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1、急性肾功能衰竭(ARF),是指各种病因导致的肾功能急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，以及肾小管功能障碍所致的水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。,一、病因与发病机制,1肾前性 血容量不足 出血 胃肠道丢失 皮肤丢失 肾脏丢失 容量转移水渗到第三间隙心输出量减少 严重心力衰竭或低心排出量综合征。肺动脉高压。全身血管扩张。,2肾实质性急性肾小管坏死 引起急性肾小管坏死的原因有：缺血性病变：为急性肾小管坏死最常见的原因。肾毒素：包括内、外源性毒素。血红蛋白尿。创伤。,急性肾间质病变 过敏性 主要为药物引起急性间质性肾炎。感染性 为病原菌直接侵犯肾实质或毒素致间质性肾炎
2、。代谢性 尿酸性肾病、高钙血症等。肿瘤性 多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病细胞浸润等。,肾小球和肾小血管疾患 各种急性肾炎 急进性肾炎 多发性小血管炎 肾皮质坏死等,3肾后性 多见于急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、输尿管瘢痕收缩等。急性肾小管坏死的发病机制为：肾血流动力学改变 肾小管阻塞学说 反漏学说 弥散性血管内凝血,二、临床表现,可分为少尿型（尿量400ml/d）和非少尿型（尿量400ml/d）。典型的少尿型急性肾衰竭可分为三期：少尿期 多尿期 恢复期,（一）少尿或无尿期 1尿量减少 尿量骤减或逐渐减少。少尿持续时间一般为12周。持续时间长者预后较差。2消化系统症状 表现为恶心、呕吐、食欲减退和腹
3、泻等。,3进行性氮质血症 各系统功能异常：消化系统心血管系统神经系统凝血系统,4水、电解质、酸碱平衡紊乱水过多表现为稀释性低钠血症、水肿、体重增加。高血压。急性左心功能衰竭。脑水肿。严重者死亡。,高血钾 高血钾主要抑制心肌细胞。严重心律失常，心室颤动或心跳骤停。代谢性酸中毒 代谢性酸中毒常伴有呼吸性碱中毒。表现为呼吸深大而快，严重代谢性酸中毒可致呼吸肌麻痹、低血压、休克等，并可导致病人死亡。可有低钠、低钙、低氯、高磷血症。,5心血管系统表现高血压 约1/3病人发生轻、中度高血压，严重时可伴有高血压脑病。心力衰竭心律失常 窦房结暂停、窦性静止、窦房传导阻滞。不同程度房室传导阻滞、束支传导阻滞。室
4、性心动过速、心室颤动等。心包炎 心包摩擦音和胸痛。罕见大量心包积液。6其他 肺部、尿路等感染。其他重要脏器衰竭，原发疾病的表现。,（二）多尿期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。每日尿量可成倍增加，多尿期第3日可达1000ml。多尿期早期仍可发生高钾血症。多尿期后期易发生低钾血症。仍易发生感染、心律失常、低血压和上消化道出血。多尿期持续时间一般为13周或更长,（三）恢复期 自我感觉良好，血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复。肾小球滤过功能多在312个月内恢复正常。部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。,非少尿型急性肾衰竭：指病人在氮质血
5、症期内每日尿量持续在500ml以上，甚至10002000ml。非少尿型的常见病因：长期应用肾毒性药物。腹部大手术。心脏直视手术后。移植肾缺氧性损害等。,一般认为，非少尿型较少尿型病情轻，需透析治疗百分比低，上消化道出血等并发症少，高钾血症发生率与少尿型引起者相近，但非少尿型的病死率仍可高达26%，故在治疗上不应忽视。,三、实验室及特殊检查,1血液检查 可有轻、中度贫血。血浆肌酐、尿素氮进行性上升。血清钾大于5.5mmol/L。血气分析示代谢性酸中毒。血钠、血钙可降低，血磷增高。,2尿液检查 尿外观多混浊，尿色深，可有红细胞、蛋白等。尿渗透压低于350mOsm/L，尿与血渗透浓度之比小于1.1。
6、尿钠含量增高。尿肌酐与血肌酐之比低于10。3肾活检组织病理学检查 诊断肾小球疾病、肾间质疾病及原因不明的急性肾衰竭。,四、诊断要点,尿量突然明显减少或不少，可有临床表现。血尿素氮、肌酐进行性增高。有原发病因。,五、治疗要点,（一）少尿期的治疗 1卧床休息 所有急性肾衰竭病人都应卧床休息。,2维持营养 能进食者 尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质（高生物效价蛋白质0.5g/（kgd），透析病人蛋白质摄入量为1.01.2g/（kgd）。先从胃肠道补充部分营养让患者胃肠道适应，以不出现腹胀和腹泻为原则，然后循序渐进补充部分热量，主要由碳水
7、化合物和脂肪供应，以125.5kJ（kgd）为度。过快、过多补充食物，多不能吸收，且导致腹泻。,不能进食的病人 要通过静脉给予高营养。给予含支链氨基酸的必需氨基酸。10%20%脂肪乳。高渗糖和胰岛素。以及矿物质、多种维生素等。3维护水平衡 少尿期患者应严格计算24小时出入水量，一般以500ml为基础补液量，加前一天的出液量。,4防治高血钾 避免食用含钾较多的食物和药物禁用库血，保存一周的血，血清钾可达16mmol/L，应输新鲜血。可口服钾离子交换树脂、甘露醇、大黄等，增加钾离子从肠道排出。发生高血钾的紧急治疗措施 立即建立血管通路。静脉注射10%萄糖酸钙。5%碳酸氢钠。50%葡萄糖十胰岛素。行
8、血液透析或腹膜透析治疗，其中以血液透析为最佳。,6其它 主要是纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。预防或治疗感染。7透析疗法 透析疗法包括：腹膜透析。血液透析。胃肠透析。多器官衰竭最好是连续性动静脉血液滤过。,（二）多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡。控制氮质血症。治疗原发病。防止各种并发症。继续透析，临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察。,（三）恢复期治疗 无需特殊处理。定期随访肾功能。避免使用对肾有损害的药物。,六、护理诊断/问题,1体液过多 2营养失调 3有感染的危险 4焦虑 5潜在并发症 高血压心力衰竭心律失常心包炎等,七、护理措施,1病情观察 测量、记录生命体征24h出入液体量。2严格控制入液量入液量=前一天出液量+基础补液量。基础补液量=不显性失液量内生水。一般以500ml为基础补液量，加前一天的出液量。,3饮食护理 4预防感染 做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理，保持清洁，防止压疮发生。5心理疏导 6透析护理,7健康教育 加强营养。适当锻炼。增加抵抗力。治疗血容量不足。预防感染。避免摄入影响肾功能的食物、药物和毒物等。指导病人注意观察尿量。定期到医院复查肾功能。,（马淑贤）,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,
