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1、,解剖学的进展诊断中的注意事项盆腔手术对盆底的影响盆底重建术中保留子宫非手术治疗进展手术治疗进展,解剖学的进展,盆底解剖新概念,耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆底解剖,肛提肌,骨盆,髋肌,盆底筋膜组织,髋骨、耻骨、坐骨、骶骨,盆底肌肉,三腔室概念前盆腔阴道前壁、膀胱、尿道中盆腔阴道顶部、子宫后盆腔阴道后壁、直肠,阴道支持三个水平理论水平一：为子宫、阴道上1/3支持结构（主韧带宫骶韧带复合体）水平二：支持膀胱、阴道上2/3和直肠（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）,宫颈周围环 在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔(即筋膜);
2、侧面在3点和9点处连接主韧带;在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。,盆腔筋膜腱弓,诊断中的注意事项,压力性尿失禁,解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿 尿道固有括约肌功能障碍型(III 型):尿道内括约肌张力减弱，占10%,压力性尿失禁的诊断,是不是压力性尿失禁？压力性尿失禁病因？压力性尿失禁严重程度？有没有合并其他尿失禁？手术危险因素？,尿失禁病史,体检和试验,既往病史,排尿日记,膀胱尿道造影,尿动力学检查,与压力性尿失禁相关的症状与咳嗽等腹压升高相关的尿失禁单纯压力性尿失禁不伴尿频、尿急及急迫性尿失禁通常
3、平卧时无尿失禁发生（除非严重致完全性尿失禁）尿失禁的发生可与分娩、盆腔手术等有关,与压力性尿失禁治疗疗效相关的病史神经系统疾病排尿障碍盆底器官膨出药物（-受体阻滞剂）盆腔手术史盆腔放疗史生育史（多产、产伤或第二产程过长）,排尿日记测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量，昼夜排尿分布，尿失禁次数和排尿前或尿失禁前的伴随症状。对尿失禁类型有初步了解可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量,一、压力试验：300ml液体注入膀胱，嘱病人站立位，用力咳嗽810次观察有无尿液漏出，有为阳性。二、指压试验：膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈,三、布垫试验饮水500ml,行走，上下楼梯10次，坐下起立10次咳
4、嗽10次地板拾物5次，洗手一分钟等共一小时后测量尿垫重量,护垫重量 评价50g 大量,四、棉签试验：润滑棉签，静息及紧闭声门屏气时棉签与地面的角度小于15度正常，1530度结果不确定，大于30度说明解剖学支持薄弱,五、尿动力学检查有压力性尿失禁的症状，则建议做尿动力学检查，排除逼尿肌的问题，否则会造成术后尿瀦留。逼尿肌压力30ml）、膀胱排空时间（60秒）最大尿道关闭压 合并明显盆腔脏器膨出，一定要复位膨出器官后进行,六、膀胱尿道造影：膀胱镜尿道镜，尿道压力测定七、会阴超声检查：用力时膀胱颈开放“漏斗形成”和过度下降（10mm），二者均是耻骨尿道韧带受损的征候,单纯性压力性尿失禁的诊断,典型的
5、压力性尿失禁症状与腹压增高相关的尿失禁（诱发试验阳性）无尿频、尿急及急迫性尿失禁正常的储尿功能排尿日记显示膀胱生理容量超过300ml无膀胱过度活动症症状正常的排尿功能无排尿困难症状尿流率正常及无残余尿量,女性常见尿失禁构成比,复杂性压力性尿失禁可能存在的问题,不符合单纯性压力性尿失禁者即为复杂性,排尿容量减少,伴尿频尿急,盆腔器官膨出,OAB急迫神经原性膀胱间质性膀胱炎憋尿痛泌尿系结核泌尿系感染不稳定尿道,OAB神经原性膀胱间质性膀胱炎泌尿系结核泌尿系感染不稳定尿道,神经原性膀胱逼尿肌老化,尿道狭窄绝经后膀胱颈梗阻,以上问题可能影响疗效、或误诊、或甚至术后出现致命合并症！,压力性尿失禁的患者最
6、常见容易合并红色的三类疾病，变成混合型尿失禁,POP-Q分期,现状：常常不做，有便利，无理由POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠（reliability）和重复性（reproducibility）,POP-Q分类法的内容,POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化评估。同时测量阴道全长（total vaginal length，tvl），生殖道裂孔（genital hiatus，gh）长度、会
7、阴体（Perineal body，pb）长度三条经线的情况。将测量结果记录到九格表（patient POP-Q 9 grid）中（各参考指指示点及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2，结果记录见表3）,POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,POP-Q分度标准,九格表表示盆腔器官位于正常位置及完全脱垂时的各项数据,POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。,Bump RC,et al:The standardization of terminology of female pelvic orga
8、n prolaps floor dysfunction,Am J Obstet Gynecol 175:10,1996,例1：为前、后、中三腔室膨出，九格表记录及文字记录如右图3：,阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；阴道穹隆脱垂：I期（C-2）。,POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。,Bump RC,et al:The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction,Am J Obstet Gy
9、necol 175:10,1996,例2：为后壁支撑缺陷为主，九格表记录及文字记录如右 图4：,阴道前壁：无膨出(Aa-3,Ba-3)；阴道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期（C-6）,应用POP-Q的注意事项,美国首创POP-Q的Bump教授认为，行POP-Q的评价前提是患者在检查时处于最大脱垂状态（maxium prolapse）最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况：屏气时脱垂物变紧张；牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重；检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况；屏气时站立位是确保脱垂处
10、于最大状态的方法。,应用POP-Q的注意事项,Bump认为记录POP-Q结果的同时，要特别记录以下内容：病人的体位（截石位、平卧位、站立位）；使脱垂达最大程度的方法（Valsalva动作、咳嗽）；使用的测量工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型；膀胱、直肠的充盈程度（如膀胱空虚，是导尿还是自然排尿）；测量方法的性质（定性估计、定量测量，如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力）；测量方法的可靠性（reliability）。,MRI在PFD诊断中的意义存在阴道前壁膨出妇女，核磁共振显像显示是阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道中部的筋膜的缺失，可以在临床上区分是阴道旁缺陷
11、还是阴道中部缺陷。目前时有症状的盆底器官膨出妇女，推荐MRI检查，应用MRI描绘解剖异常、确定损伤性质，包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾病。MRI还与先进的计算机技术结合形成提肛肌群及其与临床疾病关系的三维影像。影像学的不断进步，尤其是同时评价结构和功能的研究将使我们对盆底器官膨出病因的认识不断深入。,妇科手术引起的盆底损伤,子宫切除术后压力性尿失禁阴道前、后壁脱垂穹隆脱垂子宫根治术后压力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脱垂,盆底重建术中保留子宫问题,非手术治疗进展,女性盆底功能障碍的防治策略,加强宣教及生活方式干预重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防尽量减少医源性的盆底组织损伤普及和推广产
12、后康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗,压力性尿失禁流行病学,妊娠及分娩与压力性尿失禁的相关性,第一次分娩后5年尿失禁总发生率,5年后压力性尿失禁的发病率：,Viktrup L,et al.Am J Obstet Gynecol.2001;185(1):82-87.,盆底功能康复技术,盆底肌肉训练（kegel训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激膀胱训练（行为治疗）家庭功能康复器,盆底肌肉训练方法（kegel训练）,做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果,如何进行正确的盆底
13、训练,手法训练排尿时中止尿流的方法辅助器具生物反馈和低频电刺激的辅助,切记：不要收缩腹肌,手术治疗进展,建议治疗策略：,综合因素后决择,是否需要同时其他妇科手术,身体耐受手术能力状况,手术途径和方式,经济能力,中段尿道悬吊术式的进展,三种术式的比较,TVTO-TVT OBTURATOR,与TVTS比较优势：尿道闭合压更高？缺点：可能损伤闭孔血管神经,TVTS-TVT SECUR,疗效可靠无耻骨上或大腿根疼痛排尿困难危险性降低手术更微创及方便,前盆腔组织缺陷的相关手术,阴道旁修补术阴道旁缺陷膀胱固定术尿道旁筋膜悬吊尿道固定术加强阴道前壁支持而植入补片材料类手术,中盆腔组织缺陷的相关手术,阴式子宫
14、切除、主、骶韧带缩短、阴道前后壁修补、会阴修补及阴道闭合术等经典手术骶棘韧带固定术 髂尾肌筋膜固定术 后穹隆成形术 经腹阴道骶骨固定术 加用修复材料的骶部阴道固定术 阴道完全闭锁术,后盆腔组织缺陷的相关手术,阴道后壁修补术 肛提肌缝合术 加用补片的阴道后壁修补术,水分离术,允许分离至无血管的间隙（阴道旁间隙和直肠旁间隙）以便扩张全层阴道上皮来覆盖 PROLIFT改善止血效果在药物安全范围内，使用100-200ml经注射用生理盐水稀释的麻醉剂溶液,应用GYNECARE PROLIFT进行盆底重建的手术步骤,安放网片以覆盖解剖缺陷,附着植入物并缝合切口,GYNECARE PROSIMA 盆底修复系
15、统:修补症状性中度脱垂,GYNECARE PROSIMA 专为治疗1症状性中度脱垂设计的1年的随访证明GYNECARE PROSIMA 成功解决了解剖学,功能学和患者生活质量的问题GYNECARE PROSIMA 应用了不可吸收普理灵 柔软植入性网片和独有的无穿刺孔的经阴道递送系统,没有永久的固定GYNECARE PROSIMA独特的阴道支撑装置用于稳定植入的网片(VSD)1,1.GYNECARE PROSIMA instructions for use.Somerville,NJ:GYNECARE WORLDWIDE,a division of Ethicon Inc.,a Johnson 2009.,Data on file.Ethicon Womens Health&Urology.Somerville,NJ,USA.,THANK YOU!,
