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1、教学目标：,1.掌握危重患者病情观察的内容、方法。2.掌握危重患者的支持性护理。3.熟悉抢救室设备、药品以及抢救工作的组织管理。4.有较强的责任心及爱伤观念。,重点难点：,重点 危重患者病情观察的内容、方法 危重患者的支持性护理难点 危重患者病情观察的内容、方法,复习旧课,1.采集血液标本时，应注意什么？2.检查阿米巴原虫，收集粪便时应注意什么？,讲授新课,第一节 病情观察Observing state of an illness,病情观察的方法病情观察的内容病情观察的要求,一、观察方法 methods of observing state of an illness,(一)直接观察direc
2、t observation methods 视inspection 听auscultation 触palpation 叩percussion 嗅smelling 问inquiry,侏儒症,呆小症,巨人症,佝偻病,(二)间接观察indirect observation methods:1.通过医疗仪器设备recuring to apparatus等辅助工具观察。如心电监护仪监测生命体征；血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。2.阅读reading患者资料 3.交流communicating,二、观察内容,一般情况观察general conditions 生命体征 vital si
3、gns意识consciousness瞳孔pupil心理状态mentation 自理能力 ability of selfcare特殊检查及治疗special examinations and treatments,（一）一般情况观察,1.发育development and habitus 2.饮食与营养diet and nutrition 3.表情与面容facial features and expression 常见的典型面容如下：（1）急性病容face of acute（2）慢性病容chronic disease face（3）病危面容critical facies/Hippocratic
4、face（4）二尖瓣面容mitral facies：,（）贫血面容anemic face（）肢端肥大症面容acromegaly facies（）满月脸moon facies（）甲亢面容hyperthyroid facies,4体位与姿势 positon and posture 主动体位active position被动体位passive position被迫体位compulsive position,5睡眠 sleep 6皮肤与粘膜 skin and mucosa 7呕吐物 vomitus,（二）生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、
5、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同程度的变化。,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。,脉搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min;或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。,呼吸,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意
6、义。若舒张压持续高于90mmHg(12.Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。,（三）意识状态,意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,意识障碍的程度,1.嗜睡somnolence2.意识模糊confusion3.昏睡stupor4.昏迷coma 嗜睡是轻度的意识障碍，昏迷则严重的意识障碍，也是病情危险的信号，按其严程度可分为浅昏迷和深昏迷。,（四）瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,1
7、.正常瞳孔,正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2.mm-5mm。,2.异常瞳孔的变化,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒 濒死状态,常见于,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径2mm称瞳孔缩小；1mm为针尖样瞳 孔。有机磷农药中毒、常见于 氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。,两侧瞳孔大小不等,两侧瞳孔大小不等示脑疝早期；动眼神经麻痹；颈交感神麻痹等情况。,瞳孔对光反应消失,瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者。,（五）心理反应,危重患者由于病情严重，住在抢救室内，
8、实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应。护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。,（六）自理能力,观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常活动的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。,（七）其他,包括常见症状如疼痛、咳嗽、咯血等的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。,1.观察疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。2.咳嗽性质、有无痰、痰的性质、量、颜色、气味等情况。3.用药后反应 如用利尿剂
9、后患者尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。,4.特殊治疗后反应 危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血、手术等。无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。如吸氧后观察患者缺氧程度的改善；输血后观察有无输血反应；放置引流管者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。,三、病情观察要求,第二节危重患者的抢救及护理,一、抢救工作的组织管理与抢救设备,（一）组织管理（二）抢救设备,（一）组织管理,1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组。2.即刻制定抢救方案。3.制定抢救护理计划。4.做好抢救记录及查对工作。,5.安排护士随医生参加每次
10、查房、会诊、病例讨论。6.严格执行“五定”制度 五定内容为：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。7.做好交接班工作。,（二）抢救设备,抢救室抢救床抢救车抢救器械,1.抢救室,急诊室要有单独抢救室；病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内，室内光线充足，安静、整洁、宽敞。,2.抢救床,以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。,3.抢救车,抢救车内放以下物品 急救药品 无菌物品 其它用物,（1）急救药品,常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱
11、性药、及其它药液等。,（2）无菌物品,如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。,（3）其它用物,皮肤消毒用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。,4.抢救器械,抢救器械 供氧装置、吸痰器、洗胃机、心电监护仪、除颤器、呼吸机等。,三、危重患者的支持性护理,危重患者病情重而复杂，变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面，缜密地观察病情，做好支持性的护理，预防并发症的发生，减轻患者痛苦，促进早日康复。,（一）严密观察病情变化,护士应密切观察患者的生命体征、意识瞳孔及其他情况，
12、随时了解心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。,（二）保持呼吸道通畅,1.昏迷患者应采取仰卧位，头侧向一边。2.及时吸出呼吸道分泌物与清理呕吐物，防止窒息。3.通过呼吸、咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等措施，预防分泌物淤积，坠积性肺炎及肺不张等并发症。,（三）加强临床护理,1.眼部护理：眼睑不能自行闭合的患者可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜。,2.口腔护理：不能自行清洁口腔者，应行特殊口腔护理，保持口腔卫生，防止口腔并发症的发生。,3.皮肤护理：病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染。,（四）被动锻炼,病情许可时，可每日2-3次为患者作肢体的
13、伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成。,（五）补充营养和水分,1.鼓励患者进食，以补充机体消耗需要。2.协助自理缺陷的患者进食。3.对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养。4.对体液不足的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分，以维持体液平衡。,（六）维持排泄功能,1.协助患者大小便。2.如发生尿潴留，可采取诱导排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时导尿。3.如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染。,4.便秘者可给予缓泻药物或灌肠；5.大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生。,（七）保持各类导管通畅,危重
14、患者身上常置有多种引流管，如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。,（八）确保患者安全,1.防止坠床：2.防止咬伤：3.防止刺激:,（九）心理护理,1.态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精炼、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟、认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。2.在进行任何操作前均应向患者做简单、清晰的解释，取得配合。3.语言沟通障碍者，应注意患者的非语言行为，保证与患者的有效沟通。,4.多采取“治疗性触摸”，以引起患者的注意，传递关心。5.减少环境因素刺激，如病室的光线宜柔和，夜间降低灯光亮度，使患者有昼夜差别感；病室应安静，工作人员应做到“四轻”。在操作、检查及治疗时，应注意保护患者的隐私。,【能力测试】,1.对危重患者进行病情观察时应观察哪些方面？2.如何为危重患者做心理护理？,
