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1、1,教学目标,体温、脉搏的正常值,体温过高的护理措施,常见的四种热型及发热的分期,异常脉搏的观察及护理,掌握：,熟悉：,2,体温的观察与护理脉搏的观察与护理,教学内容,3,体温过高的护理措施。体温、脉搏的观察。体温的测量及异常体温的护理措施。体温、脉搏的正常范围,重难点,4,生命体征(vital signs)体温、脉搏、呼吸和血压的总称,概念,5,一、体温的观察护理,体温？,6,1、概 念体温:（体核温度）是机体内部的温度，即身体胸 腹腔、中枢的温度，较稳定。皮温:（体壳温度）易受影响，较前者低，易测量。,体核温度,体壳温度,(一)正常体温及其生理性变化,7,温度的表示的方法=（-32）5/9
2、=9/5+32,(一)正常体温及其生理性变化,在日常工作中，通常测量三个部位的温度来代表体温 腋窝 口腔 直肠 直肠测温主要用于婴幼儿,2、正常值,8,机体三个部位的体温单,部位 正常范围 摄氏温度/0C华氏温度/0F腋窝36.037.096.898.6口腔36.337.297.399.0 直肠 36.537.797.7100.0,2、正常值,0.30.5,+0.30.5,9,年龄：T儿童 T成人 T老人生理与生活节律：机体体温一般在清晨2-6时最低，下午2-8时最高。0.5 性别：T女性 T男性运动：体温可暂时性上升12其他：情绪激动、精神紧张、进食、沐浴 T 睡眠、饥饿 T,3、体温的生理
3、性变化,体温的恒定是相对的，体温受生理影响而波动，范围一般在0.51.0。,10,女性的体温月经周期而出现规律性的变化,体温的升降范围在0.20.5 之间,月经周期,月经,月经,排卵,0,36,36.5,37,37.5,38,/,11,4、体温的调节,生理调节,机体产热,机体散热,行为调节,维持体温,下丘脑调节,调节环境温度 增减活动、衣服,12,机体产热-化学方法,体温的形成,是由三大营养物质,糖-4千卡/克 脂肪9千卡/克 蛋白质-4千卡/克,氧化分解而产生,13,三大营养物质在体内氧化时所释放的能量,维持体温，并不断地散发到体外,供机体利用，最终转化为热能散发到体外,14,食物氧化骨骼肌
4、运动化学方式,辐射、传导、对流、蒸发物理方式,肝脏、骨骼肌(占90%),皮肤、呼吸排尿、排便,15,物理方式。辐射、传导、对流、蒸发。,散热过程,环境温度体温,环境温度体温,16,(二)异常体温的观察与护理,体温过高,体温过低,异常体温,T41永久性脑损伤,T43死亡,T42，2-4h休克,T30脑功能障碍,T35病情危重,17,1、体温过高(hyperthermia)又称发热概念：机体在致热原作用下使体温调节中枢 的调定点上移而引起的调节性体温升高,(二)异常体温的观察与护理,判断标准：腋温37，口温37.2，肛温37.7。,原因：感染性发热、非感染性发热,18,发热原因,感染性发热,非感染
5、性发热,常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。,由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等,(二)异常体温的观察与护理,19,2）发热程度的判断(口温)低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41,1、体温过高 hyperthermia,20,潮红、灼热、R/P、唇干、尿量头痛、头晕、惊厥、谵妄、昏迷食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘,发热过程,体温上升期,体温下降期,临 床 表 现,产热散热T,高热持续期,产热散热高水平,产热散热T,大量出汗、皮肤潮湿、皮温、偶有脱水骤降：T在数
6、h或一昼夜降至正常。疟疾渐降：T在数d内降至正常。风湿热,分 期,皮肤苍白、无汗、疲乏、寒战骤升：T在数h内达高峰。肺炎渐升：T在数h内渐升，数d高峰。伤寒,热代谢特点,21,(4)发热类型,热型：根据患者体温变化情况绘制的体温曲线所构成的形状。常见的热型：稽留热(continued fever)弛张热(remittent fever)间歇热(intermittent fever)不规则热(irregulars fever),22,稽留热（Continued Fever）,体温持续在3940左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。,23,弛张热（Remitten
7、t Fever）,体温可达39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,24,间歇热（Intermittent Fever）,体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。,25,不规则热（Irregular Fever）,发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。,26,寒战 淋巴结肿大出血现象 肝、脾肿大结膜充血 单纯疱疹关节肿痛 意识障碍,伴随症状,27,定时测量体温一般 4次/日高热患者 1次/4 h正常3d后，12次/日 观察发
8、热类型、程度、过程P、R、Bp的变化伴随症状、治疗效果饮水量、尿量并记录,病情观察降温(T39)补充营养和水分口腔护理皮肤护理休息与活动心理护理健康教育,(5）高热护理措施,物理降温(首选)局部用冷T39 用冷毛巾湿敷 冰袋冷敷全身用冷T39.5 温水擦浴、温水沐浴 药物降温 观察降温后病人反应 实施降温措施30分钟测量体温并记录,给予高热量、高Pr、高Vit、易消化的流质、半流质饮食 鼓励进食、少量多餐 多饮水，病情允许在 3000ml/日以上，必要 时静脉给药,晨起、餐后、睡前 协助病人漱口 保持口腔清洁，预 防口腔感染,保持皮肤的清洁、干 燥，防止压疮等并发 症的发生 大量出汗及时擦干汗
9、 液，更换衣服、床单 防止受凉,发热患者应多休息 减少能量的消耗 促进躯体的康复 高热患者应卧床休息,高热患者及家属都易出 现紧张、焦虑及恐惧的 心理，需要更多的关心 抚慰和鼓励 经常巡视病房，耐心解 答患者及家属提出问题,28,概念：体温低于正常范围。当体温低于35 时称为体温不升。常见于早产儿、全身衰竭的病人,2.体温过低(hypothermia),29,原因体温中枢发育未成熟 常见新生儿，尤其是早产儿 低温环境 长期暴露在低温环境下，机体散热过度、过快，而产热不能相应增加，以致体温过低疾病或创伤 见于失血性休克、重度营养不良、极度衰竭等患者低温麻醉 药物中毒，如杜冷丁中毒,2.体温过低(
10、hypothermia),30,分度轻度：3235（89.695.0）中度：3032（86.089.6）重度：30（86.0）瞳孔散大，对光反射消失。致死温度 2325（73.477.0）,2.体温过低(hypothermia),31,症状：发抖、皮肤苍白冰冷、血压降低、心跳及呼吸减慢、患者躁动不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。,2.体温过低(hypothermia),32,护理措施保暖 室温：2224 给予热毛毯、热水袋、热饮料生命体征的监测 监测体温，1次/h健康教育 指导患者及家属 宣传保暖的重要性,2.体温过低(hypothermia),33,脉搏(pulse)随着心脏节律的收缩和舒张，动
11、脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。,1.概念,二、脉搏的观察护理,34,正常脉搏频率、节律、强度、动脉壁弹性四个方面进行描述。正常情况下:脉率与心率一致，与呼吸的比例为4:15:1。正常成人安静状态下脉率为:60100次/min,2、正常脉搏,35,各年龄组平均脉率,36,年龄：年龄与脉搏有一定关系，儿童脉率平均约90次/分，随年龄而逐渐。老年人 较慢，平均约5560次/分，到高龄时轻度增加。性别：女性男性，约快78次/min。体型：细高者矮壮者。体表面积越大，P越慢。活动与情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠、禁食后则使脉率减慢。药物：进食、使用兴
12、奋剂、浓茶或咖啡 能使脉率增快；使用镇静剂、洋地黄 类药物能使脉率减慢。其他：气温极冷或极热可使脉率增加，怀孕可使脉率增加。,3、脉搏的生理变化,37,4、脉搏的产生及影响因素,38,脉搏,4、脉搏的产生及影响因素,每搏输出量的大小,外周阻力,射血速度,血压的高低,动脉壁的弹性,主动脉瓣是否正常,39,(二)异常脉搏的观察与护理,40,1、异常脉搏及常见原因,脉搏异常有四大类：脉率异常：缓脉、速脉节律异常：间歇脉、绌脉强弱异常：洪脉、细脉 交替脉、水冲脉 奇脉动脉壁异常：弦脉,41,缓脉/心动过缓(tachycardia)成人安静状态脉率60次/分 常见的原因 颅内压、房室传导阻滞、甲减速脉/
13、心动过速(bradycardia)成人安静状态脉率100次/分 常见的原因 高热、甲亢、心衰、贫血、休克异位心律 起搏点不在窦房结,1、异常脉搏及常见原因脉率异常,42,间歇脉(intermittent pulse):在一系列正常规律的P中，出现一次提前而较弱的P，其后有较正常延长的间歇。这一较长的间歇称代偿间歇。规律的间歇脉有二联律、三联律等 常见的原因：偶发间歇脉常见于：健康青年女性 如情绪激动或恐惧；频繁出现间歇脉见于：心脏器质性病变 如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒,1、异常脉搏及常见原因节律异常,43,1、异常脉搏及常见原因节律异常,绌脉/脉搏短绌(pulse deficit)在单位时
14、间内脉率心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见的原因：心房纤颤,44,间歇脉,早搏,正常脉搏,二联律,三联律,45,洪脉(full pulse)细脉(small pulse)交替脉(alternans pulses)水冲脉(water hammer pulse)奇脉(paradoxical pulse),1、异常脉搏及常见原因强弱异常,46,洪脉(full pulse)当左心室收缩力强、心输出量多、血管充盈度高、脉压大时出现的强而大的脉搏常见的原因:甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全。正常情况下运动后、情绪激动也可出现洪脉,正常脉搏,洪脉,1、异常脉搏及常见原因强弱异常,47,
15、细脉/丝脉(small pulse)当心肌收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压小时出现的弱而小的脉搏常见的原因：大出血、休克、主动脉瓣狭窄、心功能衰竭,正常脉搏,细/丝脉,1、异常脉搏及常见原因强弱异常,48,交替脉(alternans pulses)指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏 常见的原因是心肌损害的表现，常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病,1、异常脉搏及常见原因强弱异常,正常脉搏,交替脉,49,水冲脉(water hammer pulse)测量时能感到急促有力的冲击 常见的原因甲亢、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大,1、异常脉搏及常见原因强弱异常,正常脉搏,水冲脉,50,奇脉(p
16、aradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱成消失的脉搏 是心包填塞的重要体征之一 常见的原因 心包积液、缩窄性心包炎,1、异常脉搏及常见原因强弱异常,正常脉搏,奇 脉,呼气,吸气,51,弦脉 指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见的原因 动脉硬化,1、异常脉搏及常见原因弹性异常,52,2、异常脉搏的护理,休息 心肌耗氧量，缺氧时给氧。准备好急救物品和急救仪器 如抗心律失常的药物、除颤器等。遵医嘱给药 观察药物的疗效及用药后的不良反应。协助患者做好各项检查 如心电图等。心理护理 缓解紧张恐惧，稳定情绪。健康教育 教育饮食宜清淡易消化，戒烟限酒；排便勿
17、用力；按时服药，自我观察药物的不良反应和简单的急救技巧等。,53,实践操作,54,技术1体温测量法,目的观察患者体温的变化，为诊断、治疗、护理及疗效评价提供依据。体温计的种类水银体温计电子体温计可弃式体温计感温胶片,55,三、操作前准备,评估患者 患者年龄、性别、文化程度、测温局部情况，30min内的活动情况、意识状态及合作程度，对测温目的、注意事项的了解及抗生素的使用情况。环境准备室温适宜，能保护患者的隐私。护士准备着装整洁，洗手，掌握沟通交流技巧。用物准备体温计测量前需清点体温计的数量，检查体温计的完整性，并将水银柱甩至35以下。弯盘、纱布、消毒液纱布(棉球)、记录本、笔、有秒针的表，测肛
18、温时另准备卫生纸。,体温测量法,56,测温前,五、注意事项,体温测量法,禁测腋温,禁测口温,禁测肛温,护士应在旁守护,咬碎体温计,重测体温,如患者咬碎体温计，首先清除口腔内的玻璃碎屑，然后口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病情许可时可服用粗纤维食物以利汞的排除。,57,体温的测量部位与测量时间,名称 部位 时间 关键操作腋温 腋窝 10min 擦干汗液，体温计水银端放 于腋窝中央,屈臂过胸夹紧口温 舌下热窝 3min 体温计放于舌下热窝，嘱患 者口用鼻呼吸且勿咬体温计肛温 直肠内 3min 患者取侧卧位，小儿可取俯卧 位。润滑肛表，自肛门插入 34cm，新生儿插入l2cm,58,体温的绘制,口温
19、腋温肛温/,59,60,体温计的消毒法,61,62,技术2脉搏测量法,63,目的,脉搏测量法,通过观察脉搏的变化，间接了解心脏的情况，观察疾病的发生发展规律，为诊断、治疗、护理提供依据。,常用测量脉搏的部位,临床用于触诊脉搏的部位很多，最常用的是桡动脉，其次为肱动脉、股动脉、腘动脉、颈动脉等。,64,测 量部 位,65,三、操作前的准备,脉搏测量法,评估患者 患者年龄、性别、目前病情和治疗情况，30 min内有无剧烈活动、情绪波动等影响因索，有无偏瘫、功能障碍、意识状态及合作程度，患者及家属对健康知识的认知程度。环境准备 病室安静、舒适。护士准备 着装整洁，洗手，掌握沟通交流技巧。用物准备 有
20、秒针的表、笔、记录本、必要时备听诊器。,66,测量脉搏前患者需保持安静，如剧烈活动后应休息20分钟。,五、注意事项,脉搏测量法,测量前,测量时应注意,不能用拇指诊脉，拇指动脉搏动较强，对脉搏测量有干扰,两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，计数1分钟 记录方式次/分 心率脉率 如140/98/次/分,偏瘫者 选择健侧肢体,测量时 频率、节律、强弱及动脉壁弹性，测量结果与病情不符需重测。,绌脉的测量,67,今天主要讲的是体温和脉搏的观察护理，要求学生能掌握体温、脉搏的正常值及体温过高的护理措施；熟悉常见的四种热型及发热的分期、异常脉搏的观察及护理。作业体温过高的护理措施,本章小结,68,测
21、体温的注意事项,测温前,69,腋窝部有伤口者手术或炎症者肩关节受伤者腋窝出汗过多者过度消瘦不能夹紧体温计者淋浴、局部冷热敷后，需等待30 min后再测量。,测体温的注意事项,禁测腋温,70,婴幼儿 精神异常昏迷 口腔疾患口鼻手术后 张口呼吸者进食或面部冷热敷后，需等待30 min后测口温。,测体温的注意事项,禁测口温,71,直肠或肛门疾患手术者 腹泻者心肌梗塞的患者坐浴或灌肠后，需等待30 min后测肛温,测体温的注意事项,禁测肛温,72,婴幼儿重症患者昏迷的患者,测体温的注意事项,护士在旁守护,73,病情与体温不符时，护士应在旁守护并重测必要时做两个部位以上的体温测量，以便对照。,测体温的注
22、意事项,重测体温,74,习题,75,1、病人不慎咬破体温计时，应立即A.清除口腔内玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.请医生处理D.食含纤维丰富的食物E.立即饮水（A）,习题,76,2、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症状是：A.皮肤苍白、寒战 B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗C.大量出汗，疲乏无力 D.脉搏增快，面部潮红E.血压升高，皮肤潮红（B）,习题,77,3、体温高低不一，日差大于1摄氏度，但最低温度仍在正常水平以上的热型，称为A.驰张热B.稽留热C.间歇热D.不规则热E.波浪热（A）,78,4、患者张某，58岁，诊断为菌痢，护士测量口温时得知其5分钟前饮过热水，为此应该 A.嘱其冷开水漱口后
23、再测 B.暂停测一次 C.参照上次测量值记录D.该测直肠温度 E.告知患者30分钟后再测口腔温度（E）,79,5、下列病人测体温方法选择正确的是：A.婴儿腋下测温B.呼吸困难病人口腔测温C.心肌梗死者直肠测温D.昏迷病人腋下测温E.精神异常口腔测温（C）,80,6、下列关于脉搏短绌的叙述错误的是A.脉搏细数，极不规则B.单位时间内心率少于脉率C.心律完全不规则D.心率快慢不一E.心率强弱不等（B）,习题,81,7、关于脉搏的说法，正确的是：A.缓脉常见于发热的病人 B.人若出现间歇脉应表示心脏有病变C.脉搏短绌的病人测半分钟乘以二 D.不可用拇指诊脉E.一般病人测量脉搏时间为1分钟（D）,习题,82,习题,8、使呼吸频率减慢的是：A.颅内压增高 B.发热 C.运动 D.甲亢 E.情绪激动（A）,83,习题,9、诊脉的正确手法是A.拇指、食指的指端按于动脉处 B.中指、示指的指端按于动脉处 C.拇指、示指的指端按于动脉处 D.食指、中指、无名指的指端按于动脉处 E.以上都不是（D）,84,习题,10、休克时测量脉搏宜选择A.桡动脉 B.肱动脉 C.颈动脉 D.股动脉 E.腘动脉（C）,85,谢谢!,
