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1、肝脏的功能物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。参与凝血和抗凝血的调节免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。生物转化:药物、毒物、激素等。,概述,肝脏功能障碍物质代谢障碍低血糖低蛋白血症低钠血症低钾血症,概述,肝脏功能障碍胆汁分泌和排泄障碍高胆红素血症肝内胆汁淤积症,概述,肝功能障碍,凝血障碍：出血。,免疫功能障碍：1.枯否细胞障碍而引起的肠源性内毒素血症；2.容易招致细菌感染。,概述,肝脏功能障碍生物转化功能障碍药物代谢障碍毒物代谢障碍：氨、胺、GABA等代谢障碍而引起肝性脑病。激素灭活障碍,概述,肝功能不全概念 肝实质细胞和枯否氏细胞受损，肝
2、功能严重障碍，出现一系列临床表现的综合征,概述,肝实质细胞和枯否细胞损伤,能量分泌排泄凝血屏障解毒免疫脑肾,肝性脑病,肝脏 物质代谢中心器官,肝肾综合症,肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)概念：继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征,继发性，症状继发于严重肝脏疾病；同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE；HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。,轻微性格、行为改变,分期,前驱期,睡眠障碍、行为失常,昏迷前期,扑翼样震颤,昏 睡、精 神 错 乱,昏睡期,肝性昏迷(hepatic coma),昏迷期,一、病因和分类(Etiolog
3、y and classification)(一)病因(Etiology),严重肝脏疾患,肝脏不能处理毒性代谢产物,门-体分流,毒性产物绕过肝脏,肝性脑病,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,(二)分类(Classification),由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。,内源性肝性脑病,多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。,外源性肝性脑病,重症肝炎、中毒、亚急性肝黄萎缩等,二、发病机制,严重肝病(severe liver diseases),？,脑病(encephalopathy),一 氨中毒学说(ammonia intoxicat
4、ion),1.主要论点 血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍,NH3 NH4+（氨）（铵离子）,pH,pH,血氨形式,肌肉产氨,合成尿素,通过侧支循环入血,肾脏泌氨,来源,去路,合成谷氨酰胺等,liver,肠道产氨,血氨,2.血氨升高原因：(1)氨产生过多(2)氨清除不足,?,?,(一)氨生成增加(increased synthesis),1)肠道产氨(intestinal),2)肌肉产氨(muscular),3)肾脏产氨(renal),出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。,躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解,肾功能障碍,2.血氨升高原因：,1).鸟氨酸循环障碍,2).门-体分流
5、 氨绕过肝脏,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation门-体分流,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting Circulation门-体分流,NH3,(1)干扰脑的能量代谢消耗-酮戊二酸、NADH；大量消耗ATP,3.氨对脑的毒性作用,ATP,（3）ATP消耗过多。
6、,ATP,encephalopathy,?,(2)改变脑内神经递质的含量：,脑内神经递质异常(abnormal neutrotransmitter),兴奋性递质(exciting neutrotransmitter),抑制性递质(inhibiting neutrotransmitter),脑功能抑 制disturbed brain function,细胞,（3）干扰神经细胞膜的离子转运功能，干扰神经传导过程,二、假性神经递质学说,1.主要论点：严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起CNS功能紊乱,苯丙aa酪aa,苯乙胺酪胺,分解,多巴,-羟化酶,入脑,入脑,酪a
7、a羟化酶,肝MAO,脱羧,2.假递质生成(FNT),多巴胺,NE,苯乙醇胺、羟苯乙醇胺（假介质）,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,Tyraminephenylethylamine,Tyrosinephenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,Tyrosine tyramin
8、ephenylalanine phenylethylamine,Liver failure,Tyraminephenylethylanine,Tyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine,Liver Failure肝衰竭,Shunting门-体分流,Tyraminephenylethylamine,酪胺,苯乙胺,Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine,Liver failure 肝衰竭,Shunting门-体分流,Octopaminephenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇
9、胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,3.假性神经递质的作用,FNT,replacingNNT（取代）,Disturbingneurotransmission神经冲动传递受阻,Encephalopathy脑病,部位？,脑干网状结构与觉醒,假递质竞争性取代：（1）脑干网状上行激动系统中NE 嗜睡，昏迷（2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺扑翼样震颤,三、血浆氨基酸失衡学说,1 AAA/BCAA失衡严重肝病时，血浆BCAA/AAA比降低 3),?,CNS紊乱,AAA：aromatic amino acidBCAA:branch chain amino acid,2.失衡的机制,肝,胰岛素,胰高
10、血糖素,组织摄取、利用BCAA,肌肉、肝蛋白分解,AAA,糖异生,血氨,灭活,AAA BCAA色aa,3.失衡的后果,血脑屏障,假递质、5-HT形成,血液,FNT,5-HT,?,?,谷胺酰胺,载体,色氨酸代谢,色氨酸,血色氨酸,结合型（+白蛋白）,游离型,脑,5-HTP,5-HT,5HIAA,吲哚,肠菌,*色氨酸与脑病,脑内色氨酸机制（1）色aa分解（2）白蛋白游离型,色氨酸的后果(1)5-HT生成(2)干扰正常递质,血氨,脑能量,神经递质失衡,抑制神经细胞膜,血单胺,脑内假递质,胰岛素胰高血糖素,肝性脑病,肝功,灭活,血BCAA/AAA比,GABA-R,BZ-R,BARB-R,Cl-,Cl-
11、channel,Cl-Cl-Cl-Cl-,突触后膜,超极化,（四）-氨基丁酸(GABA)学说,要点：GABA+受体 中枢抑制,Cl-C,GABA-D,BZ-D,Steroid-D,Barbital-D,GABA作用示意图,血浆GABA的原因：,（1）肝脏对肠源性GABA代谢（2）门-体分流,GABA的生成代谢,谷氨酸,GABA,谷氨酸,琥珀酸半醛,琥珀酸,HE早期谷aa消耗性HE晚期GABA蓄积性,（肠）,脱羧酶,（CNS）,转氨酶,神经毒质硫醇氨吲哚酚类单胺短链脂肪酸,脑能量脑细胞呼吸Na+泵神经传递突触毒性,(五)神经毒质协同增毒作用,影响因素,1.神经毒质、代谢异常协同作用2.血脑屏障通
12、透性3.脑敏感性,氮的过度负荷消化道出血高蛋白饮食输库存血便秘氮质血症炎症,酸碱平衡紊乱 某些药物应用不当 其他,HE诱因,四、防治的病理生理基础(Pathophysiological base of prevention and treatment),(一)去除诱因(Eliminating of precipitating factors),严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,(二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia),口服新霉素抑制肠道细菌,新霉素,谷氨酸等,口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,肠道,血液,pH,NH3,N
13、H3,H+,NH4+,经肠道排出,(三)促进正常神经递质功能恢复(Promoting recovery of normal neurotransmitter function),左旋多巴,(四)氨基酸治疗(Treatment with amino acid),矫正血浆氨基酸失衡,肝性肾功能衰竭,概念,严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭。,类型,2.肝性器质性肾衰竭 多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死。,自学内容,肝性功能性肾衰竭发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、内环境紊乱,肝衰,？,肾血管收缩的原因1.交感神经兴奋血容量有效循环血量2.RAS活动 主要由于肾素分泌3.激肽系统活动
14、4.前列腺素合成5.内毒素血症 直接作用、TXA2 6.FNT，使肌肉内脏血流,扩张血管力量削弱,典型病例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头
15、晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。,患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。
16、,Clinical Example,查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。化验：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨120 g/dl。,Clinical Example,1.患者可能患什么疾病？2.患者主要临床表现是如何产生的？3.针对该患者可采取哪些治疗措施？4.治疗措施的理论依据是什么？,Questions,本章目的要求,1.掌握肝功能不全、肝性脑病的概念2.掌握肝性脑病的发病机制3.熟悉肝性脑病的诱因 4.掌握一些防治原则的原理,THANK YOU!,敬请您把好的建议告诉我此内容尚需不断完善,
