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1、概 念,遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征以慢性持续高血糖为主要共同特征伴脂肪、蛋白质代谢紊乱伴急、慢性并发症饮食控制，降糖药物治疗，病情可控制有绝对或相对的胰岛素缺乏,流 行 病 学,患病率急剧增加 1980年：0.61%1994年：2.51%1996年：3.21%1997年：1.35亿DM/world 2025年：3亿DM/world以2型糖尿病为主有大量糖耐量异常者发病年龄年轻化增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家,病因和发病机理,遗传因素：组织相容性抗原(HLA)常染色体多基因疾病环境因素：病毒感染、化学物质 饮食因素、肥胖、IR自身免疫反应：ICA（ICCA，ICSA）、IA
2、A、GADA、IA2、IA-2胰岛B细胞破坏，胰岛B细胞功能缺陷，胰岛素分泌绝对或相对缺乏，胰岛素抵抗，高血糖为主要特征的代谢紊乱及急慢性并发症,病因和发病机理,胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）葡萄糖毒性（Glucose Toxicity）,分 型,1997年ADA/1999年WHO分型标准Type 1 DM 胰岛B细胞破坏导致 Ins 绝对缺乏 自身免疫性 急发 缓发 特发性Type 2 DM IR and/or Ins分泌不足特异型 DM（继发性DM）GDM,分 型,特异型 DM 单基因缺陷 MODY 1 20号染色体 肝细胞核转录因子（HNF）-4 MODY 2
3、7号染色体GK基因 MODY 3 12号染色体 HNF-1 MODY 4 Ins启动子基因-1(IPF-1)tRNALeu(UUR)基因突变 DM Ins作用基因异常 少见 继发性 DM,临 床 表 现,糖尿病的自然病程无症状期典型症状（代谢紊乱症群）并发症或伴随症的表现,2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota,肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),相
4、对功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后 血糖,微血管并发症,代谢紊乱症群,血糖 尿糖 渗透性利尿 多尿Glu不能利用 能量缺乏 口渴 蛋白、脂肪消耗 易饥、多食 多饮乏力、体重,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒,慢性并发症,大血管并发症 CHD，脑血管疾病，周围血管疾病微血管并发症（微血管病变）肾病，视网膜病变，神经病变 皮肤病变 水疱病，皮肤病，脂性渐进性坏死,大血管并发症代谢综合征（Metabolic syndrome）大血管并发症的危险因素IR致AS的机制受累部位糖尿病足（缺血，神经病变，感
5、染）,微血管并发症特征性改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚发病机制 蛋白质非酶促糖基化 山梨醇代谢旁路增强 蛋白激酶C激活 组织缺血缺氧、氧化应激反应 微血管病变发生、发展,糖尿病肾病（肾小球硬化症）Diabetic nephropathy（Glomerulosclerosis）T1DM的首位死因，T2DM的二位死因 病理 结节性肾小球硬化 高度特异性 弥漫性肾小球硬化 最常见 对肾功影响最大 特异性低 渗出性病变 也见于慢性肾小球肾炎 特异性差,DN分期 1期 肾脏增大和超滤状态 GFR增3040%，肾结构正常，可逆 2期（早期肾病）肾小球Cap基底膜增厚 运动后（间断）微量A
6、lb尿，可逆 3期（亚临床肾病）持续微量Alb尿，常规尿蛋白（-）GFR正常血压略升高但未达高血压水平 4期（临床肾病）常规尿蛋白（+）肾病综合征表现，GFR开始下降，肾功能逐渐减退 5期（终末期肾病）尿毒症的表现 微量Alb尿：AER 20200 ug/min or UAlb 30300mg/24h,糖尿病视网膜病变（微血管病变）分型 非增殖型（单纯性或背景性）微血管瘤、出血 软性渗出、硬性渗出 视力减退 增殖型 新生血管形成 玻璃体出血、网脱、失明诊断DN的间接证据其他眼病,神经病变 周围神经病变（peripheral polyneuropathy）对称，下肢比上肢重 感觉减退 神经传导速
7、度减慢 颅神经病变：动眼神经和外展神经最常受累 自主（植物）神经病变 较常见且出现较早 泌汗异常 胃排空延迟 膀胱排空不良,合并症（伴发症）,感染 泌尿、呼吸、消化系统感染 皮肤化脓性感染 真菌感染 结核,实 验 室 检 查,尿 Glu(+)Ket(+)Pro(+)WBC 24h UGlu血糖 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)（3.95.6mmol/L,70100mg/dl）餐后2小时11.1mmol/L(200mg/dl)75g OGTTHbA1c（46%）FRUC（1.52.4mmol/L）Ins 520 mU/L（3060min,510倍升高）CP 500pmol/L血脂,
8、诊 断 标 准,1997年ADA/1999年WHO诊断标准DM 具有糖尿病症状 空腹血糖 7.0mmol/L 随机血糖 11.1mmol/L 75g OGTT，2h血糖 11.1mmol/L 无糖尿病症状 另一次空腹血糖 7.0mmol/L 75g OGTT，1h血糖 11.1mmol/L 另一次75g OGTT，2h血糖 11.1mmol/L,糖耐量异常（IGT）空腹血糖 6.1 mmol/L 7.0 mmol/L 75g OGTT 2h 血糖 7.8 mmol/L 11.1 mmol/L,病 因 诊 断,Type 1 DM and Type 2 DMSecondary DMLADA（Lat
9、ent Autoimmune Diabetes in Adults）,Type 1 DM and Type 2 DM,临床特点 1型糖尿病 2型糖尿病 起病年龄 40岁 体 型 消瘦 肥胖起病方式 较急 缓慢酮症倾向 常见 相对少见 慢性并发症 发病数年才出现 发病时多已合并Ins and CP 低下 正常或较低ICA,IAA,GADA(+)(-)Ins 治疗 必须 特殊时需要,治 疗,治疗目标（目的）DM教育和自我监测血糖 饮食疗法运动疗法口服降糖药胰岛素治疗胰岛或胰腺移植、胰岛素基因治疗慢性并发症的治疗,饮食疗法,原理：限制食量原则：必须控制总能量，尤其是糖 必须补充三大营养素的最小需要量
10、 防止动脉硬化、肥胖的膳食 补充植物、蔬菜方法：根据劳动强度计算总热量 食物分配：蛋白质15%脂肪30%碳水化合物50-60%,油脂类 25g（0.5两）奶类及奶制品 100g(2两)豆类及豆制品 50g(1两)畜禽肉类 50100g(12两)鱼虾类 50g(1两)蛋类 2550g(0.51两)蔬菜类 400500g(8两1市斤)水果类 100200g(24两)谷类 300500g(6两1市斤),运动疗法,原理 增加肌肉对葡萄糖的利用 增加肌肉对胰岛素的敏感性适应证 2型糖尿病较肥胖者 无酮症，无严重心、脑、肾等病变者,口服降糖药,磺脲类（SU）双胍类葡萄糖苷酶抑制剞剂噻唑烷二酮类苯甲酸衍生物
11、,磺脲类（SU）作用机理 刺激胰岛细胞释放 Ins 改善靶组织细胞 Ins 受体和受体后缺陷 适应证 Type 2 DM 饮食、运动不能良好控制血糖 如已用 Ins 效果不好(2030U/以下)，可合用SU 肥胖的T2DM双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应 胰岛素不敏感者 SU继发失效合用胰岛素 禁忌证 Type 1 DM Type 2 DM 合并 DKA、DNKHC 严重感染、拟行大手术、肝肾功能不全、妊娠哺乳者,磺脲类（SU）种类及用法 第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖）2.55mg bid 格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片）510mg tid（瑞易宁515mg qd）
12、格列喹酮（糖适平）3060mg tid 格列波脲（克糖利）25mg tid 格列齐特（达美康）80160mg bid 第三代：格列美脲（亚莫利）0.51.0mg qd,磺脲类（SU）副作用 低血糖症 胃肠道反应 肝功受损 粒细胞减少、缺乏 皮疹 致畸作用,双胍类 作用机理：减少肝糖异生及肝糖输出 促进肌肉组织对葡萄糖的利用 抑制及延缓Glu在胃肠的吸收 增加纤溶抑制PAI-1，调整血脂 种类及用法：苯乙双胍（降糖灵）二甲双胍（君力达、迪化糖锭、格华止）0.250.5 tid 850mg Bid 适应证：肥胖的Type2DM SU效果不佳合用双胍 血糖波动大的Type1DM 禁忌证：同SU类,双
13、胍类 副作用：胃肠道反应 乳酸性酸中毒 偶有过敏,-糖苷酶抑制剂 作用机理：竞争性抑制-糖苷酶，使多糖在 肠道不能转化为单糖而被吸收 种类及用法：阿卡波糖（拜唐萍）50100mg tid 伏格列波糖（倍欣）200g tid 适应证和禁忌证：副作用：腹胀、腹泻胰岛素增敏剂 罗格列酮（文迪雅）4mg qd 吡格列酮（艾汀）15mg qd,苯甲酸衍生物 胰岛素促泌剂 作用机理：结合B细胞膜上的36KD蛋白，关闭K通道，快速相胰岛素分泌 种类及用法：瑞格列奈 那格列奈 餐前1015min po 适应证和禁忌证：副作用：,胰岛素治疗,种类 按作用快慢和持续时间分 药名 注射部位 作用时间(h)开始 最大
14、 持续速效（RI）iH 1/21 24 68 iv 即刻 1/2 2中效（NPH）iH 2 812 1824长效（PZI）iH 34 1520 2436,种类 按种属来源分 动物胰岛素（猪，牛）人胰岛素 胰岛素类似物 超短效胰岛素类似物 优泌乐Humalog，Lispro 诺和锐Arspart 超长效胰岛素类似物 来得时Lantus，诺和平Determ 按纯度分 普通、单峰、单组分胰岛素,适应证 Type 1 DM Type 2 DM伴下列情况：饮食控制，口服降糖药效果不好 SU原发或继发失效 有严重急、慢性并发症(DKA、DNKHS、DR、DN等)严重感染，肝肾功不全等 各种应激状态，如外伤
15、，手术，妊娠哺乳等 显著消瘦 合并需要糖皮质激素治疗的疾病（SLE等）全胰腺切除引起的继发性糖尿病 GDM,原则和用法 联合疗法 OHA+睡前NPH常规Ins治疗 NPH or PZI bid Ih 预混Ins bid Ih强化Ins治疗 模拟生理Ins分泌 A）超短效Ins类似物或速效Ins 与NPH or PZI（超长效Ins类似物）联合应用多次皮下注射 B）Ins泵CSIIIns持续静脉输注,A.三餐前均用RI：适用于非肥胖、餐后BG升高为主的T2DM患者。,Ins效应,早,早,午,午,晚,晚,RI,RI,RI,RI,RI,RI,B.早晚餐前均用NPH：适合于FBG的 病人。,Ins效应
16、,NPH,NPH,早,早,午,午,晚,晚,RI,RI,C.早晚餐前各注射一次R 与N的混合制剂：适合于B法早、晚餐后血糖升高者,RI+NPH,RI+NPH,RI+NPH,RI+NPH,早,午,晚,早,午,晚,INS效应,D.早餐前NPH+R，晚餐前R，睡前N：对C法白天BG好、晨空腹血糖高者很有效,RI+NPH,RI,NPH,早,午,晚,睡前,RI+NPH,RI,NPH,早,午,晚,Ins效应,E.三餐前注射RI、睡前注射NPH 或早午餐前注射RI、晚餐前注射RI+PZI：本法疗效不比CSII差。,早,午,晚,睡前,早,午,晚,RI,RI,RI,NPH,RI,RI,RI,NPH,RI,RI,R
17、I,RI,RI+PZI,RI+PZI,Ins效应,Ins效应,F.早餐前注射RI+PZI，午晚餐前注射RI，疗法和疗效与E法相似。,RI+PZI,RI,RI,RI,RI,RI+PZI,早,午,晚,早,午,晚,Ins效应,强化Ins治疗 模拟生理Ins分泌 Ins泵CSII,原则和用法 根据血糖调整，35天调一次，每次调24u 1型糖尿病 0.50.8u/kg/day 强化Ins治疗 or 常规Ins治疗 2型糖尿病 BG(mg/dl):Ins=10:1 联合疗法 or 强化Ins治疗 or 常规Ins治疗 空腹高血糖 夜间Ins作用不足 Down phenomenon Somogyi 现象,副
18、作用 低血糖反应(治疗)过敏反应 抗药性(Ins 100 200u/d)轻度水肿（可自行缓解）晶体屈光不正，视物模糊 脂肪营养不良,低血糖反应 BG(mg/dl)临床表现 60 副交感N（+）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速 50 大脑功能减退期：嗜睡、倦怠、头晕、记算力差 40 交感N（+）：BP、HR、上腹痛、面色苍白 30 昏迷前期：行为异常、意识不清、震颤 20 昏迷期：痉挛、昏迷,低血糖反应 防治 按时进餐 不进餐 不用药 轻者 少量进食 重者 50%GS 40ml iv st 1015min无好转 50%GS 40ml iv st 510%GS 500ml ivgtt 不缓解 脑水肿
19、甘露醇、利尿、糖皮质激素 不缓解 脑细胞不可逆性损伤 死亡,血糖控制目标（以P976为准）良好（理想）临界（尚可）差 FBG(mmol/L)56 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m)M 2025 27 27 F 1924 26 26,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA),概 念,各种诱因作用下，降糖激素不足或缺乏、升糖激素升高导致DM代谢紊乱加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，血酮体升高，超过体内调节能力，血PH值和CO2CP降低，尿酮体阳性，出现酸中毒现象。,诱 因,Ins治疗中断或不适当减
20、量 饮食不当 感染 胃肠功能紊乱 各种应激状态：外伤、手术、分娩等 T1DM也可无诱因，自发DK or DKA,发 病 机 理,DM+诱因 Ins升糖激素 脂肪分解 葡萄糖不能利用 蛋白质分解 FFA 高血糖 糖异生 酮体 酸中毒 渗透性利尿 昏迷 脱水 低钠 低钾,临 床 表 现,前驱症状：糖尿病症状加重消化道症状为早期表现脱水是恒定表现酸中毒表现中枢神经系统表现,实验室检查,尿 Glu(+)Ket(+)Pro(+)管型（+）血 血糖16.733.3mmol/L(300600mg/dl)血酮4.8mmol/L（50mg/dl）血钠135mmol/L,血钾正常or高or降低 血BUN、Cre偏
21、高，血Hb、WBC升高 血气分析 PH 7.35,CO2CP18mmol/L PaCO2，PaO2,诊 断,糖尿病+诱因 临床表现 尿酮体（+）DK 血气（代酸）DKA 昏迷 DKAC,鉴 别 诊 断,高渗非酮症DM昏迷(Hyperosmolar nonketotic diabetic coma,HNKDC)低血糖昏迷乳酸性酸中毒（P986）脑血管意外,DKAC与HNKDC的鉴别,DKAC HNKDC 年 龄 青少年 老年人 病 史 Type 1 DM Type 2 DM 尿酮体（+）（-）或（+）血糖(mmol/L)16.733.3 33.3 血钠(mmol/L)145 PH 降低 正常或稍低CO2CP(mmol/L)降低 正常或稍低 血浆渗透压 正常或稍高 350（mOsm/kg.H2O）,治 疗,小剂量Ins持续静点（关键措施）（简便、安全、有效、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾）积极补液 先盐后糖 先快后慢（补充血容量、改善微循环）见尿补钾纠正电解质及酸碱失衡 及时补钾 慎重补碱处理诱因及并发症,治 疗,及时补钾 补钾 血钾正常或降低 有尿 观察 血钾升高 无尿,治 疗,慎重补碱 补碱 PH 7.1 HCO3-5 mmol/L注：补碱过快过多导致 脑细胞酸中毒 组织缺氧诱发或加重脑水肿 低钾、反跳性碱中毒,
