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1、,01,02,03,冠心病患者中合并糖尿病的比例高，这类患者心血管事件风险更高，学完本课程能在临床中对冠心病患者进行糖尿病筛查,了解冠心病合并糖尿病患者的首要治疗目标是降LDL-C，首选药物是他汀,掌握冠心病合并糖尿病患者的LDL-C治疗目标值：70mg/dl（NCEP ATP指南）或 80mg/dl（中国成人血脂异常防治指南）,课程目标,超过半数的冠心病患者合并糖尿病,中国心脏调查：由胡大一和潘长玉等教授牵头，共入选7个城市、52家医院的3,513例冠心病患者。结果表明：冠心病患者的糖尿病总检出率高达52.92%，其中新诊断706例，占全部入选病例的20.1%。,52.92%的冠心病患者合并
2、糖尿病,European Heart Journal(2006)27,25732579,中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409,2007中国成人血脂异常防治指南：冠心病+糖尿病患者需要积极降脂！,LDL-C,LDL-C,目录,为何要重点关注冠心病合并糖尿病患者？,01,02,如何对冠心病合并糖尿病患者血脂管理？,冠心病糖尿病：冠脉事件风险更高,Haffner SM et al,N Engl J Med 1998;339:229-234,芬兰人群队列研究7年随访致死性或非致死性发生率,糖尿病,非糖尿病,18.8%,3.5%,45.0%,20.2%,0,10,20,30,40,50
3、,之前有MI,之前无MI,之前有 MI,之前无 MI,事件发生率%,7,2,冠心病糖尿病：心血管疾病死亡率更高,N Engl J Med 1998;339:229-34.,无糖尿病无心梗患者,有糖尿病无心梗患者,无糖尿病有心梗患者,有糖尿病有心梗患者,100,80,60,40,20,0,0,1,3,4,5,6,8,年,生存者（%）,为何冠心病合并糖尿病患者的心血管病风险更高？动脉粥样硬化病变更严重,2型糖尿病大血管病变,进展趋势更迅速,管腔更狭窄,病变更复杂,病变部位更弥漫,冠心病合并糖尿病 vs.单纯冠心病：动脉粥样硬化病变更弥漫,CHD确诊或疑似患者(N=594)，其中122名患者合并糖尿
4、病 检测手段：多层电脑断层冠状动脉造影(CTCA)或冠脉造影,Am J Cardiol 2011;108:809813,患者比例(%),P=0.012,P=0.018,P=0.020,Am J Cardiol 2011;108:809813,糖尿病患者血管“千疮百孔”,众多指南强调：冠心病+糖尿病的患者为极高危患者,极高危患者是已有心血管疾病加上多种主要危险因素（尤其是糖尿病）,1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.2.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409.,冠心病合并糖尿病患者为极高危患者,NCEP ATPIII,20
5、07年中国成人血脂异常防治指南,极高危患者“如临深渊”发生心血管事件的风险更高,血脂管理“管”什么？,LDL-C,HDL-C,TG,LDL：冠心病和糖尿病患者心血管事件的“罪魁祸首”,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,CRP=C反应蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,UKPDS研究：LDL-C是糖尿病最重要的冠脉事件危险因素,Adapted from Turner RC et a
6、l BMJ 1998;316:823-828.,非致死性或致死性MI预测价值排序,LDL-C,舒张压,吸烟,HDL-C,HbA1c,01,02,03,04,05,2008 CTT荟萃分析：他汀使LDL-C每降低1mmol/L CV风险的降低,*与未予他汀治疗者相比,CTT Collaboration.Lancet 2008;371:117-125,他汀显著降低中国糖尿病患者CVD风险，而非诺贝特未显著降低,0.6,0.8,1,1.2,1.4,0.2,0.4,他汀,非诺贝特,0.66(0.50-0.88),P=0.0038,HR(95%CI),0.61(0.37-1.03),P=0.0640,P
7、值,Rose ZW Ting,Xilin Yang,Linda WL Yu,et al.Cardiovascular Diabetology 2010,9:77,多种指南一致推荐：冠心病+糖尿病患者首要目标是积极降低LDL-C,1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.Diabetes Care.2007;30:S4-S41.3.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409.,小结,01,降低LDL-C的首选药物是他汀,02,冠心病+糖尿病的患者血脂管理的首要目标是积极降低LDL-C,LDL-C降到多少合适？,GREAC
8、E-DM亚组：阿托伐他汀降LDL-C100mg/dl显著降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率,Vasilios G,et al.Angiology.2003:54;679-690.,313名糖尿病+冠心病患者，随机接受阿托伐他汀10-80mg或常规治疗，随访3年(LDL-C 199mg/dl 99mg/dl),冠脉死亡,主要冠脉事件,所有死亡,卒中,所有事件或死亡,事件降低%,P=0.049,P=0.042,P=0.002,P=0.046,P=0.0001,-52,-62,-59,-68,-59,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,阿托伐他汀10mg/日(n
9、=753),阿托伐他汀 80mg/日(n=748),中位随访时间：4.9年,主要终点：冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性脑卒中,有冠心病史LDL-C:130-250 mg/dL(3.4-6.5 mmol/L)TG 600 mg/dL(6.8 mmol/L)合并糖尿病,1501名患者,随机,Shepherd J,et al.Diavetes Care.2006;29:1220-1226,TNT-DM亚组：冠心病合并糖尿病患者强化他汀治疗，积极降LDL-C的获益,TNT-DM亚组：阿托伐他汀强化治疗使LDL-C至77mg/dL，显著降低冠心病+糖尿病患者主要终点事件
10、,阿托伐他汀 10 mg LDL-C下降至 101mg/dl,0.20,0.10,0.15,0.05,0,0,1,2,3,4,5,6,时间(年),主要终点事件发生率,Shepherd J,et al.Diabetes Care.2006;29:1220-1226.,P=0.026,25%,阿托伐他汀 80 mg LDL-C下降至 77mg/dl,0.5,1.0,1.5,比值比（95%CI）,有利于阿托伐他汀80mg,有利于阿托伐他汀 10mg,主要心血管事件,全部心血管事件,主要冠脉事件,全部冠脉事件,脑血管事件,充血性心力衰竭住院,周围动脉疾病,全因死亡,事件比例（）,80mg,10mg,8
11、.7%,10.9%,28.1%,33.5%,6.7%,8.3%,21.6%,26.5%,3.9%,5.0%,2.4%,3.3%,5.5%,5.6%,5.7%,5.6%,Shepherd J,et al.Diabetes Care.2006;29:1220-1226.,TNT-DM亚组：阿托伐他汀强化治疗为冠心病+糖尿病的患者提供多种心脑血管保护,TNT-DM亚组：阿托伐他汀强化治疗的安全性可靠,Shepherd J et al.Diabetes Care.2006;29:1220-1226.,*4-10 天内监测2次AST=天冬氨酸转氨酶;ALT=丙胺酸转氨酶;ULN=正常上限,两个治疗组的糖
12、尿病患者在治疗相关的不良事件（包括肌痛和肝酶持续升高的发生率）方面无显著差异,阿托伐他汀在糖尿病患者中积累了广泛且一致的证据,患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日）设计类型广泛：既有安慰剂对照又有阳性药物对照,事件,37,P=0.001,事件,23,P=0.036,事件,58,P0.0001,事件,25,P=0.026,事件,25,P=0.03,事件,51,P0.05,使用药物,Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.Sever PS.et al.Diabetes Care 2005;28:1151
13、1157,Vasilios G,et al.Angiology.2003:54;679-690.Shepherd J,et al.Diabetes Care 2006;29:1220 1226,Ahmed S,et al.Euro Heart Journal 2006;27:23232329.美国糖尿病学会第67届年会,2011最新荟萃分析：强化vs.标准他汀治疗更多降低心血管事件,入选10项强化 vs.标准他汀治疗的RCT研究，共41,778例患者，平均随访时间2.5年。使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估。,10%,P0.0001,CHD死亡+非致死性MI,非致死性MI 18%,P
14、 0.0001；非致死性卒中14%,P=0.006,European Heart Journal(2011)32,14091415,极高危,冠心病+糖尿病,高危,糖尿病,稳定性心绞痛,陈旧性心梗,PCI/CABG术后,有客观缺血证据,2.1mmol/L(80mg/dL),LDL-C,LDL-C,2.6mmol/L(100mg/dL),回归临床：冠心病+糖尿病患者的LDL-C目标值（2007中国成人血脂异常防治指南）,稳定型冠心病,急性冠脉综合征,DM+CVD，无论基线LDL-C水平,他汀治疗人群,LDL-C目标值,DM无CVD，40岁LDL-C 100 mg/dl或合并多个危险因素（高血压、低
15、HDL-C、吸烟、CHD家族史）,DM无CVD，40岁+CVD危险因素无论基线LDL-C水平,AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.DIABETES CARE,2010;33(S1):S11-S61,2010 ADA指南：冠心病+糖尿病患者的LDL-C目标值更低,70mg/dl,100mg/dl,2011 ESC/EAS指南：冠心病/糖尿病LDL-C治疗目标值更趋严格,他汀治疗多久合适？,LDL-C降低1mmol/L，缺血性心脏事件降低幅度(%),缺血性心脏事件降低（%）,荟萃58项他汀随机对照试验,11%,24%,33%,36%,-10,-20,-30,-40,第1年
16、第2年 第3-5年 第6年及以后,Law MR.BMJ,2003;326:1423,荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少,0,冠心病患者(N=9,939),英国全科医生研究数据库,Eur Heart J.2007.,冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低,35%,生存(%),急性心梗后天数,0.75,0.8,0.85,0.9,0.95,1,P0.0001,使用他汀患者,安慰剂,90,140,190,240,290,340,2007年WHO心血管病预防指南：他汀治疗可持续终生,临床中积极发现冠心病+糖尿病患者,积极干预冠心病+糖尿病患者的LDL-C，首选药物是他汀，强化他汀治疗，
17、不停药，不减量,冠心病合并糖尿病患者的LDL-C治疗目标值：70mg/dl（2010 ADA指南）或 80mg/dl（中国成人血脂异常防治指南）,总 结,病例1：,病史摘要：王XX，男65岁，2007年2月始，走路做事时会胸痛，（胃上方疼痛），停止走步稍息即缓解，至今有五年。05年查出2型糖尿病，每天注射胰岛素维持。ECG：胸前导联ST段明显水平型压低实验室检查TC 180mg/dL、TG 230mg/dL、HDL-C 45mg/DlLDL-C 120mg/dL、空腹血糖7.5mmol/L诊断：稳定性心绞痛、2型糖尿病,讨论1,该病人TC 180mg/dL、TG 230mg/dL、HDL-C
18、45mg/dL、LDL-C 120mg/dL,应该用何种降脂药物治疗？,多种指南一致推荐：冠心病+糖尿病患者首要目标是积极降低LDL-C 降低LDL-C的药物首选他汀 如果TG4.5mmol/L(400mg/dl），可以先用降低甘油三酯的贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性。（中国2型糖尿病防治指南，2010）,A:他汀类,B:贝特类,讨论2,该病人的LDL-C目标值是多少？,2007中国血脂异常防治指南建议，冠心病合并糖尿病患者，LDL-C80mg/dL,A.100mg/dL,B.80mg/dL,病例2：,病史摘要：张XX，女，60岁，2年来时有劳累时出现胸闷、呼吸困难，糖尿病史1年
19、。ECG正常，平板运动试验（+）实验室检查：TC 120mg/dL、TG 140mg/dL、HDL-C38mg/DlLDL-C 90mg/dL、空腹血糖7.8mmol/L诊断：冠心病、糖尿病,讨论1,该病人 TC 130mg/dL、TG 140mg/dL、HDL-C 38mg/dL、LDL-C 90mg/dL，可选用小剂量他汀治疗，这种说法对吗？,冠心病合并糖尿病患者的斑块更弥漫、更严重,他汀治疗的的是为了稳定斑块，预防事件小剂量他汀无法满足稳定斑块的治疗需求，应加大他汀剂量，如阿托伐他汀20mg及以上剂量,B.不对,A.对,讨论2,血脂正常了，并不意味着体内斑块稳定，依据指南，应持续他汀治疗，直至终生,该病人治疗3个月门诊复诊血脂水平,TC 120mg/dL；TG 130mg/dL HDL-C 40mg/dL、LDL-C 80mg/dL 是否需要继续他汀治疗?,B.不需要,A.需要,谢谢！,
