容量依赖性高血压选用噻嗪类利尿药 3.肾素依赖性高血压选用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如苯那普利、贝那普利、福辛普利、喹那普利等 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦、缬沙坦等 钙离子拮抗剂受体阻
13、断剂、受体阻断剂,ACEI是慢性肾炎患者控制高血压的首选药物,原因：减少尿蛋白、延缓肾功能恶化的肾保护作用1.肾小球血流动力学的特殊调节作用扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉减轻“三高”现象即：高压力、高灌注、高滤过。2.非血流动力学的作用 抑制细胞因子，减少尿蛋白和细胞外基质蓄积注意：高血钾、干咳、血肌酐350mol/L非透析者慎用,二.限制食物中蛋白及磷的入量 高生物价优质蛋白，根据GFR：高热量的前提下:1020ml/min 者 0.6g/kg（cal/kg)20ml/min 者可加 5g三.抗血小板聚集药四.糖皮质激素和细胞毒药物 一般不用，对于病理改变轻、蛋白尿较多可试用五.避免加重肾损害的因素 感染、劳累、妊娠、创伤、肾毒性药物,预后病情迁延，病变缓慢进展，最终发展肾衰竭进展速度与病理类型、是否重视肾保护、是否恰当治疗等有关进展较慢：微小病变、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病等进展较快：系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎等,
