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1、查房目的,查房内容,病史汇报,患者一般资料,一般情况,患者3床，黄文胜，男性，37岁，已婚既往史：结核病史十几年余（现已治愈）过敏史：无,病史简介现病史,2月8日18：47患者一天前，颈部着地致外伤，当时即感颈部疼痛伴活动 受限，四肢活动感觉消失，遂被急诊送至安庆市第一人民医院，行相关影像学检查后拟诊“颈4、5脱位伴四肢瘫”，给予导尿、护胃、早期甲强龙冲击等对症治疗（具体不详），患者当日下午为求进一步治疗急诊我院急诊抢救室，不久患者血氧持续下降，完善检查后手术室急诊行气管切开术，生命体征较平稳后收入我院急诊内科。2月9日19：00患者在局麻下行急诊“颅骨牵引术”，手术顺利，术后安返病房，生命体
2、征基本平稳，给予7公斤重物牵引。,病史简介现病史,2月11日18:50 患者突发心率40次/分，血压87/56mmhg，血氧饱和度出现一过性下降，最低低至80%，逐请ICU急会诊，患者呼吸浅快，行动脉血气分析，结果显示二氧化碳潴留，ICU会诊有收入指征，转ICU，继续治疗。转入时神清，颈部僵直，颈托固定，气管切开中，感觉0分，四肢肌力0级，乳头连线片面以下感觉丧失，保留导尿中。Braden评分：10分，管道滑脱评分：9分。入科后接呼吸机辅助呼吸，监测心电血氧饱和度，给予补液、营养支持、营养神经等对症处理。2月16日 患者出量：6250ml,入量：4825ml。治疗上考虑脑耗盐综合征、中枢性尿崩
3、可能。2月17 日10：00 患者在全麻下行颈后路切开复位减压术。,病史简介现病史,2月19日痰培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌感染，体温波动在37到39 之间。2月24日患者神清，颈部僵直，气管切开接有创呼吸机辅助呼吸，模式：IPPV,氧浓度：50%，呼吸频率：16 次/分，潮气量：550 ml，PEEP：2cmH2O。鼻饲营养液，保留尿管中，感觉0分，四肢肌力0级。治疗上给予抗生素Q8H，化痰药，营养支持，营养神经。气压治疗Q8H。Braden评分：11分，管道滑脱评分：9分。,专科情况,诊断依据,CT及X线示：颈4/5骨折伴脱位,病程中特殊治疗及病情变化,NS100ml+头孢哌酮钠他唑巴
4、坦2.25g(v)gttQ8H,NS20ml+兰苏60mg(v)Bid,低分子肝素钠4000u(H)Q12H,大黄10g注入Qod,维生素B1 0.1g(m)Qd,维生素B12(m)Qd,化验检查,病理诊断,胸片,血标本检查,HRCT,血分析,护理体检,护理体检：生命体征：T P R BP SPO2 神经系统：神志：（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒）GLS评分 瞳孔：左 mm（灵敏、迟钝、消失）右 mm（灵敏、迟钝、消失）肢体活动：（自如、活动受限、活动障碍）部位 肌力评分 呼吸系统：呼吸模式：自主、吸氧、机械通气：模式 参数 肺部听诊：自主呼吸节律 频率 循环系统：心律：心率
5、脉搏 微循环情况 消化系统：饮食：胃液颜色性状：腹部体检 肠鸣音 导管情况：导管：（气管插管：距门齿 cm、气管套管、胃管：深度 cm、鼻肠管：cm、尿管其他引流管）意外脱管评分 一般情况：皮肤：（正常、异常）部位和状况 压疮高危评分 口腔粘膜牙齿：（正常、异常）生活能力：（自理、部分自理、完全不能自理、盲、哑、失聪）睡眠：（正常、异常）大便：（正常、腹泻、便秘、大便失禁）小便：自解、保留尿管语言能力 心理状态 其他：,护理问题,疾病相关知识,学习内容,概念及病因临床表现特殊检查治疗术前护理术后护理截瘫并发症的护理,定义,脊髓损伤Spinal Cord Injury是由于各种不同伤病因素引起的
6、脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下迟缓性瘫痪，运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。,病因,病因,一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3）：体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄6：地震,二、非外伤性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞,运动障碍,神经系统表现,感觉障碍,括约肌功能障碍,自主神经功能障碍,临床表现,临床表现共同点
7、,受伤程度、部位及复合伤不同，临床表现不同。但共同点有（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉等。,临床表现,.颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下
8、出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。,脊 髓 损 伤 程 度,完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后,损伤平面以下运动、感觉完全丧失 不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以 下运动或感觉仍有部分保存,肌力的分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力
9、，但比正常者弱 级 正常肌力，运动自如,脊髓损伤程度确定：ASIA分级(国际脊髓损伤协会),级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常感觉或运动功能正常,感 觉 障 碍,1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉 3、大脑皮质感觉：实体觉,特殊体格检查,腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。,巴彬斯基(
10、Babinski)征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。,辅助检查,X线：确定骨折部位CT：发现突入椎管的骨块及椎间盘MRI：对判断脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及各种病理变化,急救(68小时是治疗的黄金时间,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼,尽早减压、稳定脊柱,治 疗 原 则,如何搬运病人,伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处
11、平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。,治 疗 方 式,非手术治疗手术治疗,非 手 术 治 疗,适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法：1、紧急救治 2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤(甲泼尼龙冲击疗法者)3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引 4、其他:低温疗法、高压氧治疗,手术治疗目的,恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性,1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定 因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎
12、管内有活动性 出血者 4）伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓,手术指征,术前护理,1.心理护理 2.牵引护理3.甲强龙冲击疗法的护理4完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。5 备血、备皮（上至下颌缘，下至双乳头水平线，左 右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘，下至膝关节，前后过正中线）。6术前禁食六小时、禁饮四小时。7.床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开包等装置。,术后护理,一般护理 1、体位 搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和制动。2、病情观察 1）生命体征的观察 给予持续心电监护，重点
13、观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。2）观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。,3、观察感觉与运动功能：脊髓受手术刺激易出现水肿反应，术后严密观察。感觉，运动情况。当出现瘫痪平面上升，肢体麻木，不能活动时，应立即通知医生，及时处理4、活动5、并发症的预防和护理,并发症护理,1、预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重）这是颈脊髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。1）病情观察，呼吸节律，频率，深浅 2）机械通气，吸氧。及时处理肠胀气
14、便秘。3）减轻脊髓水肿，使用地塞米松，甘露醇，甲强龙 4）保持呼吸道通畅。翻身，拍背雾化吸入无菌吸痰 化痰药物抗生素气切护理 5）控制感染，保暖,并发症,2、体温失调颈椎髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。大量散热也会出现低体温现象。体温失调处理方法是：（1）将病人安置在设有空调的室内：（2）物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴：防止冻伤（3）药物疗法，输液和冬眠药物。,并发症,3、泌尿生殖道的感染和结石由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿
15、失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。处理方法1导尿2膀胱训练3预防感染。饮水，会阴擦洗，尿培养，抗生素,并发症,4.便秘 脊髓损伤后便秘是脊髓损伤后常见的并发症，肠道神经功能失调，肠蠕动减慢，活动减少饮水减少是主要原因便秘处理方法是1 我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，2 并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。3 再有灌肠，缓泻剂以促进胃肠蠕动而排便。4 在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。,并发症,5、压疮截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部
16、位的皮肤长时间受压而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死。褥疮最常发生的部位为骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等处。褥疮的防止方法是：（1）定时翻身，轴线翻身（2）合适的床铺：床单，气垫船，皮肤清洁干燥（3）增加营养（4）交班。,轴线翻身法：轴线翻身法.doc第一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。注意：翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊椎损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于
17、脊柱负重增大而引起关节突骨折。,并发症,6、深静脉血栓深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓；另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系。预防的办法：是每日活动下肢数次，定时翻身，不使腓肠肌持续受压。治疗应及时溶栓，如肝素，低分子肝素静脉点滴。,并发症,7自主神经反射紊乱 胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱，这种现象也被称作自主神经反射，其特点是突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱原因是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致。这些伤害性刺激常见的有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。处理：尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅，直肠内有无过量粪便充填，有无压疮、痉挛，局部有无感染等。然后检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。取直坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量。降血压，用快速降压剂如肼屈嗪(肼苯哒嗪)lO20mg静注或肌注等 4，对症处理,感谢聆听请多提宝贵意见,
