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1、病史特点,1、患儿男性，学龄儿童，6岁5月；2、因“咳嗽、发热5+天”入院；3、现病史：a.咳嗽，为阵发性串咳.b.发热，体温最高40.1，c.无抽搐、呕吐、腹泻、呼吸困难、发绀等。d.否认近期“肝炎”、“结核”、“手足口病”等传染性接触史。e.患儿病后精神、睡眠、饮食欠佳，大小便无异常,4、体格检查:T37.7；P130次/分；R23次/分；BP100/60mmHg（kPa）；WT 20kg；发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，呼吸平稳，皮肤无皮疹及色素，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双眼睑无水肿，对光反射灵敏，双侧瞳孔等圆等大，d=2.5mm，口腔黏膜光滑，咽红，双侧扁桃体度肿大，未见脓点及
2、滤泡。颈软，气管居中，三凹征（-）。肺：双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，肝、脾未扪及，肠鸣音存，4次/分。双下肢无水肿，活动自如。神经系统：腹壁反射及膝反射存，布氏征，巴氏征，克氏征阴性。5、院外胸片提示支气管肺炎。,病史特点,入院诊断及部分辅查,入院诊断：支气管肺炎。辅查：1）（2012.12.28）双份痰培养阴性；（2012.12.29）呼吸道病原学12项：抗肺炎克雷伯杆菌抗体：阳性。双份血培养阴性。2）（2013.1.3）结核杆菌抗体阳性，EB病毒感染相关抗体：抗EB病毒核抗原抗体（IgG类）+，抗EB病毒
3、衣壳抗原抗体（IgM类）+，抗EB病毒衣壳抗原抗体（IgG类）+，抗EB病毒衣壳抗原高亲和力抗体（IgG类）+，免疫球蛋白IgM9960.00mg/L。（2013.1.7）血EB病毒DNA阴性3）（2013.1.8）支气管镜：支气管内膜炎。革兰氏染色偶见G+球菌，抗酸染色阴性。肺泡灌洗液培养阴性,诊疗经过及疗效评价,诊疗经过及疗效评价,诊断及分析,肺炎：依据：1）患儿，学龄儿童，6岁5月；因“咳嗽、发热5+天”入院；主要表现为，咳嗽，为阵发性串咳，发热，体温最高40.1；2）查体：T37.7；R23次/分，呼吸平稳,双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音。3）辅查：院外胸片提示支气管肺炎。入院后多
4、次查胸部CT均提示肺炎及肺实变。,诊断及分析,诊断及分析,一、感染性疾病：1、支气管肺炎（耐药性球菌）；2、EB病毒感染性肺炎；3、真菌感染性肺炎；4、肺结核；5、禽流感；6、卡氏肺孢子虫肺炎；7、艾滋病。,二、非感染性疾病：1、系统性红斑狼疮；2、嗜酸细胞性肺炎；3、类风湿性关节炎全身型；4、韦格纳肉芽肿；5、结节病。,诊断及分析,诊断及分析感染性因素,1、支气管肺炎（耐药性球菌）？1）支持点：患儿咳嗽、发热5+天；入院后有反复发热，予“阿奇霉素、苯唑西林、亚胺培南”抗生素治疗效果欠佳，出院时仍有明显肺实变体征，考虑耐药性球菌感染性大，不除外泛耐药鲍曼不动杆菌感染或其他耐药菌感染可能。2）不
5、支持点：双份痰培养阴性，广谱抗生素治疗无效。,2、EB病毒感染性肺炎？1）支持点：患儿反复发热、双扁桃体大、肺部影像学检查、EB病毒感染相关抗体阳性、免疫球蛋白IgM明显增高。2）不支持点：无淋巴结肿大，肝脾不大，外周血淋巴细胞未增高，EB病毒DNA阴性，抗炎治疗有效。3）需要了解骨髓结果、异性淋巴细胞比例、是否使用抗病毒药物。,诊断及分析感染因素,3、真菌感染性肺炎？1）支持点：反复发热、咳嗽、肺部湿啰音、影像学检查有肺实变、胸腔积液；用广谱抗生素泰能治疗20天，不排除细菌感染继发真菌感染。2）不支持点：无真菌培养及感染依据。3）患儿病程长，需了解是否使用抗真菌药物治疗。,诊断及分析感染因素
6、,4、肺结核？1）支持点：反复发热、咳嗽、体征不明显、血沉增快、肺部病变（胸腔积液、实变未报具体部位）、结核杆菌抗体阳性、支气管镜显示支气管内膜炎。普通抗炎治疗无效。2）不支持点：结核中毒症状不明显，无盗汗、消瘦、纳差、体重下降，未扪及淋巴结肿大。3）需要了解结核病密切接触史、卡介苗接种史、是否有卡疤、胸水培养、支气管镜的相关病理检查、痰涂片。,诊断及分析感染性因素,5、禽流感？1）支持点：秋冬季节发病，发热，体温高达40.1伴咳嗽，有肺部感染（实变），胸腔积液等，外周血白细胞不高或轻度升高。2）不支持点：无头痛及肌肉酸痛和全身不适等上呼吸道感染症状，无恶心、腹痛、腹泻等消化道症状，精神饮食呼
7、吸窘迫及病情进展情况不支持。3）完善病毒抗原及基因检测（M1禽流感病毒H亚型抗原和NP基因检测）。从呼吸道标本中分离出禽流感病毒，若发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。有无疫区或疫源接触史。,诊断及分析感染因素,6、卡氏肺孢子虫肺炎？1)又称间质性浆细胞肺炎，为条件致病菌，是一种少见的肺炎，多发生于早产儿、营养不良的婴儿及免疫力受限的儿童和成年人。2)儿童主要发生于各种原因所致的免疫力低下者，起病急，几乎所有患儿均有发热，初期表现为食欲缺乏、体重减轻、发育迟滞，继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快出现呼吸窘迫。3)影像学检查可见双肺弥漫性颗粒状
8、阴影，磨玻璃样，以后变成致密条索状。白细胞计数正常或稍高，约半数病人淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞轻度增高，血气、肺功能均有改变，肺泡灌洗、纤维支气管镜及组织切片活检可发现肺孢子虫。4)病原治疗（驱虫治疗）及支持疗法（丙种球蛋白提升免疫力）。,诊断及分析感染因素,6、卡氏肺孢子虫肺炎？1）支持点：该患儿有反复发热，伴咳嗽，肺部体征较少，闻及少许湿罗音，胸部影像学检查提示肺部实变。2）不支持点：该病较为少见，多见于免疫力低下者，儿童患者起病急，病程进展快，X线显示为弥漫颗粒装阴影，毛玻璃样改变。纤支镜可明确诊断。2）需了解该患儿细胞免疫检查、HIV确诊试验、嗜酸性粒细胞、血气、肺泡灌洗及纤维支气管镜
9、是否发现肺孢子虫。,诊断及分析感染因素,7、艾滋病？1）支持点：患儿反复发热、咳嗽，抗生素治疗效果不佳，肺部影像学进展快。2）不支持点：患儿一般情况可，无生长发育停滞，无淋巴结肿大，皮肤黏膜无反复感染情况。3）需了解患儿父母是否有吸毒史、输血史及HIV检查结果。,诊断及分析感染因素,诊断及分析非感染因素,1、系统性红斑狼疮？1）支持点：有反复发热、咳嗽、胸腹腔积液，IgM明显升高，血沉增快。2）不支持点：一般情况可，体检无皮疹，无关节改变，无其他系统明显受累表现。3）需要了解自身抗体结果、有无皮疹、蝶形红斑、光过敏史，有无巩膜炎，有无血尿。住院期间有无口腔溃疡、关节痛等。骨髓穿刺、肾脏、心脏彩
10、超，肾功能、尿常规结果。,2、嗜酸细胞性肺炎？1）是一种变态反应综合征，以肺部被嗜酸性 粒细胞侵润为特征。2）临床表现：轻症只有微热、疲倦及轻微干咳等，重者可有高热、阵发性咳嗽及哮喘等，胸部有湿性或干性啰音，有时叩诊科呈浊音。脾脏科稍大。嗜酸细胞增多。X线片可见云絮状斑片影，大小、形态及位置都不恒定，呈游走样。3）治疗需要用糖皮质激素。,诊断及分析非感染因素,2、嗜酸细胞性肺炎？1）支持点：患儿起病急，反复发热、咳嗽，长时间抗生素治疗效果不理想，肺部有实变。2）不支持点：患儿使用激素后无缓解3）需了解：患儿是否有过敏病史，病程中有无喘息，IgE、嗜酸性粒细胞比值。,诊断及分析非感染因素,3、类
11、风湿性关节炎全身型？1）支持点：急性起病，反复发热，血沉增高，C反应蛋白高，IgM增高，双份血培养阴性，中后期抗生素治疗无效。2）不支持点：无非特异性皮疹，无关节受累，无肝脾淋巴结肿大。3）需了解骨髓情况、类风湿因子，病程中有无关节疼痛，如有是否有关节MRI结果。,诊断及分析非感染性因素,4、韦格纳肉芽肿？1）是以上、下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎、肾小球肾炎和其他器官的血管炎为主要特征的全身系统性疾病。2）临床表现多样，可累及多系统。本病的特征为副鼻窦炎、肺部浸润及肾脏病变三联症。3）患儿可有贫血、白细胞和血小板增多，血沉加快、C反应蛋白增高，尿常规检查可见蛋白尿、血尿和红细胞管型，c-ANC
12、A对诊断本病有特异性。4）激素治疗有效。,诊断及分析非感染因素,4、韦格纳肉芽肿？1）支持点：反复的发热、咳嗽、查体有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音、支气管内膜炎。2）不支持点：罕见病，胸部影像学检查未提示结节、固定浸润病灶或空洞，无咯血、气促。3）需了解有无鼻窦炎、反复发热、有无眼部、肾脏和关节改变，体重变化，是否行支气管内膜的活检。,诊断及分析非感染因素,5、结节病？1）结节病是一种肉芽肿炎症性疾病，病因不明，以侵犯肺实质为主，并累及全身多脏器；2）临床表现可有发热、厌食、体重减轻、干咳、哮鸣、呼吸困难、斑点或丘疹样皮疹以及关节痛等。3）胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；SACE活性增高；4）该病慢性进展可至肺部纤维化。,诊断及分析非感染因素,5、结节病？1）支持点：患儿有发热、咳嗽，有肺部炎症改变，血沉增快。2）不支持点：儿童少见，无皮疹，未扪及淋巴结肿大，白细胞未下降，无贫血，IgG未增高，胸部影像学检查未显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，肺内网格、结节状或片状阴影，肺泡灌洗液培养阴性。3）肺泡灌洗液检查是否有白细胞、淋巴细胞的增高，白介素-2受体是否增高，需除外结核病和其他肉芽肿性疾病。,诊断及分析非感染因素,谢谢,
