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1、,机 械 通 气（mechanical ventilation）,是指呼吸衰竭时以机械装置代替或辅助人体呼吸肌工作，维持机体正常通气功能的治疗是一种呼吸支持技术是生命支持的重要手段目前机械通气已经作为一项重要的临床治疗手段普遍应用于各种原因所致呼吸衰竭、麻醉及外科手术后的呼吸支持治疗，极大地提高了呼吸衰竭的治疗水平。,是一种能够产生气流、提供可调节氧浓度、增加机体通气量、改善换气功能和减少呼吸做功的辅助治疗仪器。,机 械 通 气 的 发 展,负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医无创通气首次用于临床,机 械 通 气 的 发 展,负压呼吸机(“铁肺”)-20世纪40至50年代脊髓灰质
2、炎爆发流行时广泛使用,机 械 通 气 的 发 展,Scandinavia1949 1950,Denmark1952 July-Aug,Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡,麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管,对72病人进行手法通气,机 械 通 气 的 发 展,Scandinavia1949 1950,Sept,Oct,Nov,Denmark1952 July-Aug,24小时内-动员250名医学生用手捏气-260名护士参加床边护理-消耗250筒氧气-27名工人更换氧气筒,机 械 通 气 的 发 展,P(cmH2O),正压呼吸机,1955年麻省总医院首次使用有
3、创通气,-经呼吸道直接加压通气原理,成为现今主流的通气方式,机 械 通 气 的 发 展,正压呼吸机-1955年麻省总医院首次使用有创通气-经呼吸道直接加压通气原理,多功能系列呼吸机,正压呼吸机基本结构,呼吸机的动力来源：压缩气体或（和）电力 具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换、控制呼吸频率、气体流速的装置及可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,正压呼吸机工作方式,吸气 送气管道阀门开放 呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气,正压呼吸机工作方式,吸气 送气管道阀门开放 呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气呼气 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和
4、胸廓弹性回缩呼气,吸 与 呼 切 换 的 方 式,压力切换（Pressure Cycling）容量切换（Volume Cycling）时间切换（Time Cycling）流速切换（Flow Cycling）,吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger)流量触发(flow trigger),吸气触发的方式压力触发,P(cmH2O),呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O（-1 to-2 cmH2O）例：PEEP=0 Trigger sensitivity=-2即气道压力为-2 cmH2O
5、时呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O例：PEEP=10 Trigger sensitivity=-2即气道压力为？cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O例：PEEP=10 Trigger sensitivity=-2即气道压力为 8 cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,机械通气目标及作用,改善通气功
6、能改善气体交换功能减少呼吸功,机械通气目标及作用,改善通气功能改善气体交换功能减少呼吸功,纠正反常呼吸运动肺内雾化吸入治疗预防性和肺保护性通气,机 械 通 气 的 适 应 征,急性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭慢性肺病继发的呼吸衰竭,ARDS纠正反常呼吸运动特殊目的治疗需要围手术期肺保护通气,机 械 通 气 的 禁 忌 症,绝对禁忌症 相对禁忌症-巨大肺大泡、未经引流的高压性气胸、血气胸、纵隔气胸-大咯血不止或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭-活动性或重症肺结核出现播散时-严重的支气管胸膜瘘、气管食管瘘-失血性休克血容量未纠正者,无,机 械 通 气 的 方 式,有创通气 无创通气,机械通气的
7、主要模式,机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择=仅仅是医生的选择,ICU中的机械通气,容量控制通气,Volume Control Ventilation(VCV),主要模式定容通气,参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV=f x VtVt=flow x TinspTtotal=60/fTinsp=Ttotal x Insp%I:E=Tinsp/(Ttotal Tinsp),定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,压力时间曲线,吸气,呼气
8、,Paw(cm H2O),Time(sec),TI,TE,容量通气,pressure,flow,气道峰压,Ppeak,平台压,Pplat,PEEP,容控通气 吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,容控通气-吸气末暂停,使恒定流速下的通气更为均一床旁没有判定指标缺乏统一设定标准作为吸气时间的一部分,计算吸呼比,定容通气-评价,优 点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单,缺 点气道压力不恒定吸气力量Raw,Crs,stVt,Flow通气不均一吸气末暂停人机对抗,定容通气-监测,气道压：气道峰压、平台压 分钟通气量 自主呼吸情况,导致气道阻力增加的因素,分泌物过多 分泌物潴
9、留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄,导致肺顺应性下降的原因,肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高,压力控制通气,Pressure Control Ventilation(PCV),压力控制通气,pressure,flow,吸气压力,Pinsp,PEEP,压控通气 吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,压控通气 吸气的进行,2,3,I,压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力.呼吸机根据预置的呼吸频率,吸气时间及吸气压力水平进行通气,
10、吸气流速为减速气流.呼吸机控制预置的压力水平.设置的压力水平,吸气时间,及肺的机械特性均影响潮气量,压控通气 吸气的结束,a,b,I,下列情况下吸气相终止:经过预置的吸气时间后达到气道压力报警上限,UPL,压力控制通气评价,吸气压力恒定气道峰压降低，较少出现气压伤 吸气流量符合生理特征,有利于气体分布 减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气 改善气体交换 可以代偿一定程度的漏气！潮气量不恒定吸气压力,Crs,st,Raw,压力支持通气,Pressure Support Ventilation(PSV),压力支持通气,患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25%以下,吸气即终止
11、潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定,压力支持通气,pressure,flow,Inspiratory Pressure,Pinsp,PEEP,吸气触发,呼气触发,吸气峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,压力支持通气 评价,优点气道压力恒定,缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率,呼吸机面按钮功能分类,治疗条件 报警界限 监测项目,机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,气道高压报警,紧急情况?需要立即进行复苏?,气道高压报警,临床意义气压伤病情变化通气不足,700 ml,-
12、70,70 l/min,气道高压报警,Pressure,Flow,Volume,Pressurealarm limit,气道高压报警,患者问题?设备问题?,患者问题或设备问题?,设备问题?,呼吸机设置不当,潮气量过大吸气流速过大吸气时间过短PEEP过高,管路问题?,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因低血
13、容量，CO2潴留休克，CNS病变,气 胸肺不张实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,气道低压报警,漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘测温线,呼吸机工作异常患者吸气力量过强,漏气时的表现,Volume(ml),Time(sec),对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅 应将患者脱离呼吸机,并用纯氧进行手法通气,机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,
14、机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,机械通气时患者-氧合下降,氧源故障 单侧插管 意外拔管/脱机 呼吸机故障 导致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因肺栓塞气胸,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低,体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛,治疗病因 调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置与功能,Yes,No,机械通气时患者-呼吸频率过快,机械通气并发症及其防治,通气不足 通气过度 心输出量下降，低血压 肺气压伤 其他器
15、官的并发症 院内获得性感染,常见原因：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。,通气不足,常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。,通气过度,实验证明气道平均压7cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。,心输出量下降，低血压,吸气峰压
16、过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。,肺气压伤,气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气；肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留；长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝瘀血；气管套管气囊对气管粘膜压迫造成的气管粘膜溃 疡、损害。,其他器官的并发症,人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染重要来源。因此对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头，湿化器、雾化器等都要严格消毒，一切操作按灭菌要求，定期做气道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治获得性感染的重要措施。,院内获得性感染,各位老师！,
