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1、一、定义,高血压（Hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合症。高血压是心脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要器官（心脑肾）的结构与功能，并最终导致这些器官衰竭。,人群血压水平呈连续性正态分布，无明确界限，依据流行病学资料诊断标准（2005年）,高血压：140 和/或90,1级，轻度140-159 和/或90-99,2级，中度160-179 和/或 100-109,3级，重度 180 和/或110,正常高值 120-139 80-89,注：不分年龄，性别当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高级别作为标准,单纯SM 140 和 90,记忆窍门,先记牢理想血压：120

2、/80；理想、正常、高值的收缩压每档增加10，舒张压增加一半5；再记牢轻度高血压的起点数值140/90，轻中重收缩压每档增加20，舒张压增加一半10；所以，只要记牢120/80，140/90即可。,二、流行病学,世界各国的患病率高达1020%，发病率与地区、种族和年龄有关 发达国家高、黑人较白人高 血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压我国地区差：城市高于农村、北方高于南方，中年期男，脑力劳动，中年后女，逐年增高的趋势。,54%,1.6亿,31%,30.2%24.7%6.1%,病因,不明在遗传基础上多种危险因素作用的结果遗传因素40，60有家族史，1+14613、20号染色体上共有30多个相关区段

3、，素质环境因素60饮食习惯：Na，K，Ca，酒精，饮食结构，运动精神刺激：紧张、压力、紧张。其他因素体重：1/3PH,肥胖，BMI20-24Kg/m2避孕药：轻度，停药3-6m，正常SAHS，50%,（二）发病机制,MBP=CO总阻力主要集中在以下几个环节：,交感神经活性 儿茶酚胺释放血管收缩-阻力钠水潴流：血容量；RAAS激活：球旁细胞肾素 ACE（肺）小动脉平滑肌收缩 肝血管紧张素原A1A2 交感发放冲动 醛固酮分泌 细胞膜离子转运异常，血管平滑肌细胞内Na+Ca2+血管收缩 血管内皮功能受损：缩血管物分泌，舒血管物分泌胰岛素抵抗：指必须较高的的胰岛素水平维持正常的血糖，表示机体利用胰岛素

4、对葡萄糖的处理能力下降。50高血压患者的空腹胰岛素水平增高，糖耐量下降，提示存在胰岛素抵抗。胰岛素肾小管钠重吸收，交感活性，细胞内 钠、钙，刺激血管壁增生肥厚,三、病理,全身小动脉长期张力，血管痉挛，管壁厚，管腔狭窄 血管壁“重构”大、中动脉脂质沉积，粥样硬化；平滑肌细胞增生和纤维化,病理：靶器官损害,心脏 心肌肥厚与扩大，高血压性心脏病 心力衰竭 冠状动脉粥样硬化脑 小动脉硬化梗死，针尖样小梗死灶，腔隙性脑梗塞；脑动脉粥样斑块，脑血栓；微动脉瘤破裂则引起脑出血肾 持续肾小球囊内压肾小球入球细动脉玻璃样变性和纤维化，肾缺血，肾单位萎缩、消失，病变重者致肾功能衰竭眼底 视网膜病变：小动脉变细变硬

5、，渗出、出血。血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病,正常眼底,桔红色，视盘边界清楚，可见黄斑，动脉细红色反光条纹，动/静脉血管比为2：3,动静脉交叉切迹,视网膜出血,视乳头水肿 渗出 出血,四、临床表现,（一）症状：不特异起病缓慢，早期多无症状，20%在体格检查时发现非特异性症状：可有头晕、头痛、眼花、耳呜、失眠、乏力等症状，可有心前区不适，甚至心绞痛，或因早搏而引起心悸靶器官受累表现：心脑肾眼底（二）体检：除BP升高外，少左室肥厚，心界扩大A2亢进，年龄大者可呈金属音，可有S4，SM杂音，周围血管杂音）音）,（三）恶性高血压：1%5%临床特点：（1）发病急骤，多见于中青年。（2）血压明显升高，舒张

6、压持续l30mmHg。（3）头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。（4）肾脏损害突出。表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿，可伴有肾功能不全。（5）预后不佳，半年内死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。,急性并发症：1、高血压危象：在高血压病程中由于某些诱因,交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌过多全身小动脉短暂而强烈痉挛，外周阻力骤然升高，短期内血压急剧升高（可达260/120 mmHg以上),临床上出现头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、抽搐、大汗，严重者出现急性左心衰、肺水肿、高血压脑病、急性肾功衰等。短暂，反复,并发症表现：,2、高血压脑病：高血压患者如血压骤升，突破了脑血流的自动调节范围，致脑组织血

7、流灌注过多，引起脑水肿，颅内压增高，临床表现为剧烈头痛，常伴呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。,慢性并发症：脑血管疾病心力衰竭慢性肾衰主动脉夹层）图）,五、实验室检查,目的：排除继发性高血压、了解靶器官功能、选药常规检查：血常规、尿常规、肾功、血尿酸、血糖、糖耐量及血浆胰岛素测定、血脂、电解质、心电图、胸片、彩超、眼底、特殊检查：动态血压监测（ABMP）+心率变异分析，上下肢血压比较；IMT（颈动脉中层内膜厚度）；PRA（血浆肾素活性）；24小时尿VMA，肾上腺MRI，肾动脉造影。,心电图 左室肥大伴劳损=左室高电压+ST

8、-T改变,胸片（Plain Film Radiography）,放射线相术,心脏外形、主动脉迂曲、延长、钙化,安静状态测血压3次，取平均值；非同日2次血压均升高：SBP140和/或DBP90排除继发性高血压有无其他心脑血管危险因素、评价靶器官损害、并发症，进行分层。完整诊断：高血压病3级，极高危,诊断,1.肾脏实质疾病：表现为血尿、蛋白尿或尿频、尿急、尿痛、肾功能异常等，可作肾脏超声检查。2.肾动脉血管狭窄：腹部或颈部可闻血管杂音，或四肢脉搏减弱或消失，B超可有两肾大小不一样，同位素可发现肾血流降低等，可测血浆肾素及做血管超声检查。,常见性高血压,3.嗜铬细胞瘤：表现为消瘦、多汗、心悸、面白或

9、阵发性高血压等，可测血、尿儿茶酚胺。4.原发性醛固酮增多症：有口干、夜尿多、双下肢乏力甚至软瘫、低血钾等，可测血浆醛固酮。5.库兴氏综合征：向心性肥胖、满月脸、多毛、性功能紊乱。,高血压患者 死亡和病残的总危险（预后）取决于1）高血压水平2）其他危险因素年龄男55女65 吸烟 脂代谢紊乱（TC 5.72 LDL-C 3.3 HDL-C 1.0）早发心血管家族史（50岁）肥胖BMI28,85/80;h-CRP1mg/dl;运动糖尿病3）靶器官损害左室肥厚（ECG，彩超）；IMT0.9mm；Cr133/124;24h尿Pr300mg并发症：心绞痛，心肌梗死，心衰 脑：TIA，脑血栓形成，高血压脑病

10、，脑出血 肾：蛋白尿或血肌酐升高 周围血管病 高血压视网膜病变（3级）,3.高血压分层方法,高血压患者心血管危险分层标准,高血压1级 高血压2级 高血压3级 0危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素中危 中危 极高危3个危险因素 高危 高危 极高危靶器官损害 极高危 极高危 极高危,注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%，中危组15-20%，高危组20-30%，极高危组30%。,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危30%1017,

11、收集病史 体格检查 实验室检查 辅助检查,评估方法,4.高血压的全面评估,病史:全面的病史采集病程：发现高血压时间、血压水平，是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如何，以指导治疗方案的制定。症状：有无冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、痛风、肾脏疾病、支气管痉挛、性功能异常等症状或病史及其治疗情况，注意继发性高血压的症状；若病人年龄小、高血压程度严重（高血压3级）；对降压药物疗效差；已控制好的高血压病人的血压又开始升高；或突然发作的高血压;应高度怀疑继发性高血压。以助确定高血压病因、其他心血管病危险因素及制定适合的治疗方案。,治 疗,降压治疗的目标值 一般 主张控制血压14

12、0/90mmHg;糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。,SBP下降10-12mmHgDBP下降5-6mmHg,脑卒中下降38%,心脑血管死亡率下降20%,冠心病事件下降16%,3-5年内,心力衰竭下降50%,尚无根治方法，但是通过降压治疗可以减少或延缓并发症的发生，大规模临床试验证明,降压治疗不仅仅是对症治疗,血管壁周期性应力与弹力纤维断裂,血管壁每次牵张5%，30亿次(约100年)不会引起弹力纤维断裂 血管壁每次牵张10%，8亿次(约25年)就引起弹力纤维断裂,导致心血管死亡的事件链,

13、冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化左心室肥厚,危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟,Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,减轻体重 建议体重指数（kg/m2）应控制在25以下 方法：减少总热量，强调少脂限制碳水化合物 增加体育锻炼 积极控制其它危险因素，饮酒、严格限盐等合理膳食 减少钠盐，WHO建议不超过6g/日减少脂肪摄入，补充适量质蛋白质注意补充钾和钙、多吃蔬菜和水果限制饮酒 男性酒精量应少于50g增加体力活动 分有氧、伸展及增强肌力练习三类 包括步行

14、、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等减轻精神压力，保持平衡心理,（二）非药物治疗及其他危险因素的控制,1.利尿药2.-阻滞剂3.钙拮抗剂4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)5.血管紧张素II受体(AT1)拮抗剂(ARB)其他：利血平，可乐定，肼曲嗪；特拉唑嗪,（三）药物治疗：5大类,1、利尿剂,机制：减少血容量，降低外周阻力。特点：平稳，缓慢，持久。适应症：轻中度高血压，尤其老年、合并心力衰竭时；增强其它降压药的疗效。分类：噻嗪类，袢类，保钾类不良反应：乏力，多尿，电解质紊乱。噻嗪类：低血钾、干扰糖、脂、尿酸代谢，糖尿病和高脂血症慎用，痛风禁用，保钾类避免与ACEI合用，肾功能不全禁用选择：

15、双氢克尿塞12.5-25mg qd；呋噻米仅用于并发肾功能衰竭时吲哒帕胺 2.55mg/d,小剂量,2、-阻滞剂,机制：抑制心肌收缩，减慢心率；抑制肾素释放；外周交感神经张力降低适应症：轻中度高血压，尤其静息心率较快(80)的中青年患者或合并冠心病心绞痛者。分类：选择性1，非选择性，2，兼有。选择：阿替洛尔6.25-25mg tid 美托洛尔12.5-50mg，bid 比索洛尔2.5-5mg qd不良反应：乏力、心动过缓；增加RI；撤药综合征高度AVB、支气管哮喘、COPD与周围血管病患者禁用，糖尿病患者慎用,机制：抑制钙离子向心肌细胞和平滑肌细胞内转运，心肌收缩力下降，平滑肌松弛，血管扩张血

16、压下降。特点：迅速、稳定对糖代谢和脂代谢无不良影响适应症：可用于各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。分类：二氢吡啶类，非二氢吡啶类副作用：反射性心率增快，头胀、头痛、心悸、面色潮红，下肢水肿等，因有负性肌力作用,收缩性心衰慎用。二氢吡啶类可反射性心率增快，不宜用于心动过速者。非二氢吡啶类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞者，也不宜与受体阻滞剂联用。,3、钙拮抗剂,三类CCB的作用,270/1.85,降压作用：抑制ACE使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，减少醛固 酮，使血压下降。适应症：各种程度的高血压尤其适宜伴有心力 衰竭，心

17、肌梗死后，糖尿病微量白蛋 白尿，LVH的患者。,4、血管紧张素转换酶抑制剂,禁用：妊娠,双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg/dl,高血钾副作用：最常见干咳,卡托普利12.5-25mg，tid 依那普利10-20mg，bid培哚普利4-8mg qd西拉普利2.55mg qd苯那普利10-20mg qd雷米普利2.5-5mg qd赖诺普利2040mg qd,5、血管紧张素受体（AT1）拮抗剂ARB,适用和禁用对象与ACEI相同，不良反应发生率低目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者，和一些顽固性高血压患者选择：氯沙坦50100mg，每日1次 缬沙坦80-160mg，每日1次 伊贝沙坦75300mg，每

18、日1次,其它降压药物：-阻滞剂,选择性阻滞突触后1受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应。优点：可以降低血脂，对胰岛素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。各种程度的高血压，前列腺肥大常用药物：哌唑嗪：0.53mg，日服23次。特拉唑嗪：18mg，日服1次。多沙唑嗪：16 mg，日服1次。副作用：主要副作用为直立性低血压。首剂半量，睡前给药。,利血平，可乐定，肼曲嗪复方制剂不单独应用,降压药物：其它类,-阻滞剂主要用于合并前列腺肥大和糖耐量降低者选择：多沙唑嗪1-16mg，每日一次 特拉唑嗪1-20mg，每日一次副作用体位性低血压/-阻滞剂中枢性阻滞剂主要用于妊娠高血压 甲基多巴500-1000mg

19、，每日1-2次,降压药物的选择,1.个体化：危因、靶器官、并合、疗效、付、价。2.小剂量：开始，以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小3.长效：降压药物:顺从性，稳定性4.终身服药：定期监测，减轻靶器官损害，禁忌频繁更换5.联合：降压效果增大，不良反应抵消，主张采用低剂量两种或两种以上药物联合,Hansson et al.Lancet 1998;351:1756,2个及以上药物(69%),1个药物(31%),联合用药,联合用药（两两联合）,合理的联合用药：利尿剂阻滞剂钙拮抗剂ACEI或ARB钙拮抗剂阻滞剂ACEI或ARB利尿剂阻滞剂阻滞剂,不推荐的联合用药：ACEI ARB阻滞剂钙拮抗剂非DH

20、P CCB+阻滞剂,3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂,有合并症时的药物选择,脑血管病：不推荐-阻滞剂减少脑血流量CHD：不推荐利尿剂CHF：不推荐CCB肾衰：不推荐-阻滞剂减少肾血流量DM：不推荐-阻滞剂，增加IR，掩盖低血糖妊娠：禁用ACEI,ARB，利尿剂；可用甲基多巴，a阻滞剂，CCB,不宜用1哮喘、抑郁症、糖尿病-阻滞剂 2痛风 利尿剂3心脏自律，传导阻滞-阻滞剂，非二氢吡啶类4肾血管疾病 ACEI,ARB5周围血管病-阻滞剂6肝脏疾病 甲基多巴，柳安苄心定7血脂紊乱-阻滞剂，利尿剂（大剂量）8妊娠,治疗策略,高危或很高危病人：立即开始治疗中危病人：随访监测3-6个月，

21、如血压仍高开始药物治疗低危病人：随访监测 6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施,顽固性高血压,三种以上降压药物联合治疗，已接近最大剂量时血压仍未达标。1、测量错误：季节气候，情绪，昼夜节律，左右差别，上下差别，立卧位，环境，是否假性高血压或白大衣性高血压2、治疗方案是否合适?重新制定方案3、患者是否依从治疗？4、影响降压作用的不利因素：烟酒酣；药物相互干扰：促红素，激素，避孕药，环孢素，减肥药，滴鼻剂，NSAID。5、是否存在容量超负荷：Na；肥胖，DM的IR，肾功能减退6、是否排除了继发性高血压,高血压急症,迅速降压(紧急、次紧急)并控制性降压合理选择降压药

22、（静脉）硝普钠硝酸甘油尼卡地平地尔硫卓拉贝洛尔三甲噻方,在数分钟到2小时内降25%，然后在26小时降到160/100mmHg24h内降25%，然后在48小时降到160/100mmHg,1-2w降到正常水平。,继发性高血压一、定义：是由一定的基础疾病引起的高血压，占所有高血压的15%。二、病因：1.肾脏疾病：肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征 先天性肾囊肿（多囊肾）继发性肾病变（结缔 组织病、糖尿病肾病、肾 淀粉样变）等 肾血管狭窄,2.内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺性变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能高进 女性长期口服避孕药 绝经期综合征,3.血

23、管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎4.颅脑病变 脑肿瘤 颅内压增高 脑外伤 脑干感染,5.其他 高原病 红细胞增多症 高血钙 药物 如糖皮质激素，拟交感神 经药，甘草等,三、常见的继发性高血压：1、肾脏疾病：急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 2、肾血管狭窄：单侧或双侧性。病因：先天性、炎症及动脉粥样硬化 特点：进展迅速，突然加重，药物治疗无效。舒张压中重度升高。听诊上腹部、脐周或肋脊处闻及血管杂音,诊断：肾动脉超声、肾动脉造影、静脉 肾盂造影及肾图治疗：1、药物：钙拮抗剂、受体阻制剂 及-受体阻制剂。2、经皮肾动脉成形术、肾移植术或 肾切除术。,3、嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节

24、等嗜铬细胞 瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素 或去甲肾上腺素。特点：血压波动明显,阵发性血压高伴 心率快、头痛、出汗、苍白。降压药物治疗无效。亦有持续血压增高。,诊断：1）在血压增高期，测定血中或尿 中儿茶酚 胺及代谢产物香草基 杏仁酸（VMA)。2）肾上腺超声、CT及MRI肿瘤 定位治疗：手术,4、原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛 固酮所致。特点：1、高血压伴低钾血症。2、肌无力或周期性麻痹、多尿。3、血压为轻、中度升高。,实验室检查：低钾、高钠、代碱、肾素降低及尿醛固酮升高诊断：肾上腺超声、CT及MRI。治疗：手术,5、库欣综合症（皮质醇增多症）肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的 糖皮质激素所致。特点：高血压、满月脸、向心性肥胖等。诊断：实验室：24小时尿17羟或17酮 类固醇增高。肾上腺超声、CT。治疗：手术。,6、主动脉缩窄 多数为先天性或大动脉炎所致 特点：上肢血压高而下肢血压不高 或降低。听诊：在肩胛间区、胸骨旁或腹部可听到血管杂音。诊断：血管超声或主动脉造影。治疗：血管成形术。,谢谢大家,