最新急救护理学心搏骤停PPT文档.pptx

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1、教学目标,1.掌握心脏骤停和猝死的定义2.掌握心脏骤停的类型及临床表现3.掌握基础生命支持的抢救流程4.熟悉进一步生命支持及延续生命支持5.熟悉心脏骤停的原因6.了解人工呼吸的注意事项7.了解心前区捶击及胸外心脏按压的注意事项,案 例 分 析,患者，男性，70岁，晨起在公园习惯性活动时，突感心前区剧烈疼痛，大汗，精神极度紧张。如果你在现场，将如何应对？如果在救治的过程中，患者突然意识丧失，大动脉搏动消失。此时，应采取最恰当的急救措施是什么？高质量心肺复苏包括哪些要点？自主循环恢复后的救治措施是什么？,心脏骤停与心肺脑复苏,心脏骤停,心肺脑复苏,心脏骤停,基本概念,原因,类型,临床表现与诊断,（

2、一）基本概念,心脏骤停的定义：WHO规定:发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。美国AHA为冠心病患者心跳骤停的定义是:冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil 内科学第十六版规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤停。,（一）基本概念,猝死：指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。由心血管病变引起的猝死又称心源性猝死。,心脏骤停：指心脏射血功能的突然终止，引起全身严重缺血、缺氧。是心脏性猝死的最主要原因。,心脏骤停,未预料的停搏,刚刚的停搏,基本概念,死亡,临床死亡标志

3、呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡发展,一、心脏骤停的原因,心脏骤停的原因分为：（一）心源性因素：心脏性猝死80%由冠心病及并发症引起，约75%有急性心梗病史。（二）非心源性因素 1.气管异物、溺水、电解质失调 2.手术及其他诊疗操作中,一、心脏骤停的原因,1心血管疾病 冠心病（占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等。非粥样硬化性冠状动脉病：冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等。,一、心脏骤停的原因,心肌疾病：病毒性心肌炎等主动脉疾病：夹层动脉瘤等心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂心脏肿瘤：心房黏液

4、瘤等其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、心脏传导系统疾病等,一、心脏骤停的原因,2.非心血管疾病呼吸停止：气管异物、溺水等严重的电解质紊乱：低钾血症等药物中毒和过敏：洋地黄、抗心律失常药、钙离子拮抗剂。青霉素或某些血清制剂发生严重的过敏。意外事件：严重创伤、电击伤等。,一、心脏骤停的原因,3.手术及其他诊疗操作中的心脏骤停 心包和胸腔穿刺。心导管检查和心血管造影。嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术中。,一、心脏骤停的原因,4.迷走神经受刺激致反射性心脏骤停气管造口，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引咽心反射。压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦窦弓反射。胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜。其他：如胆心反射、妇科检查等。

5、,心肌梗死、心肌炎、缺氧、过敏因子 酸中毒、麻醉药、电解质紊乱心肌炎 心脏阻滞 电休克 心脏功能降低 麻醉药 酸中毒 冠脉硬化缺氧 心律紊乱 心脏骤停 冠脉灌注不足 冠脉栓塞高碳酸血症 冠脉痉挛心肌缺血 休克心瓣膜病 心输出量降低 低温 迷走神经兴奋交感神经兴奋 失血、心包填塞、心瓣膜病心搏骤停 图1 心脏骤停环及发生原因,二、心脏骤停的类型,心室颤动 在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。,二、心搏骤停的类型,心脏停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力，心电图上表现

6、为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。,二、心搏骤停的类型,心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。,心脏骤停的心电图特点：,三、临床表现与诊断,临床表现：1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。2.脉搏扪不到，血压测不出。3.心音消失。4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内。5.瞳孔散大。6.面色苍白兼有青紫。,三、临床表现与诊断,诊断：意识突然丧失伴有大动脉搏动消失。大动脉搏动：

7、通过检查颈动脉、股动脉或肱动脉，时间不超过10秒。,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-46分钟小脑-10 15分钟延髓-20 25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1 2小时肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10秒 脑氧储备耗尽2030秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,心肺脑复苏,心肺脑复苏(CPCR):是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法。目的:在于保护脑和心、肺等重要脏器不致

8、达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,心肺脑复苏历史回顾,古老复苏法：体温是维持人体生命的重要因素：加温法死亡相当于睡眠状态：唤醒法溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法（18世纪）荷兰18世纪抢救方法（1774）加温、清除吞入或吸入的水、刺激法,现代CPCR:-产生与描述阶段1936年-动物模型的建立1956年-电除颤1958年-口对口人工呼吸1960年-胸外心脏按压1966年-定义了CPR（美国科学院）,心肺脑复苏历史回顾,现代CPCR:-应用阶段（60年代）广泛采用阶段（70年代）改良与完善阶段（70年代末80年代初），产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏价格与效益评价

9、阶段（近十年）,心肺脑复苏历史回顾,心肺脑复苏,基础生命支持（BLS）,进一步生命支持(ACLS),延续生命支持(PLS),一、基础生命支持,A(airway)开放气道,B(breathing)人工呼吸,C(circulation)胸外按压,D(defibrillarioll)除颤(对室颤和无脉搏的室速)，由于现已有自动体外除颤器，故已将除颤作为基础生命支持的治疗手段。,A(assessment)判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道,1.判定患者有无意识先看周围环境是否安全方法：(1)轻轻摇动患者肩部，高声喊叫：“喂!你怎么啦?”(2)若无反应，立即用手指甲掐压人中穴、合谷穴约5s。,A(asse

10、ssment airway)判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道,2.呼救 一旦确定患者为心搏呼吸骤停，立即呼救。方法：大叫“来人啊!救命啊!”立即打“120”呼救,启动 EMS（急救医疗服务）系统,冷静回答下列问题：（1）位置（2）有效电话号码；（3）发生什么事件；（4）患者人数；（5）患者的一般情况；（6）已经给予患者何种急救措施；（7）其它任何被询问的信息。,1.avi,启动急救系统,A(assessment airway)判断是否心搏呼吸骤停和畅通呼吸道,3.放置适当体位 进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位,躺在平整而坚实的地面或床板上。,C-A-B 程序理由：发现心脏骤停最高存活率均为

11、有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。更改为 C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压。,C(circulation)循环支持,1.判断大动脉搏动,2.心前区捶击,3.胸外心脏按压,方法：用示指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移23cm，在胸锁乳突肌内侧轻触摸颈动脉搏动。,判断患者有无颈动脉搏动,触摸脉搏,9.avi,心前区捶击,机制：通过机械电转换产生一低能电流而终止异位心律的折返通路，心室颤动转为较稳定的节律。方法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距离胸壁20

12、25cm高度，垂直向下捶击心前区。捶击一两次，每次12秒，力量中等。,心前区捶击,注意事项 1）捶击不宜反复进行，最多不超过两次 2）捶击时用力不宜过猛 3）婴幼儿禁用,胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,根据研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过，通过病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已报告并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或

13、除颤。,快速测定按压部位,以右手食指、中指沿患者肋弓处向中间滑移在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹,以切迹作为定位标志。然后将食指及中指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区,步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指,步骤1：沿肋弓向中间滑移,胸外心脏按压术,步骤3：一手掌根部放在按压区,步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,胸外按压部位,10.avi,心脏按压部位确定法2,两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。,心脏按压幅度及频率,用力压：幅度成人至少5cm，婴儿和儿童至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约4cm，儿童大约5cm）。双人按压时，每2min换人一次，以避免劳累。快速压：至

14、少100次/分钟（所有患者）尽可能减少胸外按压的中断,按压/通气比率（不包括新生儿）,非医务人员：30：2（无论单双）医务人员：成人患者：30：2（无论单双）患者8岁单人时：30：2双人时：15：2,CPR 一 览 表,胸外心脏按压,注意事项：1）按压部位要准确。2）按压力要均匀适度。3）按压姿势要正确。4）患者的头部应适当放低。5）心脏按压必须同时配合人工呼吸。6）复苏抢救过程中断时间不得超过5-7秒 7）按压期间应密切观察病情，评价按压 效果。,有效胸外按压的指标,昏迷变浅，出现各种反射。肢体出现无意识的挣扎动作。自主呼吸逐渐恢复。触摸到规律的颈动脉搏动，可测出血压，SP 60mmHg左右

15、。面色转为红润。双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。心电显示明显的RS波。,胸外心脏按压常见的错误,按压时手指也压在胸壁上，容易引起 肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折。按压定位不正确。向下错位易使剑突 受压折断而致肝破裂。向两侧错位易 致肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折，导 致气胸、血胸。抢救者按压时肘部弯曲，因而用力不 垂直，按压力量减弱，按压深度达不 到5cm。,胸外心脏按压常见的错误,冲击式按压、猛压，且易导致骨折。放松时抬手离开胸骨定位点，造成下 次按压部位错误，引起骨折。放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍 承受压力，使血液难以回到心脏。按压速度不自主地加快或减慢。两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。,胸外心

16、脏按压常见的错误,单人心肺复苏,12.avi,双人心肺复苏,13.avi,方法：口腔有异物时要清除干净.开放气道的方法：仰头抬颈法：越小的孩子抬颈角度越小 仰头举颏法：无颈椎损伤，手不能压软处 双手托颌法：疑有颈椎损伤者 对牙关禁闭者：使用螺旋开口器,畅通呼吸道,开放气道-仰头举颏法,一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的示指与中指放在下颏骨处，向上抬颏。头颈外伤者禁用。,畅通呼吸道,仰头抬颏法,3,一手先托住患者的后颈部，另一手置于前额，然后抬起颈部，下压前额使头后仰。头颈外伤者禁用。,开放气道-仰头抬颈法,畅通呼吸道,开放气道-双手托颌法,把手放置在患者头部两

17、侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全，不会因颈部动作而加重颈部损伤。,畅通呼吸道,开放气道-双手托下颌法,4.avi,5.判断呼吸 方法：维持开放气道位置，用耳贴近患者听口鼻有无气流通过的声音；面部感觉患者呼吸道有无气体排出；头部侧向患者胸部，眼睛观察患者胸部有无起伏；观察5s左右，不得超过10S。,畅通呼吸道,B(breathing)人工呼吸,5.avi,口对口呼吸,人工呼吸的注意事项,吹气应有足够的气量，使胸廓抬起，但一般不超过1200ml。2.缓慢吹气，每次持续1秒；3.通气频率：10-12次min（8岁者12-20次min）。

18、4.操作前先清除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物。5.有义牙者应取下义牙。遇舌后坠的患者，应用舌钳将舌拉出口腔外。,人工呼吸的注意事项,6.对婴幼儿，用口对口鼻方法。7.若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行。8.注意防止交叉感染。9.通气适当的指针是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。,D、非同步直流电除颤,Time is life,早期除颤的理由,心跳骤停的最常见类型为室颤治疗室颤的最有效手段是电除颤室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或心电机械分离,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中再次建议，在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机

19、场、赌场、体育场馆）推广 AED 项目。为了尽可能提高这些程序的有效性，美国心脏协会继续强调组织、计划、培训、与 EMS 系统连接以及建立持续提高质量的过程的重要性。,早期除颤的理由,除颤应在5分钟之内开始。每拖延1分钟，存活率降低710%，超过10分钟再除颤，存活率为25%。早期除颤应放在BLS中,自动体外除颤器Automatic External Defibrillator,AED,功能：自动分析心律 有声音与图形提示 自动除颤,电极的位置,因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛

20、）。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。,电极的位置,除颤方法,14.avi,(1)患者仰平卧位(2)选择“交流”或“直流”电源(3)开启除颤器，按下除颤和非同步按钮(4)除颤器充电(5)选择能量，成人首次室上速为200J，室速100J。(6)手控电极涂以专用导电胶,确定两电极正确安放在胸部(7)确定无周围人员直接或间接和患者接触(8)同时按压两个放电按钮进行电击,除颤步骤,除颤的要求：一次电击后立即行CPR，2min或 30：25次后检查心律，如有必要可再次电击。每次电击前后均需做CPR。,人工电击除颤,除颤流程,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持

21、步骤的总结,模拟演示,成人徒手心肺复苏流程（BLS）,二 进一步生命支持,目的：通过治疗,病人重建自己的组织供氧,方法：,（一）明确诊断,（二）控制气道,1.口咽通气管和鼻咽通气管,2.气管插管,3.环甲膜穿刺,4.气管造口术,进一步生命支持,（四）开胸心脏挤压,（三）氧疗和人工通气,1.简易呼吸器法,2.机械人工呼吸和机械人工循环,（五）药物治疗,1.用药目的（1）增加心肌血液灌注量、脑血流量。（2）减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应。（3）提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。2.给药途径:静脉用药、气管给药、心内注射给药,3.心脏复苏主要药物,药物治疗,肾上腺素,血管加压素,阿托

22、品,胺碘酮,利多卡因,其它,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。,肾上腺素,1.适应证 任何类型的心搏骤停患者的复苏 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞。,2.成人推荐剂量：1mg 静脉注射，3-5分钟重复3.儿童剂量：初次剂量 0.1mg/kg。后续剂量0.1mg/kg。,血管加压素,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，主要收缩外周血管的药物已被血管加压素替代，它是一种储存在垂体后叶的激素，

23、血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。,血管加压素,1.适应证 成人室颤和无脉性室速作为肾上腺素的替代品。2.成人推荐剂量：40U 静脉注射，单次剂量替代首次或二次剂量肾上腺素。,2005年对血管加压药物的再评价,血管加压素与肾上腺素作为一线药物二者无统计学差异除颤后无反应应考虑血管加压素,后加肾上腺素血管加压素对心跳停搏可能有效,但不能证明改善神经系统预后,胺碘酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组

24、死亡率增加，所以2000年心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。,胺碘酮,胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对受体和受体有阻滞作用，临床用于房性和室性心律失常。,使用剂量：初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。如无效可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，每日最大剂量不超过2g。胺碘酮主要不良反应是低血压和心动过缓。,2005年对胺碘酮的再评价,可明显提高入院抢救成功率出院率较前无明显改善仍推荐使用,阿托品,1.适应证 心搏骤停患者 心动过缓和房室阻滞 可能对心跳暂停和无脉性电活动有效,阿托品,2.推荐剂量：心搏骤停：首剂1.0mg静注，

25、若疑为持续性心脏停搏，应在35分钟内重复给药；仍为缓慢心律失常，可每间隔3 5分钟静注1次0.5 1.0mg，至总量0.04mg/Kg（约3mg）。儿童剂量：0.02mg/kg,利多卡因,1.适应证：室性心律失常2.推荐剂量：初始剂量为1.0 1.5mg/kg静脉注射，30s至1min注完，如无效则每5 10min静注0.5 0.75mg/kg一次，直到总剂量达到3mg/kg。,CPR标准用药,室颤：肾上腺素1mg,每3 5分钟重复一次 或血管加压素40iu，单次用药+胺碘酮300mg,每3 5分钟重复150mg 或利多卡因50 100mg,每3 5分钟 重复一次。,CPR标准用药,心室停搏与

26、电机械分离：肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次+阿托品1mg,每3-5分钟重复一次,其他药物,多巴胺去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：2 20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,碳酸氢钠,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：,碳酸氢钠,1.短暂的碱中毒，使氧解

27、离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；2.电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；3.碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；4.碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,碳酸氢钠,适应症：1.有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.2；2.心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；3.伴有严重的高钾血症。,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,1.迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；2.在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；3.抢

28、救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。,三、延续生命支持,脑复苏,复苏后疾病的防治,延续生命支持,目的：维持重要脏器功能，尤其是脑功能。方法与措施：维持血压 治疗心律失常 维持呼吸功能 纠正水电解质与酸碱失衡 治疗脑缺氧和脑水肿 保护其它器官功能 积极治疗原发病,脑复苏措施,（一）维持血压：正常或稍高于正常水平（二）呼吸管理：尽早加压给氧（三）降温：防治脑水肿,脑复苏措施-降温,降温开始时间：越早越好，争取在最初5分钟降温深度：体温亚冬眠(35 C)或冬 眠(32 C)水平，脑温28C。降温持续时间：一般2 3天降温方法：物理降温、药物降温护理要点：及早降温、平稳降温、

29、深度降温、降温、缓慢升温。,脑复苏措施,（四）脑复苏药物的应用 1.冬眠药物：冬眠号或号 2.脱水剂：呋塞米或甘露醇 3.激素的应用：首选地塞米松 4.促进脑细胞代谢药物的应用 5.巴比妥酸盐的应用,脑复苏措施,（五）高压氧的应用,小结一：高质量心肺复苏要求,1.按压速率至少为每分钟100次。2.成人按压幅度至少5cm，婴儿和儿童至少为胸廓前后径的1/3。3.保证每次按压后胸部回弹。4.尽可能减少胸外按压的中断。5.避免过度通气。,心搏骤停与心肺脑复苏,1.心搏骤停和猝死的概念？2.心搏骤停的类型有哪几种，临床表现 又有哪些？3.基础生命支持中的C、A、B环节是什 么？如何操作？4.进一步生命支持中药物治疗的目的是什么？常用药物有哪些？5.脑复苏中降温的要求是什么？,