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1、提 要,一、制定医院处方点评管理规范背景二、制定医院处方点评管理规范目的、定位与意义三、医院处方点评管理规范主要内容,处方管理办法第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。,1、根据处方管理办法的规定,第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法制定明确了“处方标准”处方内容：前记、正文、后记处方颜色：普通及精二：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；麻精一：淡红色规定了“处方评价表”,企业准入：企业太多（生产6000多、经营16000多）药品准入药品低水平重复生产、一药1060多家企业生产缺乏标准与规范、
2、仼意性大：“一药多名”；“一药多剂型、多规格”“复方制剂”；“中药制剂”,2.过去审批“企业”和“新药”不够规范，门槛过低，标准不严格,如-内酰类抗生素酶抑制剂（有五类19种）头孢曲松/舒巴坦：两者t1/2相差很大，68h：1h，难起到协同作用 一代头孢/酶抑制剂：一代头孢抗菌谱主要是G 菌一代头孢/TMP：两者作用机制不同批准的某些中药注射剂也缺乏科学性,青霉素类酶抑制剂（9种）：氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、替卡西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠、美洛西林舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦钠、替卡西林舒巴坦钠、氨苄西林克拉维酸钾青霉素类复合制剂2种：阿莫西林双氯西林、氨苄西林
3、氯唑西林一代头孢菌素酶抑制剂（3种）：头孢唑林钠舒巴坦钠、头孢氨苄甲氧苄胺嘧啶、头孢拉定舒巴坦钠酶抑制剂单方1种：舒巴坦钠三代头孢菌素酶抑制剂4种：头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢曲松钠舒巴坦钠、头孢他啶舒巴坦,-内酰类抗生素酶抑制剂（有五类19种）,2007年121所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况,需严格控制氟喹诺酮类药物临床应用品种与用量 国外批准使用约6个品种，国内批准上市的品种多达约18个加替沙星：由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研厂也早已退出市场；但国内该品种当作“新药”、有约100家企业生产，2007年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排名第11位。洛美沙星、氟罗
4、沙星：由于存在明显的光敏毒性，国外已经不再生产和使用；洛美沙星近50家生产，为所有抗菌药物临床用量排名第37位，氟罗沙星近30家企业生产，排名第53位。司帕沙星：由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产；我国用量排名第39位。芦氟沙星：除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国外未曾生产；我国用量排名81位。,抗菌药物使用强度高：按WHO推荐的药物应用、日处方协定剂量（DDD）计算我国使用强度 06年 116所医院：72.1 DDD100人天 07年 121所医院：76 DDD100人天欧洲15个国家02年使用强度：均值21 DDD,3.临床用药不合理严重,使用强度和使用率均高于西方发达国
5、家,抗菌药物使用率164所医院住院患者为：69.9西方发达国家为：2535据WHO调查国际平均值为：30,卫生部抗菌药物临床应用监测网 2007年上半年相关数据,手术组不合理用药情况,卫生部抗菌药物临床应用监测网,其他类药物不适宜使用情况静脉用药不规范，过度使用、加小针剂过多激素类药物的不适宜使用，尤以基层医疗机构为严重中成药的过度和不规范使用，尤以中药注射剂为严重有的“无效、无害药品”的不适宜使用,处方管理办法（试行）2004年8月公布，2006年3月修改，2007年2月14日发布了处方管理办法医疗机构药事管理规定正在审定 建立临床路径 卫生部制定的48号和38号文件卫生部在这方面做了不少工
6、作，但执行力度尚较弱,4.药物的合理使用是民生工程，政府特别关注,提 要,一、制定医院处方点评管理规范背景二、制定医院处方点评管理规范目的、定位与意义三、医院处方点评管理规范主要内容,规范处方点评，规定处方点评组织管理、程序与方法，提高点评质量。发现用药问题，充分掌握本机构医师临床用药的合理性建立用药监测、实施干预措施提高处方质量促进合理用药,第一章 总则 第一条：制定本规范的依据与目的,对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价“药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范、持续的评价,第二条：明确处方点评
7、定位：包括处方审查和药物使用评价（DUE）,2.意义有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范发生与用药有关的错误有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源有利于提高患者对医院和医务人员信任度，改善医患关系与构建和谐社会,提 要,一、制定医院处方点评管理规范背景二、制定医院处方点评管理规范目的、定位与意义三、医院处方点评管理规范主要内容,第三条：论述了处方点评性质、医院应建立处方点评制度处方点评性质：是“医疗质量”和“药品应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平重要措施规定医院要建立“处方点评制度”，并要组织实施本规
8、范主要对象是一、二、三级医院，特别是三级和二级医院；基层医疗机构参照执行,第四条：明确规定了医院层面的责任医院应当规范医师处方行为医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院层面的责任对医务人员进行合理用药知织培训与教育应当制定持续改进与落实措施,第二章 组织管理 第五条第八条：规定了处方点评组织管理第五条：规定了负责领导和组织实施部门在院长领导下、具体委托“医院药事管理组织”和“医院医疗质量管理组织”负责领导组织实施单位：医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门,第六条：规定成立专家组：组成人员、职责任务在药事管理组织下成立处方点评专家组专家组组成人员：
9、由本医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等学科专家和管理部门领导组成专家组定位（职责任务):提供指导、咨询等技术支持 对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家裁定,第七条：规定处方点评由药学部门具体负责，应成立处方点评小组第八条：规定点评小组药师资质：技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力熟悉相关的药事法律法规有交流沟通技能实践经验：有较丰富临床用药经验药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院药师以上,第三章 处方点评的实施第九条：处方点评抽样方法和抽样率：抽样方法、抽
10、样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定,第十条：规定处方点评实施办法点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况,第十一条：规定了专项处方点
11、评目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床使用评价专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题规定三级以上医院要实行“专项处方点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”,医院对超药品说明书用药应有规定说明书有法律性，故规定临床用药要按说明书我国有较多说明书编写不够规范医院对已成常规性的超说明书用药应有规定要有权威的循证医学依据要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意写入本院“药品处方集”使用时对患者要实行告知,第十二条：规定了处方点评工作应坚持
12、的基本原则：坚持科学、公正、实事求是的原则处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则每次处方点评后应有小结，至少每年应进行一次较全面的总结对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知当事人和所在临床科室或药学部门药学部门要关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题,第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床科室提供支持和咨询第十四条：规定医院应探索利用和建立电子信息处方点评系统，逐步实现处方点评自动化,第四章 处方点
13、评结果第十五条：规定处方点评结果分为：合理与不合理第十六条：明确了不合理处方包括：不规范、用药不适宜、超常等三类处方第十七条：规定了不规范处方范围主要是指未执行处方管理办法第二章“处方管理的一般规定”未按“处方标准”、规范书写前纪、正文、后记有关内容调剂工作不规范，对处方未进行适宜性审核,第十八条：规定了用药不适宜处方范围主要是指不合理用药：包括适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药重点患者用药交待与指导、重点患者的处方审核用药监测与监护第十九条：明确了超常处方的含义与范围主要是指无正当理由、超出一般常规的不正常用药现象包括：无适应证、开高价药、隨意超说明书用药、大处方、开人情方
14、、开方与个人或科室经济利益挂钩,不规范处方,1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,4.儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未
15、注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的
16、；用法用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。,超常处方,1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,第五章 点评结果的应用与持续改进第二十条：规定点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评结果，通报不合理用药情况根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告及时发现与防止药品或用药中可能发现的隐患,第二十一条：规定点评结果处置程序 报告两个委员会两个委员会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科
17、室改进第二十二条：规定处方点评结果应当纳入医院评审标准和医师考核指标体系第二十三条：规定医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标,第六章 监督管理第二十四条：规定要求各级卫生行政部门应加强对处方点评工作的领导与监管第二十五条：罚则开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考核周期内5次以上开具不合理处方者、离职培训；造成严重损害的，按有关法规进行处罚。对开具超常处方者应当按照处方管理办法第四十五条规定处理,第二十六条：规定对药师的处罚规定未按规定：审核处方、调剂药品、进行用药交待、未对不合理处方进行有效干预的。一般情况应当进行批评、教育培训。对患者造成严
18、重损害的，应当依据相关法律、法规给予处罚。第二十七条：本条规定：因不合理用药对患者造成损害的，医院应承担相应的法律责任附件：规定了处方点评工作表（增加了几项）及注解、问题处方代码,专项处方点评,根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。,重点监控项目,抗菌药物、围手术期用药血液制品中药注射剂单独使用的静脉营养制剂辅助治疗药物激素,围手术期用药 肿瘤患者 超说明书用药 畅销药品动态,4
19、5,确立职责任务处方、医嘱的用药调查确定评价的范围与目标建立药物使用评价标准、设定目标实施动态监测、收集数据并整理结果数据分析反馈结果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划检查评估结果与后续追踪,药物应用评价的步骤,46,处方、医嘱的用药调查,确定评价的范围和目标 按药物来确定 按疾病或人群 临床的反应和患者的投诉 确定可能存在的药物使用问题的调查方法运用ABC/VEN/DDD 分析、用药调查 ADR 报告 AMR 报告,47,问 题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？,48,确定评价的范围与目标（1）,用量大的药物ADR 发生率高的药物治疗窗较窄的药物价
20、格昂贵的药物抗菌药物（预防、治 疗）高风险药品,关注容易发生问题的高风险药物,注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估非处方适应症用药疗效差的药物复方制剂高危患者的用药,49,确定评价的范围与目标（2）,老年患者儿童 特别是新生儿、幼儿孕妇 哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药,关注容易发生问题的特殊人群,器官移植患者抗凝治疗的患者高敏患者其它,50,建立标准,评价正确用药的指标(运用循证医学)使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用
21、准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账),52,万古霉素DUE指标和评价标准,适应证 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,53,注意事项禁用于对万古霉素或
22、去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注
23、，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,54,美国CDC万古霉素应用指针,治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。,55,不宜使用万古（去甲万古）霉素,选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素相关腹泻的首选治疗；低体重婴儿（体重低于
24、1500g）的常规预防用药；连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。,56,设定目标,建立指标 按标准治疗指南以定性药物使用是否正确依照指标设定预计的目标 如：50的抗菌药物使用率；门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30；90%涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等。,57,环丙沙星 DUE 指标和评价标准(1),指标 目标复杂的,慢性的，或复发的泌尿系统感染 90%下呼吸道感染骨关节感染皮肤和软组织感染吸入性炭疽剂量复杂的，慢性的，或复发的泌尿系统感染:400800 mg q12h 95%下呼吸道感染
25、 800 mg q12h 骨关节感染 800 mg q12h 吸入性炭疽 400 mg bid肾脏病 减量如下:肌酐清除率 3050 ml/min 250500 q 12 h 529 ml/min 250500 q 18 h血液透析患者 500 mg q 24 h,58,指标 目标治疗时间 95%泌尿系统感染:714 天下呼吸系统感染:714 天骨髓炎:46 周胃肠感染:35 天禁忌症 100%妊娠期小于 18岁的儿童喹诺酮类过敏史药物相互作用 90%氨茶碱,华法林,环孢菌素,优降糖,丙磺舒饮食:与牛奶同服可以减少药物吸收预后 90%培养结果阴性改善临床症状,环丙沙星 DUE 指标和评价标准(2),“药物使用评价”应注意的几个问题：必须要有医院领导支持与委任要根据有关规章制度和技术规范相关规定建立标准、制定目标要依靠广大医务人员药物使用评价核心是干预和持续改进对发现的问题、不宜过度强调“处罚”评价中不宜采用“药物滥用”提法工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析,60,谢谢,
