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1、,高血压 高血压患病率高达1020。其主要危害是最终将引起心、脑、肾等组织的并发症。,诊断：血压 14090mmHg，分类轻、中、重。病因：绝大多数至今原因未明，称为原发性高血压；继发性高血压仅占10左右。抗高血压药(antihypertensive drugs)：能有效、持续地控制血压，并能防止或减少心、脑、肾等并发症（脑卒中、心肌梗死、心功能不全及肾功能不全等）提高病人的生活质量，延长寿命。,【目的要求】1.了解抗高血压药的分类；掌握前4类抗高血压药的降压作用机理和作用特点、临床应用及主要不良反应。2.了解其他抗高血压药的的降压机理及作用特点及主要不良反应。3.熟悉抗高血压药合理应用的原则
2、。,药物分类：1.血压的调节的主要机制：交感神经系统；肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS）；血管内皮L-精氨酸NO途径；血管平滑肌细胞内离子浓度。抗高血压药则通过影响这些环节而发挥作用。一般将抗高血压药物分为以下六类：,2.药物分类：(一)利尿药：如氢氯噻嗪。(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制药：1.ACEI：如卡托普利。2.ATl受体阻断药：如氯沙坦。(三)受体阻断药：如普萘洛尔。(四)钙拮抗药：如硝苯地平。(五)交感神经抑制药：中枢交感神经抑制药、抗去 甲肾上腺素能神经末梢药，少用！(六)扩血管药：1.直接舒张血管药：如肼屈嗪，硝普钠。2.钾通道开放药：如吡那地尔。,3.
3、理想抗高血压药应具备条件（5点）:持久、平稳降压。对电解质、糖、脂肪代谢无不利影响（甚至产生有利影响）。不良反应轻（四不:不反射性兴奋交感神经；不引起水钠潴留；不心、脑、肾重要器管血供；不引起直立性低血压）。,能防止或逆转心肌和血管壁的“重构”“重构”是指：高血压病患者可因原癌基因表达过度激活局部组织中存在的自分泌和旁分泌RAAS 促进血管平滑肌细胞、心肌细胞的肥大、萎缩、凋亡及间质细胞的增生（成纤维细胞等）心肌肥大、血管僵硬度心肌和动脉顺应性患者生活质量和死亡率。,长期使用，无耐受性及停药反跳现象。,4.选用原则 目前临床常用的一线抗高血压药有：利尿药；ACEI及ATl受体阻断药；受体阻断药
4、；钙通道阻滞药。中枢交感神经抑制药、抗去甲肾上腺素能神经末梢药和血管扩张药已较少单独应用，但在联合用药和我国的复方制剂中仍常使用。,常用的抗高血压药 一、利 尿 药：利尿药是治疗高血压的基础药物，其中氢氯噻嗪最为常用。氢氯噻嗪（dihydrochlorothiazide）特点：价廉、安全；作用温和、持久；长期用药，无明显耐受性等。,大多数病人用药24周就可以达到最大疗效，但对正常人血压无明显影响。大规模临床研究证明：长期用药可降低心、脑血管并发症的发病率和病死率，提高病人的生活质量。,降压机制：初期：通过排钠利尿，细胞外液和血容量心排出量BP 长期：a.血管平滑肌内Na的浓度促进NaCa2交换
5、胞内Ca2血管平滑肌对缩血管物质的亲和力与反应性；对舒血管物质的敏感性。b.动脉血管壁Na、水含量 血管腔由窄变宽。c.直接舒张血管平滑肌。,临床用途：常与其他抗高血压药联合应用，为基础降压药；单用可治疗轻症高血压。,不良反应：长期大剂量应用，常致：电解质、糖、脂质代谢紊乱（详见利尿药章）；血浆肾素活性 水钠潴留。可通过适度限钠或合用留钾利尿药、受体阻断药、ACEI及AT1受体阻断药，对抗之。,吲达帕胺（indapamide）抑制血管平滑肌Ca2+内流 舒张小A、小V 用于轻、中度高血压,二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制药：RAAS在血压调节及体液的平衡中起十分重要的作用，对高
6、血压发病有重大影响。抑制该系统的药物都有很好的降压作用。常用有ACEI和 AT1受体阻断药,降压机制（3点）：（1）血浆中ACE活性血压。（2）缓激肽降解缓激肽（舒血管物质）再促进NO和PG生成（舒血管物质）三者共同舒张血管。(3)局部组织中ACE活性：小剂量ACEI还能局部组织中自分泌和旁分泌的RAAS。与防止和逆转血管与心肌的重构及血压。,本类药物共同特点（5点）：降压效果确切，降压谱广。能防止和逆转心肌和血管壁的“重构”。降压同时，不伴有反射性交感兴奋（如心率加快等），也无体位性低血压等。长期使用无耐受性及停药的反跳。可以增加肾脏血流量。不易引起脂质代谢紊乱，并可降低糖尿病和肾病患者的肾
7、小球的损伤。（是近年开发的一类十分重要的抗高血压药）。,1.ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）：卡托普利(captopril)为第一个ACEI药。随后研制的依那普利、贝那普利、福辛普利、西那普利、培哚普利（雅施达）、雷米普利等均为高效、长效、低毒新产品。,共同的药动学特点：不同ACEI因化学结构不同，药物体内过程存在较大差异：（1）食物能影响卡托昔利的吸收，宜在餐前1小时服用。（2）肝、肾功能的状况显著影响药物作用：大多数ACEI（如依那普利、喹那普利、培哚普利等）为前体药，须在体内经肝转化后才能发挥作用。多数主要通过肾脏清除（仅福辛普利等为通过肝、肾双清除），肾功损害，t12可明显延长。,临
8、床用途：.高血压：各种高血压。（因为防止和逆转高血压患者心肌和血管壁的“重构”，故特别优秀！）2.慢性心功不全：心脏前、后负荷；防止和逆转心肌重构。,不良反应：（1）咳嗽：为刺激性干咳，多见于用药开始几周内（可能与抑制肺血管床的缓激肽和P物质降解有关）。（2）胎儿发育异常：可引起胎儿发育异常，甚至胎儿死亡，妊娠妇女应禁用。(3）首剂现象：致低血压，宜从小剂量开始试用，并密切监测。高血钾：肾功能受损或与留钾利尿药、非甾体抗炎药、受体阻断药合用时，易发生，注意！血锌降低：久用！引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等。,2.AT1受体（血管紧张素受体）阻断药：氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsar
9、tan）厄贝沙坦（irbesartan）可选择性阻断AT1。与ACEI相比优点为：不影响激肽的降解，故不引起咳嗽等不良反应。作用更完全，更强。其余不良反应与ACEI相似。,三、受体阻断药：常用有普萘洛尔、美托洛、阿替洛尔、卡维洛尔。普萘洛尔（propranolol）特点：作用缓慢、温和（口服，约2周后，收缩压下降15-20，舒张压下降1015）可单独或与利尿药合用。,作用机制：尚未完全阐明，但与阻断受体密切相关，包括：（1）阻断心脏1受体抑制心脏使心排出量减少降低血压。（2）抑制肾小球旁细胞2受体使肾素分泌血压。（3）降低外周交感神经活性 阻断血管交感神经突触前膜的2受体抑制其正反馈作用NA的
10、释放。（4）中枢降压作用 下丘脑、延髓等部位有受体血压。（5）压力感受器的敏感性。（6）前列环素的合成。,临床应用：轻、中度高血压，特别对高血压伴心绞痛、脑血管病变、心排出量及肾素活性偏高者。用量个体差异大，一般宜从小量开始，以后逐渐递增，但每日用量以不超300mg为宜；停药也应缓慢进行。,美托洛(metoprolol)阿替洛尔(atenolol)卡维洛尔（carveelilo1）为选择性1受体阻断药：美托洛、阿替洛尔：作用优于普萘洛尔，它们主要作用于心脏（1）；而对支气管（2）的影响小，故相对安全。卡维洛尔：作用比普萘洛尔强24倍。,（四）钙通道阻滞药：分类：第一代：为短效药，如硝苯地平，因
11、可增加冠心病患者死亡率，目前西方国家已不用作高血压病的治疗。第二代和第三代：才是治疗高血压的主要药物，又分两类：原始型第一代药物的缓释或控释剂型：如硝苯地平的缓释、控释片（拜心通）等；第一代药物结构改造物，如氨氯地平（洛活喜）、尼群地平、非洛地平等。其生物利用度更、半衰期更长、血药浓度更稳定、疗效更好。,各药特点：1.硝苯地平：目前西方国家已不用硝苯地平常规片作高血压病的治疗，而采用其缓释与控释剂型，且常与利尿药、受体阻断药、ACEI合用。2.尼群地平（舒麦特）氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）长效、高效、作用缓慢，持久，不良反应较少，多用。但高血压伴有左室肥厚者，本类药物不作为首选（因可抑
12、制心肌收缩）。,特点：降压时，不减少心、脑、肾的血流量。也能防止和逆转心室及血管的“重构”，但效果不如ACEI。有排钠利尿作用，不易引起水钠潴留。一般不影响脂质及糖的代谢。,作用用机制：为选择性地阻断电压门控性Ca 2+通道（L-型）细胞外Ca2+内流松弛血管平滑肌血压下降。,临床应用：硝苯地平降压作用快而强，对各型高血压均有降压作用；对正常血压者影响不明显。（口服10分钟起效，3040分钟达最大效应，作用持续3小时。舌下给药515分钟明显降压。),不良反应：反射性引起交感神经反射性活动增高。对伴有缺血性心脏病的高血压病人宜慎用。另外，有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿（为毛细血管前血管扩
13、张引起，而非水钠潴留所致）等。,五、交感神经抑制药：中枢交感神经抑制药：常用有可乐定、莫索尼定。,可乐定(clonidine、氯压定),特点：降压作用中等偏强，可伴心率减慢和 心输出量减少。还有镇静作用。作用机制：激动延脑咪唑啉受体和2受体外周交感神经张力血压。临床用途：中度高血压（其他药物无效时）高血压危象（gtt）对兼有溃疡病高血压或者肾性高血压较为适用,莫索尼定(moxonidine)为第二代中枢性降压药。可选择性激动咪唑啉受体降压。因与咪唑啉受体结合更牢固，t12较长，可1次日。用于治疗轻、中度高血压。,神经节阻断药：过去曾用于治疗高血压，但由于其作用过于广泛，副作用多，且降压作用过强
14、过快，现已少用。去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利舍平、胍乙啶 两药均因不良反应较多，现已少用。但在我国传统的复方制剂中，常含有两药。,胍乙啶,利舍平：交感N递质的合成、贮存及摄取使囊泡空虚交感神经冲动致达时，无递质释放。作用缓慢、温和、持久。不良反应多，现已少用。胍乙啶：还影响递质的释放，故作用较强，仅用于中、重度高血压。,合成,贮存,摄取,4.肾上腺素受体阻断药：主要指1受体阻断药。常用有哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪、乌拉地尔等。,哌唑嗪(prazosin)特点：选择性阻断突触后膜1受体；而不阻断突触前膜2受体（无交感递质释放的正反馈作用）。舒张小动脉和小静脉，降压作用中等偏强。降压同时，不兴
15、奋交感神经，对肾素分泌、不影响肾血流量及肾小球滤过率；长期应用，还可降低血浆中血脂水平，有利于防止动脉粥样硬化。,临床应用：常和其他抗高血压药物联合使用。嗜铬细胞瘤,不良反应：主要为“首剂效应”；另外还有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。,拉贝洛尔(labetalol 柳胺苄心定)对l和受体均有阻断作用（阻断受体的作用较阻断l受体强5至10倍），故可减慢心率，减少心排出量。作用温和。适用于治疗各型高血压；静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。,1.肼屈嗪2.硝普钠1.米诺地尔2.二氮嗪,作用于血管平滑肌的抗高血压药,硝普钠、二氮嗪 可用于：高血压危象 高血压脑病,5.扩张血管药：,直接舒张血
16、管,钾通道开放药,其它类,吲达帕胺,（1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠 机制：直接舒张血管。（2）钾通道开放药：米诺地尔、二氮嗪 机制：激活ATP敏感性K+通道促进K+外流使平滑肌细胞膜超极化最终使Ca2+通道失活Ca2内流减少导致小动脉平滑肌舒张血压下降。,肼屈嗪(hvdralazine，肼苯哒嗪)舒张小动脉。用于中度高血压，常与其他降压药 合用，很少单用。,硝 普 钠(sodium nitroprusside)舒张小动脉和静脉。静脉滴注给药（30秒-2分钟-3分钟）用于高血压危象、高血压脑病等的抢救。,吡那地尔(minoxidil)舒张小动脉，降压作用强而持久。用于难治性的严重高血压，不
17、宜单用（可与利尿药和受体阻断药合用）。,二氮嗪(diazoxide)静注（30秒-35分钟-），主要用于高血压危象及高血压脑病。因不良反应较多，现为硝普钠取代。,吲达帕胺（indapamide）抑制血管平滑肌Ca2+内流 舒张小A、小V、具有利尿作用 用于轻、中度高血压,三、抗高血压药的合理应用：1.抗高血压药种类繁多、各有特点。2.病人的病理生理情况和并发症个体差异大。因此应根据：病情；药物特点；经济承受力；合理选药。,个体化治疗：“阶梯治疗”“个体化治疗”（应根据病人年龄、性别、种族、发病因素、病理特点、合并症、个体对药物的耐受性等，制定各自的治疗方案）。,联合用药：现在不主张一味增加药物
18、剂量，而主张联合用药。常用的联合用药：利尿药+ACEI或AT1受体阻断药；利尿药+受体阻断药；必要时，再加Ca2+阻 滞药、血管扩张药等。（但应注意同类药物一般不宜合用）。国内常用的复方制剂，虽然服用方便，但因每片所含药物组份固定，不易根据不同情况增减，有其局限性。,根据合并症与不良反应的特点选用药物：,（5宜、5不宜）合并肾功能不良：宜用ACEI、AT1受体阻断药、Ca2+阻滞药（不影响肾血流量）合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者（肾素水平较高）：宜用受体阻断药（心率、肾素水平）。,合并消化性溃疡：宜用可乐定；不宜选用利血平、胍乙啶（胃酸分泌）。合并糖尿病或痛风：宜用ACEI、l受体阻断药
19、和Ca2+阻滞药（血糖）；不宜用噻嗪类利尿药（血糖、尿酸）。合并抑郁症：不宜用利血平（加重抑郁）。,合并心功能不全、支气管哮喘：不宜用受体阻断药（阻断1、2）高血压危象及脑病：宜选用硝普钠、二氮嗪和高效利尿药。老年性高血压：不宜选用能引起体位性低血压的药物(如作用较强的降压药)和影响认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴等）。5宜、5不宜,坚持长期治疗，确切、平稳、持续地降压：不仅要有降压幅度，而且要平稳、持续地降压。如果用药期间血压波动过大，照样会增加靶器官损伤，增加心血管事件的发生率（若舒张压水平老是在70110mmHg间不断波动，冠心病等相关疾病的发病率和死亡率将会明显）。,所以，除定时、定量服药外，应尽量选用缓释、控择剂型或新型的长效制剂。总之，高血压病人如能得到合理、有效的长期药物治疗，他们的平均寿命应与常人无异。,完 谢谢！,
