最新19章:胆道疾病病人的护理PPT文档.ppt
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1、胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等,而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重,而且病死率较高。胆道感染可引起胆石病,胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染;胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此,蛔虫、胆石和感染之间相互联系,相互影响,互为因果。,【病因与发病机制】,胆石病在我国是常见病,随着年龄的增长发病率增高,女性比男性多见,胆囊结石的发病率比胆管结石高。按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分,由于饮食、代谢因素,胆汁中胆固醇呈过饱和状态,因而发生沉淀和结晶;胆囊收缩功能紊乱,胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。
2、胆色素结石以胆红素为主,其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。,按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右,多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。,根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎,结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积,继发细菌感染而发病;非结石性胆囊炎较少,是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。,急性胆囊炎的病理类型分3型:急性单纯性胆囊炎:炎症初期,病变局限于粘膜层,仅有充血、水肿和渗出;急性化脓性胆囊炎:炎症扩散到胆囊全层
3、,白细胞弥漫性浸润,粘膜有散在的坏死和溃疡,胆汁呈脓性,浆膜面有脓性渗出物;急性坏疽性胆囊炎:病变进一步加重,胆囊内压力持续增高,压迫囊壁致血运障碍,引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。,急性胆囊炎反复发作,可使胆囊壁纤维化,结缔组织增生,胆囊萎缩,形成慢性胆囊炎。,胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的,多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠,喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时,如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等,蛔虫可上窜至十二指肠,如有Oddi括约肌功能失调,有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。,蛔虫钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛,并可诱发急性胰腺炎;虫体
4、带入的肠道细菌可导致胆道感染,严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡后,其残骸和虫卵可在胆道内沉积,成为结石形成的核心。,急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),或称急性重症胆管炎(ACST)是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄,使胆汁排出不畅,胆汁淤滞,继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出,发生急性胆管炎。病变进一步发展,梗阻加重或形成胆管完全性梗阻,胆管壁糜烂、水肿、坏死,胆管内充满脓性胆汁,腔内压力增高,常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见为胆管结石,其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。,【护理评估】,(一)健康史 胆石病和胆道感染常有反复发作史,病人常厌
5、食油腻食物,中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者,发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等,有无胰腺炎发作病史;怀疑胆道蛔虫者,应注意询问有无呕虫、便虫史,了解病人生活环境的卫生状况。,(二)身体状况,1胆囊结石与胆囊炎(1)静止性胆囊结石:约20%40%的胆囊结石病人终生无症状,而在其他检查或手术时被偶然发现,称为静止性胆囊结石。,(2)急性胆囊炎:约95%伴有胆囊结石,主要表现是:胆绞痛:多于饱餐、进食油腻食物后发生,疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向右肩胛部和背部放射。多伴有恶心、呕吐。发热。病程早期可出现墨菲(Murphy)征阳性,有时可触及肿大的胆囊。并发症:急性化脓性
6、和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎;脓性胆汁进入胆管和胰管,可致胆管炎或胰腺炎发生。,(3)慢性胆囊炎:其表现常不典型,多数病人有胆绞痛病史,其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。,2胆管结石与胆管炎(1)肝外胆管结石与急性胆管炎:肝外胆管结石一般可无症状,但当结石阻塞胆管并继发感染时,出现典型的临床表现,即腹痛、寒战高热、黄疸,称为夏柯(Charcot)三联征。,腹痛发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后,胆管内压力增高,感染向上扩散,细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦
7、,再入全身血流引起寒战、高热,体温可高达3940。胆管梗阻后可出现黄疸,其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。,肝外胆管结石如不及时治疗,可出现胆道出血、肝脓肿等并发症,亦有引起胆源性胰腺炎可能;反复发作,长期广泛性胆管结石阻塞,可导致胆汁性肝硬化。,(2)肝内胆管结石与胆管炎:肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存,其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时,病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染,而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时,病人由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现,部分病人可有
8、肝大、肝区压痛和叩痛等体征。,(3)急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC):发病急骤,病情进展快,除具有一般胆道感染的夏柯三联征外,还可出现休克、中枢神经系统抑制表现,称为雷诺(Reynolds)五联征。,起病初期即出现腹痛、畏寒发热,绝大多数病人有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷;合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温可持续升高达3940,脉搏快而弱,达120次/分以上,血压降低。呈急性病容,可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征;可有肝肿大和肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗,病情继续恶化,将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等,严
9、重者可在短期内死亡。,3胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符,症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛,可向右肩背部放射,坐卧不安,大汗淋漓;常伴恶心、呕吐,呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作,持续时间不等,可突然自行缓解,间歇一段时间后又突然再次发作,间歇期内可无任何症状,如同常人。由于蛔虫的钻入引起的梗阻多为不完全性,因而黄疸较少见或较轻。病人体征轻微,可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。若继发感染和胆道梗阻时,可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。,(三)心理-社会状况,胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系,干预其生活习惯或行为,可
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