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1、,人工肾脏,人的肾脏,排泄功能调节体液平衡调节电解质平衡调节酸碱平衡分泌生物活性 物质,部分排泄功能调节体液平衡调节电解质平衡调节酸碱平衡,补充活性维生素D使用红细胞生成素,定义或概念,通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。,类型,血透血滤透析滤过血浆置换血液灌流全血/血浆吸附生物性腹透,根据治疗时间：间隙性 连续性,ICU现有血液净化技术,CBP(Continuous Blood Purification)亦称CRRT（continuous renal replacement therapy）IHD(intermittent Blood dialysis)PD（Peritoneal
2、 Dialysis),ICU病患，如何选择?,肾功能衰竭，撑不下去，要洗肾了!单一器官衰竭 多重器官衰竭 Hemodialysis,生命征象,稳定,不稳定,CRRT,主要问題,Biochemical/uremia,fluid overload or cytokines,CRRT,Hemodialysis,(如果撑不住的話),为什么选择CRRT?,又麻烦又复杂线路一大堆数字一大堆简而言之“扰民”!,模拟肾小球工作方式 1 连续地 2更符合生理,滤出液,动脉 静脉,静脉,CRRT不发达的时代,血压太低时，腹膜也”缺血”,腹膜透析,单纯超滤,腹膜透析,后来，出现了CAVH的东东.,虽然心会跳，但血打
3、不出去还是洗不动,A,V,Kramer首次描述的CAVH(1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,再来，出现了CVV,V,V,不管血压高不高，一样可以洗!,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),CAVH:Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVH:Continuous venovenous hemofiltrationCV
4、VHD:Continuous venovenous hemodialysisCVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltrationAVSCUF:Arteriovenous slow continuous ultralfiltrationVVSCUF:Venovenous slow continuous ultralfiltration,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption,HD、CVVHD Diffusion(扩散),Continuous Veno-Venous Hemodialysis,利用浓
5、度差,HIGH 浓度,LOW 浓度,CVVHDContinuous Veno-Venous Hemodialysis,(Diffusion),CVVH Convection(对流),Continuous Veno-Venous Hemofiltration,利用压力差,HIGH 压力,LOW 压力,CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,(Convection)(对流),(Convection),此處不需使用!,CVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiafiltration,HIGH 压力,LOW 压力,(Convect
6、ion),HIGH 浓度,LOW 浓度,(Diffusion),原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,中分子物质,多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Fa
7、ctor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinogen 341000二聚体 Fibronectin(dimer)45000
8、0,CVVHD,CVVH,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,肝素泵,血 泵,P,动脉压力表,静脉压力表,生理盐水,A,V,血液灌流,灌流器,活性炭树脂碳化树脂阳离子吸附剂免疫吸附剂,肝素泵,血 泵,P,动脉压力表,静脉压力表,生理盐水,A,V,血浆置换,废弃,P,补充血浆,免疫吸附,利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。狭义免疫吸附指利用抗原-抗体反应进行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝脏疾病。,血液入口,血浆分离器,血液滤过器,血液出口,吸附剂,置换液,超滤液,全血经血浆过滤器后滤出血浆，
9、经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。,CBP与血液透析、腹膜透析比较,Sepsis induced ARFhemodynamic stabilityCVVH and intermittent hemodialysis are considered equivalent Crit Care Med 2004 vol.32,No.3,Finally,HD vs CRRT Outcome and Mortality?No difference!,JAMA&critical care medicine,2008,起源及发展史,血液透析（hemodialysis）出现最早19世纪
10、苏格兰化学家Thomas Graham首先提出透析（dialysis）的概念。1913年，Johns Hopkins医学院的John Abel等人用火棉胶制作管状透析器，并称之为人工肾脏（artificial kidney）以水蛭素抗凝，对兔子进行了首次透析。,dialysis,通过,分离,透析,77年Kramer首次将CRRT用于临床82年美国FDA批准CAVH可在ICU中使用随着中心静脉单针双腔管的发明，衍生出CVVH、VVSCUF、CVVHD、CVVHDF92年Grootendorst提出HVHF，Ronco提出CHFD95年国际会议命名CRRT98年Breen提出ICRRT，Tetta
11、提出CPFA02年季大玺提出CBP,起源及发展史,起源及发展史,从开始的生理盐水作透析液，到醋酸盐、碳酸氢盐，以及复杂的配比和监测系统，经历了若干年的历程 从天然水蛭，到纯化水蛭素，肝素，纯化肝素，低分子肝素.从玻璃管外分流，Teflon管外瘘，到动静脉内瘘，移植血管,血液净化的发展包括透析液、抗凝剂、血管通路等各个方面,连续性血液净化命名,连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP 器官功能支持治疗 MST,目前CBP常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 C
12、ontinuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CBP 的特点和优越性,缓慢、连续的治疗过程；血液动力学稳定性溶液和水分的清除能力维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质改善营养支持,CBP的应用,严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条
13、件，争取时间,CBP可能提供的临床疗效,无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质,急性肾损伤透析治疗的指征,急性肾损伤何时开始和停止透析治疗缺乏统一标准急性肾损伤工作组（AKI Network）2006年在Vancouver召开会议，复习文献并制定进行有关共识 急性肾损伤时透析治疗的指征 急性肾损伤时何时开始、何时停止透析治疗,CJASN 2008：3：876,急性肾损伤患者开始透析治疗的指征,CJASN 2008：3：876,急性肾损伤何时停止透析治疗？,尚无研究回答何时应停止透析治疗或连续性血液净化治疗决定停止
14、治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）,CJASN 2008：3：876,急性肾损伤患者开始透析治疗的指征,急性肾损伤何时开始透析治疗？,缺乏共识几个小样本研究提示BUN100mg/dl开始透析治疗较BUN100mg/dl时透析治疗死亡率低，有研究有不同结论严重高钾血症是透析治疗的绝对指征,CBP的适应症,CRRT的适应症,复杂的ARF 药物和毒物中毒伴MODS的ARF 严重乳酸酸中毒急性呼吸窘迫综 感染性休克严重水电解质及酸碱失衡 高热 中暑肝功能衰竭 挤压综合症急性溶血 急性重症胰腺炎心脏体外循环手术防止水负荷,CBP在危重病症救治中作用,
15、1、维持机体血流动力学状态的稳定：2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平 衡的紊乱3、及时清除机体代谢产物；4、不断清除炎性介质；5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持CBP给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。,一、容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿,H2O,H2O,细胞,细胞间质,血管,H2O,H2O,CVVH,晶体渗透压,胶体渗透压,滤器,二、清除溶质,急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养,三、酸碱和电解质紊乱,代
16、谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他,四、非肾脏疾病,SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒肝性脑病降温、复温,临床应用范围,急性肾功能衰竭 ARF多器官功能衰竭 MODS SIRS急性肺水肿/SCUF严重液体超负荷Severe oedema 中毒/HDF败血症休克 Septic shock/HF高钾血症 Hyperthermia/HD or HF横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis/HDF,CRRT在MODS中的应用,血滤器滤膜的生物活性作用,内毒素及炎症因子被黏附在滤膜上,SEPSIS与CRRT（Peak Concentrati
17、on Hypothesis）,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Antiinflammatory Mediators,Immunohomeostasis,SIRS,CARS,CBP治疗MODS的优点,清除炎症介质可纠正脓毒症导致的内环境乱，保持水、电解质、酸碱平衡保证肠外营养方案的顺利实施改善心功能通过减少肺组织水份，降低患者对呼吸机的依赖,CBP治疗MODS
18、的优点,不再限于清除代谢毒素,对炎症介质的清除,阻断了病理生理过程的恶性循环,促进疾病恢复稳定血流动力学,保证营养支持等有独特的作用,为危重病症的救治创造条件,CBP临床实施,建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理,血管通路 Vascular Access,中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉,导管结构与特点,双腔导管Double-lumen catheters 1.Double-D 2.Double-O双导管 Double-Catheters 1.Dual-Catheter 2.Split-Catheter,导管选择要点,能够提供的血流量；导管材料；导管型号价格,血滤器 He
19、mofilters,种类 polysulfonepolyacrylonitrilepolyamide,The hemofiltration membrane consists of relatively straight channels of ever-increasing diameter that offer little resistance to fluid flow.,溶质清除,血滤器可以自由清除分子量小于100道尔顿的溶质和毒素(e.g.urea,creatinine,uric acid,sodium,potassium,ionized calcium and almost al
20、l drugs not bound to plasma proteins).所有 CVVH血滤器不能通过白蛋白及其他超过 50,000 道尔顿的物质.,抗凝技术,维持体外循环的通畅 Maintain patency of extracorporeal circuit避免出血并发症 Avoid systemic anticoagulation：出血，凝血指标的改变；血小板功能紊乱减少膜接触反应，维持滤器功能的完整性。保障完整的膜表面与血液接触 Provide an inert surface for blood membrane interaction减少补体和细胞因子激活 Minimize a
21、ctivation of complement and cytokine cascade减少细胞反应 Reduce cellular activation抑制溶质电荷复极 Inhibit concentration repolarization Facilitate transfer of charged molecules,影响CRRT 抗凝治疗的因素,血液通路和体外循环；管路及导管的长度设计。膜的特性：几何构型；生物相容性病人的特性；败血症和心脏手术后发生ARF 的病人常出现获得性抗凝血酶3 缺乏(AT3)，即便肝素用量足够，亦会出现纤维块形成和滤器凝血。补充AT3可能是有效方法。,肝素
22、Heparin,.预处理血滤器:2500 u 加入2L生理盐水.负荷剂量：5000-10000 u(5-10u/kg).维持剂量：300-800 u/h(3-12u/kg/h).输入途径：滤器前.目标：活化凝血时间ACT 200-250 s(150-170).滤器预期寿命；24-36 小时；.其他方法：局部肝素化,CRRT 凝血部位及原因,滤过膜。影响因素；膜材料，膜表面积，设计，膜电荷。原因：血小板激活；接触途径激活。预防：提高血流量。血管通路。影响因素：插入方式，材料。完整性受损，血容量低，非线性血流。预防：五创伤插入，颈内静脉心房腔内放置，两路或双腔管。静脉壶(Venous air tr
23、ap),血液空气接触,CRRT 抗凝方法,方法 滤器预处理 起始剂量 维持剂量 监测 优点 缺点生理盐水 2L 滤器前 100-250 肉眼 无抗凝剂 滤器有效性差 150-250 ml ml/h 肝素 2500-10000 5-10 u/kg 3-12 u/kg/h ACT 200-250S 简单便宜 出血倾向，u/2L 生理盐水 PPT 1.5-2 血小板减少低分子肝素 2L 生理盐水 40mg 10-40 mg/6h Anti-Xa 100-400 u/l 出血危险小 特殊监测贵局部肝素 2500u/2L NS 5-10 u/kg 滤器后3-12 ACT200-250S 出血减少 复杂，
24、TTP u/kg/h+鱼精蛋白 低血压局部 2L生理盐水 4%枸橼酸钠 100-180ml/n ACT200-250s 无出血，无TTP 复杂。需枸橼酸抗凝 150-180 ml/h Qb 3%-7%iCa2+0.96-1.2 滤器寿命长 监测iCa2+mmol/L 代碱,置换液配方,Port配方(分组输入)A NS 1000ml+10%CaCl2 10mlB NS 1000ml+50%MgSO4 1.6mlC NS 1000mlD 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml,金陵医院配方(同步输入)1.A+B+C+5%GS 1000ml2.5%NaHCO3 250ml,CBP并发症
25、,临床并发症出血：血液通路建立与拔除；抗凝。血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压，低血容量,技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓滤器功能丧失；液体和电解质失衡,CBP的缺点,需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后,Efficacy and Safety of Renal Tubule Cell Therapy for Acute Renal Failure,For testing whether short-
26、term(up to 72 h)treatment with the RAD VS(CRRT)would improve survival in patients with ARF,a Phase II,multicenter,randomized,controlled,open-label trial involving 58 patients who had ARF and required CRRT was performed.40 CRRT+RAD,18 CRRT alone.At day 28,the mortality rate was 33%in the RAD group and 61%in the CRRT group.J Am Soc Nephrol.2008 May;19(5):10341040.,男，6Y；急性肾炎、ARF、肾性脑病,动物实验 临床研究,谢谢,THANKS,
