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1、今年主题：规范，让我们做得更好,一、早期心肺复苏核心回顾,按压持续，有力，不间断电击尽早，通气有效,心脏早期恢复自主循环（ROSC）,ROSC复苏诊断概念：心脏骤停后综合征（postcardiac arrest syndro me，PCAS）,心脏骤停发作后经过有效抢救，自主循环恢复（ROSC），全身缺血，缺血再灌注而造成多脏器损伤，导致一系列病理生理学改变,不一定发生,二、心跳恢复了！ROSC下一步怎么做才能更好？,三、ROSC肾上腺素还要用吗？,应用 回顾：小剂量大剂量规范剂量改用血管加压素应用不影响复苏成功率,ROSC受损器官：心肌功能不同程度损害,病理生理机制：弥漫性心肌运动减弱（心肌
2、顿抑）、ACS临床表现：心排血量降低、低血压、心律失常、心功能衰竭,不用我们还能做什么,四、ROSC前后如何衔接,心脏再停跳发生率最高教训掌控重要生命体征细节决定成败,如何处理更好？,心搏恢复后，往往伴有：血压不稳定、心律失常低血压状态,措施：（用什么药）补足血容量：（快速输液试验）心搏恢复后共同改变血液再灌注血流重新分配血管床增加有效循环血量骤减分布性休克 在输血输液过程中，为避免过量与不足，使CVP不超过12cmH2O，尿量为60ml/h。,液体复苏流程,复苏（resuscitation）：通过补充液体以迅速处理引起组织灌注障碍的致命情况。个体化（titration）：基于不同环境下校正液
3、体类型、速度、量以实现理想的组织灌注。减退（de-escalation）：液体量降至最低；动员多余的液体以优化液体平衡。大剂量液体（fluid bolus）：迅速输入以纠正低血压。一般地，15min内输入至少500ml液体。容量负荷试验（fluid challenge）：5-10min内输入100-200ml液体，重新评估以优化组织灌注。,血管活性药物的选用新策略:,在现有Bundles治疗策略中,以选用缩血管药物去甲肾上腺素为主。血管麻痹理论,选用拮抗血管麻痹药物的策略在血管活性药物选择策略中应该选择拮抗血管麻痹的药物,但要避免持续使用去甲肾上腺素所带来的促血管收缩性麻痹的副作用。,以西地兰
4、代替多巴酚丁胺为正性肌力药物新策略:,在现行的Bundles治疗中,正性肌力药物受体兴奋剂如多巴酚丁胺是唯一的选择,洋地黄强心苷被彻底边缘化。但在国内,一但遇到急性左心衰竭的患者,总是忘不了速效强心苷西地兰。实践证明,每次静脉注入西地兰(O.40.2)mg,不必担心出现洋地黄的某种明显副作用。,与受体兴奋剂比较,洋地黄制剂的优势,收缩心肌肌力的强度高于受体兴奋剂。洋地黄通过增加衰竭心肌的收缩力而增高CO,而对正常心肌无此作用。、洋地黄增加心肌收缩的同时不加快心率甚至减慢心率,而受体兴奋剂对正常及衰竭心肌收缩力均增强,心肌收缩力增强的同时心率增快,五、ROSC冠状血管再灌注特殊措施,心脏并行按压
5、冠状A灌注作用明显IABP作用,主动脉球囊反搏CPR中应用,尽早、尽快使用IABP,IABP在CPR中地位,在CPR中尽快实施人工循环，冠状A血运重建是挽救生命的关键在CPR不同时期的选择IABP影响其效果,选择ROSC时应用IABP,增加冠状A灌注效果确实技术操作更容易更适合临床开展,六、ROSC低氧高碳酸血症特殊措施,体外氧合高频振荡通气,ECMO的作用,用钱向上帝买时间用心向死神要生命,常规急性呼衰治疗的缺陷,氧中毒机械损伤作用有限,常规急性心衰治疗方法和缺陷,降低后负荷降低前负荷增加心收缩,血供难保证速度较慢效果有限,大量活性药的弊病,明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭,
6、ECMO 对肺的作用,1.支持:O2 供&CO2排除2.休息:减少高氧和机械损伤,ECMO对心脏的作用,1。支持:维持有效循环2.休息:减少心脏做功 减少药物应用,新动向简单化,适应症的扩大,七、ROSC致命性心律失常特殊措施,血流导向性心脏临时起搏,临时心脏起搏,在起搏心电图指引下气囊漂浮电极床旁紧急临时起搏由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器,九、低温我们还需做吗？,低温不影响远期心肺复苏成功率？个体化，具体化更有说服力严控体温利大于害,十、脑复苏我们很难做得更好？,高压氧治疗时机如何掌握谁做如何做条件,IABP可能对脑复苏有促醒作用,IABP
7、通过在心室舒张期增加颈总A压力影响脑血流灌注，使CPR时脑供血供氧CO2排出脑代谢有待于进一步证实。,IABP增加颈总A血流量,颈总A管径 颈总A血液流速(mm)（cm/s）IABP 4.90.31 3210.21使用前IABP 6.70.23 50.8313.83使用后,IABP增加颈内V血流量,颈内V压力 颈内V血液流速(cmH2O)（cm/s）IABP充气前 6.21.24 6.472.05IABP充气后 10.62.01 7.173.05,十一、床边血液净化CRRT应用时机,病理生理特征:毛细血管渗漏微循环分流血管运动麻痹。炎症反应凝血亢进一应激反应综合作用VO2与DO2间的特有矛盾。,尽早做更好,强调时间就是生命永恒真理,做得更好的指标：重要生命体征的动态变化,十二、关注与思考,智能化呼吸机无CPR模式（胸外按压影响通气触发）？（最佳可用模式低压高频振荡通气）胸外按压时与通气有关的急性肺水肿样损伤？按压与通气比为30：2 如何做与气压伤相关？,多科，团队的协作力量,时间就是生命就是生命是脆弱的，又是顽强的危重无小事，救治要早要细生命医学是探索科学,人死有灵魂？,Thank You!,
