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1、一般情况,患者吴某，女，70岁。主因“咳嗽、咳痰伴活动后气短2天，双下肢无力2小时”在我院呼吸内科住院治疗。既往史：慢性支气管炎16年，多次在我院呼吸内科治疗，风湿性心脏病16年，间断发作，间断口服地高辛、呋塞米、螺内酯治疗。具体剂量根据症状更改。患席汉氏综合征40年，平时口服泼尼松 5mg1日1次，持续至今。呼吸科入院查体情况:体温36.8，血压120/70mmhg，双肺呼吸音粗，双肺底偶可闻及湿罗音，无哮鸣音。心尖搏动不明显，叩诊心界不大，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及吹风样杂音。双下肢肌力正常，无压痛、无肿胀，双侧足背动脉搏动可，生理反射正常，病理反射未引出。,呼吸内科初步
2、诊断,低钾血症？慢性支气管炎风湿性心脏病:二尖瓣狭窄席汉氏综合征入院后予以补钾、抗炎、对症等治疗。,入院后第一天辅助检查,心电图示：房颤。肝功、回报：ALT:23U/L AST:32U/L肾功回报：CREA：48.4umol/L UA：306umol/L 电解质回报：K3.57mmol/L Na:143.3mmol/L头颅CT回报：腔隙性脑梗塞。,入院后第二天,患者继续补液、能量、抗炎、口服激素等治疗。下午16时患者突然出现双下肢无力伴疼痛、麻木，以左下肢明显，呈持续性，可耐受。予以止痛对症治疗。,入院后第三天,清晨08时患者双下肢疼痛、麻木突然加重，呈针刺样，不能耐受，予以止痛药物吗啡治疗后
3、无效，于09时突然出现双下肢感觉减退、运动丧失，并出现大小便失禁。请神经内科会诊考虑：脊髓炎？急请骨科会诊，查体：脐水平面以下感觉减退，双下肢肌力0级。双下肢轻度肿胀，皮肤红润，皮温正常，左侧足背动脉搏动弱，右侧可。建议行MRI、双下肢血管彩超、D-二聚体。,胸椎MRI回报,双下肢血管彩超回报,双下肢动静脉检查未及异常。双下肢足背动脉充盈不良。,实验室回报,D-二聚体：12.6ug/l。,问题1,如何诊断？,骨科目前诊断,1、脊髓前动脉综合症？2、动脉栓塞？,脊髓前动脉综合征病因,1.脊髓外血管阻塞主动脉病变尤其是夹层动脉瘤；主动脉或椎动脉动脉粥样硬化、血栓形成等；外伤所致的主动脉、肋间动脉、
4、腰动脉等的损伤；手术侵袭；机械性压迫（肿瘤、脓肿、脊椎疾病）所致的继发性脊髓循环障碍。2.脊髓内血管阻塞动脉粥样硬化、血栓形成；栓塞（由主动脉脱落的粥样块、胆固醇结晶、血栓性栓塞、心脏瓣膜病、细菌性心内膜炎、空气栓塞、右心房的粘液瘤、椎间盘外伤所致的髓核突出）；梅毒性血管炎；自身免疫疾病所致的血管炎；放射线（放射性脊髓病）；机械性压迫所致的继发性循环障碍。,脊髓前动脉综合征,临床表现与诊断 1、起病大多急骤，呈卒中样，也有数小时或数日内逐渐起病者。2、首发症状多为病变水平急性疼痛、麻木，呈根性和弥漫性。3、以脊髓中胸段和下颈段多见，短时间出现病灶水平以下的瘫痪，并进行性加重，常为不完全性瘫痪，
5、双侧均受累，偶有单侧性，早期可表现脊髓休克。,脊髓前动脉综合征,4、病变以下分离性感觉障碍，痛、温觉缺失，深感觉正常，触觉轻度障碍。由于脊髓冠状动脉的侧枝循环，故感觉障碍轻且时间短。5、尿便障碍可早期出现，早期为尿潴留，后期为尿失禁。6、可有褥疮、出汗异常和冷热感等植物神经症状。7、椎管通畅，脑脊液蛋白多增高。8、诊断主要依靠典型的临床表现。,脊髓前动脉综合征,辅助检查：1、脊髓血管造影。理论上具有确诊价值。常见的并发症是脊髓神经损伤的症状，出现肢体麻木无力，严重者可出现截瘫。这主要是由造影剂的高渗性和化学毒性作用所引起。2、MRI。,腹主动脉彩超回报,诊断明确,脊髓前动脉综合征腹主动脉及双侧
6、髂总动脉血栓栓塞。,问题2,下一步如何治疗？溶栓？手术？,介入溶栓治疗,积极术前准备，于11点在介入科行溶栓治疗，经肱动脉置管致腹主动脉经导丝及导管进入腹主动脉，注入造影剂，仅见少部分造影剂通过，给予尿激酶 50万 单位 溶栓治疗，腹主动脉较溶栓前通畅约50%，后下行导丝及导管，在左侧髂动脉处给予 尿激酶 30万 单位 溶栓治疗，可见左侧腘动脉完全闭塞。在右髂总动脉处注入造影剂，未见造影剂通过，在此处注入尿激酶 50万 单位，见部分造影剂可达右侧胫前，后动脉，后留置导管，拔除导丝。,介入时动脉造影,介入时动脉造影,介入时动脉造影,介入术后,介入治疗后1小时，患者诉双下肢麻木疼痛仍存在，以双侧腘
7、窝以下为重。查体：脐水平面以下感觉减退，双下肢肌力0级。双下肢轻度肿胀，小腿皮肤颜色发白，皮温降低，左侧足背动脉搏动消失，右侧微弱。介入溶栓失败。,问题3,下一步如何治疗？1、继续溶栓？2、手术切开取栓？,手术治疗,积极完善术前检查，备血，于17时在腰麻下行经双侧股动脉及双侧胫后动脉切开Fogarty气囊导管血栓取出术,术后所取血栓,手术后,术后给予甲钴胺 1片 每日三次 口服，拜阿司匹林 100mg 1次 口服，给予低分子肝素 4000单位 2次 皮下注射，给予尿激酶 20万 单位每日 2次 静点10天。并每日监测INR。术后第三天：左侧小腿肿胀，颜色苍白，皮温可，有触痛，肌力约1级，左侧足背动脉搏动弱，右侧足背动脉搏动可。进行膀胱括约肌功能锻炼。术后第七天：左侧小腿肿胀减退，皮肤颜色可，皮温可，触痛，肌力约2级，左侧足背动脉搏动仍弱，右侧足背动脉搏动可。拔除尿管后患者可自主控制排尿。,手术后,术后第10天出院：左侧小腿肿胀明显减退，双下肢皮肤颜色可，皮温可，有触痛，肌力约2+级，左侧足背动脉搏动仍弱，右侧足背动脉搏动可。大小便基本可自主控制。出院后治疗：继续长期口服甲钴胺 1片 3次 口服。长期拜阿司匹林 100mg 1次 口服。给予低分子肝素 4000单位 2次 皮下注射30天。,术后3个月复查,术后3个月,Thank You!,
