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1、小儿腹泻infantile diarrhea,定义：小儿腹泻是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征。多发年龄：6个月2岁。重要性：是儿科4大疾病(肺炎、腹泻、贫血、佝偻病)之一，是造成生长发育障碍、营养不良主要原因之一。,病因,感染因素：1.肠道内感染：病毒(轮状病毒、肠道病毒)、细菌(大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门菌等)、真菌(白色念珠菌)、寄生虫(鞭毛虫、隐孢子虫)抗生素诱发性肠炎：金葡菌、伪膜性、真菌性2.肠道外感染：上感、肺炎、中耳炎、传染病。,易感因素：1.消化系统特点:发育不成熟，消化酶少。2.防御功能差：胃酸与SIgA少，未建立正常菌群。3.人工喂
2、养：易污染,非感染因素：1.食饵性腹泻:喂养2.症状性腹泻:感染3.过敏性腹泻:过敏4.双糖酶缺乏:渗透5.气候因素:受凉,正常菌群,双歧杆菌,大肠杆菌,乳酸杆菌,酵母菌,侵袭性腹泻：结肠粘膜变性，表面由纤维蛋白与中性粒细胞组成假膜，粘膜下层中性粒细胞浸润,左图：电镜下正常的肠粘膜微绒毛右图：轮状病毒肠炎的微绒毛破坏,小儿腹泻病理生理,临床表现,腹泻分期：急性腹泻(2周)，迁延性腹泻(2周2月)，慢性腹泻(2月)。急性腹泻分型：轻型 重型病因 饮食因素,肠外感染 肠内感染起病 可急可缓 急性起病腹泻 10次/日 10次/日脱水 多无 多有中毒症状 无 多有,重型腹泻表现,1.全身中毒症状：发热
3、，烦躁或萎靡，嗜睡，严重者休克，昏迷。2.胃肠道症状：腹泻10次/d，呕吐，食欲3.水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水；代谢性酸中毒；低钾血症；低钙、低镁、低磷血症。,常见类型肠炎的临床特点,1.轮状病毒肠炎(秋季腹泻)：多发生于秋、冬季；624月婴幼儿；起病急，常有发热与上感症状；大便黄色稀水样或蛋花汤样，量多，无腥臭味；大便镜检仅少量白细胞；自限性疾病，病程38天。,2.大肠杆菌肠炎：多发生于58月份致病性或产毒性大肠杆菌肠炎:大便与秋季腹泻相似。侵袭性大肠杆菌肠炎：大便与痢疾相似。出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为黄色稀水样，后转为血水便。粘附-集聚性大肠杆菌肠炎：大便与秋季腹泻相似。,3.空肠
4、弯曲菌肠炎：多见于夏季；6月2岁婴幼儿多见；大便性状、镜检与痢疾相似，脓血便。4.耶尔森菌小肠结肠炎：多见于冬春季；大便性状、镜检与痢疾相似；可引起肠系膜淋巴结炎，后者与阑尾炎相似。5.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：多见于夏季；新生儿至2岁多见；大便性状、镜检与痢疾相似。,6.抗生素诱发的肠炎：长期用抗生素肠道菌群失调耐药菌生长肠炎；金葡菌肠炎：暗绿色粘液状大便，少数为血便；大便镜检有大量白细胞及革兰阳性球菌。伪膜性小肠结肠炎(难辨梭状芽胞杆菌肠炎)：黄绿色水样便，有伪膜，少数带血；腹痛、腹胀，严重者休克。真菌性肠炎：病程迁延，常有鹅口疮；大便黄稀泡沫、豆腐渣样。,肠道感染的致病菌,大肠杆菌,鼠伤寒
5、沙门菌,空肠弯曲菌,难辨梭杆菌,痢疾杆菌,金葡菌,白色念珠菌,迁延性与慢性腹泻,病因：营养不良、急性期治疗不彻底、免疫力低下、长期用抗生素致肠道菌群失调。表现：腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数与性状不定，时好时坏，引起水与电解质紊乱。,生理性腹泻,母乳喂养，6个月以内婴儿。大便次数多，黄糊状，镜检正常。无其他症状，食欲好，生长发育好。添加辅食后大便逐渐正常。,辅助检查,1.血常规：白细胞细菌感染，白细胞病毒感染，嗜酸粒细胞寄生虫2.大便检查：大便无或偶见少量白细胞生理性腹泻、消化功能障碍、病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。大便有较多的白细胞侵袭性细菌感染。3.血液生化检查：血钠正常等渗性脱
6、水，血钠升高高渗性脱水，血钠降低低渗性脱水。血钾减少低钾血症，PH酸中毒,治疗要点,治疗原则：调整饮食，合理用药，控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，预防并发症。1.调整饮食：一般病人继续饮食，严重呕吐者暂禁食。2.控制感染：病毒性肠炎不用抗生素，可用抗病毒药。细菌性肠炎可用抗生素，如第3代头孢菌素。3.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：ORS用于防治轻、中度脱水。静脉补液用于中、重度脱水。补碳酸氢钠纠正酸中毒，注意补钾。4.预防并发症：纠正营养不良等。,护理评估,1.健康史：喂养史、不洁饮食史、食物过敏史、大便性状、症状等,2.身体状况：生命体征、出入量、脱水体征、肛门皮肤,3.心理社会状况
7、：家长心理与对疾病的认识,护理诊断与合作性问题,1.腹泻：与喂养不当、感染有关2.体液不足：与摄入不足、丢失过多有关3.体温过高：与肠道感染有关4.有皮肤完整性受损的危险：与大便增多 刺激臀部皮肤有关5.潜在并发症：酸中毒、低血钾6.知识缺乏：家长缺乏喂养与护理知识,预期目标,1.腹泻呕吐停止，大便正常。2.无水与电解质紊乱、发热。3.体温正常。4.无红臀、尿布皮炎。5.无酸中毒、低钾。6.家长掌握喂养与护理常知。,护理措施,一.控制腹泻，防止继续失水1.调整饮食：一般病人继续饮食，严重呕吐者暂禁食。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食。人工喂养者喂稀释牛奶与米汤。病毒性肠炎有双糖酶缺乏，暂停乳类，改
8、为豆浆、米汤或发酵奶。2.控制感染：隔离、洗手、防交叉感染。3.观察排便情况：大便次数、颜色、性状、量。,补充液体，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,小儿液体平衡特点(75页)：1.年龄越小，体液所占比例越大。2.体液组成与成人相似。3.水需要量大，易出现脱水。4.体液调节功能差。,腹泻患儿的液体丢失,(书上81页)累积损失量；患儿发病后至就诊时水与电解质总的损失量。继续损失量；在治疗开始后患儿继续腹泻、呕吐所丢失的水与电解质。生理需要量：患儿平时维持基础代谢所需的热量、水与电解质。,脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,低钾血症,1.常见原因：摄入，排出，分布异常。2.
9、临床表现：神经肌肉兴奋性=(Na+K)/(Ca+Mg+H)神经肌肉兴奋性肌无力，腹胀，肠鸣音心肌兴奋性=(Na+Ca+OH)/(K+Mg+H)心肌兴奋性心律失常，T波低平，出现u波3.治疗要点：见尿补钾，浓度0.3%,代谢性酸中毒,1.常见原因：丢失碱性物质，酮症(糖尿病或饥饿)，酸性物质摄入排出(肾衰)产生(缺氧)2.临床表现：神志萎靡，呼吸深长，口唇樱桃红色，重度呕吐，昏睡，心衰3.治疗要点：应用碳酸氢钠，按公式，或 5%碳酸氢钠5ml/kg提高HCO35mmol/L,液 体 疗 法,张力：溶液中电解质产生的 渗透压。葡萄糖也产生渗透压，但输入体内后被氧化，故不计入张力。等张与正常血浆渗透
10、压相等。低张低于正常血浆渗透压。高张高于正常血浆渗透压。1.非电解质溶液：5%或10%葡萄糖(GS)液。2.电解质溶液：0.9%氯化钠(生理盐水)，5%碳酸氢钠，11.2%乳酸钠，10%氯化钾(用时0.3%),口服补液盐(ORS),配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g,加温开水1000ml。张力：2/3张(220mmol/L)(血浆为300mmo/L)。机制：小肠粘膜上皮细胞膜有Na-葡萄糖共同载体，按比例同时结合Na与葡萄糖而吸收。作用：补充水、Na、Cl、K，纠酸。用法：防治轻度脱水5080ml/kg；中度脱水 80100ml/kg。12小时内频服，补充累
11、积损失量。注意：服时不再加糖，不宜煮沸加热，新生儿及严重呕吐、腹胀、心肾功能不全者不宜应用。,ORS作用机制：Na-葡萄糖共同载体同时按比例吸收Na与葡萄糖,补液方法,静脉补液原则：盐糖并举，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾，见惊补钙，见酸补碱。分为三个部分：补充累积损失量；补充继续损失量；补充生理需要量。1.定量：第1天总量：轻度脱水90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg。先给1/22/3。,2.定性：低渗性脱水多见于伴营养不良的腹泻或迁延性、慢性腹泻，补2/3张。等渗性脱水多见于3月龄、原健康小儿的急性腹泻，补1/2张。高渗性脱水多见于3月龄的腹泻
12、，或高热不补水的肺炎，补1/3张。,3.定速：累积损失量(约占总量的1/2)在头812小时内补完，速度810ml/kg/h。对伴休克的重度脱水按20ml/kg在0.51小时内静脉快速推注等渗含钠液(2:1液或生理盐水)继续损失量在累积损失量补完后1216小时内补完，速度5ml/kg/h,4.纠正酸中毒：重度酸中毒另补碳酸氢钠。5.纠正低钾、低钙：纠酸和输入葡萄糖后钾入细胞，易低钾，见尿补钾。有低钙症状者补钙。补钙后仍抽搐者应考虑低镁可能。6.第2天及以后补液：补充继续损失量与生理需要量。前者补1/21/3张，后者按6080 ml/kg/d，生理维持液(1:4液)加KCl。,维持皮肤完整性(书上
13、172页),腹泻时，大便次数增加，刺激皮肤，发生糜烂，重者出现溃疡和感染。1.每次便后清水清洗臀部并吸干；2.勤换尿布，选用透气性好柔软的尿布；3.皮肤发红可涂油剂或鞣酸软膏保护防止尿布皮炎与上行性尿路感染。,严密观察病情,1.密切观察生命体征：体温、心率、呼吸。2.观察脱水情况：神志、精神、皮肤弹性、前囟、眼眶、眼泪、尿量、口腔黏膜、有无休克。3.观察酸中毒表现：呼吸深长、口唇樱红、纠酸后低钙抽搐。4.观察低血钾表现：腹胀、肌张力哭少。发生于脱水纠正后。5.注意大便的变化:包括次数、颜色、性状、量，观察治疗后有无好转。,记录液体出入量,入量：静脉输液量、口服液体量、食物含水量。出量：尿量、呕吐量、大便中水份不显性失水：经皮肤、呼吸丢失水份，1020ml/kg/日，发热时增加，一般不记入24小时出入量中。,健康教育,1.宣传母乳喂养优点，指导合理喂养，避免夏季断奶，按时逐步添加辅食，防止过食、偏食及突然更换已习惯的饮食。2.指导家长配制和使用ORS溶液。3.注意食物新鲜、清洁和食具消毒，教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲。4.及时治疗营养不良、佝偻病，增强体质。5.注意气候变化，防止受凉或过热，夏天多饮水6.避免长期滥用广谱抗生素。,
