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1、,创伤(trauma),创伤(trauma),创伤学是临床与基础相结合，并与其它学科相交叉的综合性学科国际上称“发达社会病”继恶性肿瘤、心血管疾病之后第三大死因,1，严重性，致伤因子具有惊人的高能量，2，同时或先后作用于人体多个部位、不同系统、多个器官3，易导致全身炎性反应综合征(SIRS）4，突发性、多发性，群体伤多、危重伤多，救治时易出现应接不暇、顾此失彼的局面。5，多发伤、多发骨折患者，漏诊率误诊率较高,现代 创伤 特点,创伤的原因与范围,物理性损伤机械伤、电类伤、高温灼伤、低温冻伤、冲击伤等 生物性损伤外源因素如狂犬病等 和内源因素如脊髓损伤 毒素继发损伤等 化学性损伤强酸、强碱、军用
2、毒剂、药物等 精神性损伤,创伤骨科研究范围,机械性损伤（一般狭义上的创伤）,交通伤煤矿伤工业伤生活伤刀枪伤,战争伤体育伤农业伤,创伤分类,致伤部位分类 与解剖部位一致致伤因子分类伤口是否开放分类,闭合性损伤,1.挫伤 机体受到钝性暴力使皮下组织受到损伤，严重 的可伤及筋膜造成肌肉及筋膜下血肿。2.扭伤 暴力使关节超过生理耐受范围，造成过度伸屈，致使关节囊、韧带或肌腱产生不同程度撕裂。3.冲击伤 冲击波所引起的超压和动压损伤，可导致胸、（爆炸伤）腹内脏广泛损伤。4.挤压伤 常发生肌肉丰富的部位，长时间挤压后，可 出现肢体进行性肿胀、代射性酸中毒、高钾 血症，休克等。5.闭合性骨折脱位,开放性损伤
3、,1.擦伤 仅伤及皮肤表层，表面有少许出血点和擦痕。2.刺伤 伤口虽然细小，但可造成深部组织损伤，容 易发生化脓性感染，破伤风等。3.切伤 边缘整齐，周围组织损伤较少，出血较多，可造成周围神经、血管和肌腱的破损。4.裂伤 钝器打击后使组织裂开，创缘多不规则，周 围组织破坏较重，容易发生坏死或感染。5.撕脱伤 组织挫伤极为严重，多有广泛的出血，并常 出现休克。6.火器伤7，开放性骨折脱位,创伤的全身反应,1.神经应激反应2.内分泌系统反应3.代谢反应4.血循环系统反应5.脏器反应6.免疫反应,创伤的局部临床表现,1疼痛2肿胀或瘀斑3功能受限4组织损伤,骨折脱位的专有体征,创伤的并发症,创伤休克失
4、血量估计,脂肪栓塞综合征（FES）,脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。,FES诊断标准,骨筋膜间隙综合征（PCS）,肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。最多见于前臂掌侧和小腿。,小腿筋膜间隙,骨筋膜间隙综合征（PCS）,前臂,小腿,挤压综合征(CS),肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉
5、坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。,挤压综合征（CS）,缺血性挛缩5P症,损伤的修复,损伤的修复是一个为了恢复局部内环境稳定而发生的包括细胞学、病理学和生物化学的高度动力化的统一过程，目的是快速实现纤维组织合成（瘢痕组织）清除坏死组织、细胞增殖、新生组织生长和功能恢复伤口愈合 1.结缔组织的修复 2.伤口收缩 3.上皮再生 上皮组织占的比例愈多，局部功能就恢复愈好,伤口愈合的类型,1，初始凝血期 需数分钟2，渗出期 持续数小时炎症期3，增生期 肉芽形成期，持续数日4，瘢痕形成期期 持续
6、数周更新,一期愈合 损伤轻、范围少、无感染二期愈合 损伤重、范围广、坏死组织多 有感染,影响伤口愈合的因素,全身因素 维生素缺乏 低蛋白血症 使用激素 全身性疾病等局部因素 异物与感染,诊断,1仔细询问病史2全面细致地检查病人3密切观察病情进行全面的分析4必要的辅助检查,C=cardiac(心脏)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经),Freeland等提出的观察与检查实施“撞击计划”CRASH PLAN,“撞击计划”(crash
7、plan）,按序检查与观察 互相反复动态地观察与诊治,原则,1.保全病人的生命 尽量缩短受伤与抢救治疗之 间的时间（FIRST AID）2.先处理紧急的损伤3.给下一步创造好条件 4.现场急救的处理和转运5.转运到医院后的处理 全身治疗 局部治疗,骨折的决策及检查系统的总结骨折治疗AO原则,骨折治疗的AO、BO原则,骨折治疗的AO、BO原则,复位夹板固定,闭合复位石膏固定,内固定技术发展概况,内固定 一、加压接骨板二、髓内钉三、加压螺钉,髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定,空心螺钉的应用,弹性髓内钉系统,AO角钢板固定粗隆下骨折,微创系统LISS钢板,LISS固定股骨远端粉碎性骨折,LCP简
8、介,AOASIF锁定加压接骨板LCP是发展建立在LC-DCP、PC-Fix、LISS基础之上，是总结了多种内固定技术与临床研究经验成果的结晶而来的AOASIF全新的接骨板和螺丝钉系统。,LCP系统可以使用常规的松质骨和皮质骨螺丝钉，运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定：LCP系统也可以作为内固定支架，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定。LCP系统允许常规螺丝钉和锁定螺丝钉进行组合使用。,肱骨近端锁定钢板的应用,锁定钢板新型内固定器材,锁定钢板新型内固定器材,患者，女，70岁，左肱骨干下段骨折，采用35毫米有限接触锁定加压接骨板固定。,锁定钢板新型内固定器材,患者，男，43岁，左股骨干下段骨折
9、，采用锁定加压接骨板固定。,锁定钢板新型内固定器材,患者，女，78岁，右尺骨鹰嘴骨折，采用 35毫米T形锁定加压接骨板固定,锁定钢板新型内固定器材,患者，女，77岁，右股骨转子间骨折，采用 锁定加压接骨板固定,锁定钢板新型内固定器材,患者，男，47岁，右股骨干粉碎骨折，采用 锁定加压接骨板固定,胫骨远端内侧锁定钢板,锁定钢板新型内固定器材,跟骨锁定钢板,锁定钢板新型内固定器材,股骨近端髓内钉（PFNA）,髓内锁钉系统新型内固定器材,髓内钉治疗成人股骨干骨折,髓内锁钉系统新型内固定器材,患者女，92岁右转子间骨折（A1型）,术后，复位及 内固定位置满意,患者男，60岁右股骨转子间骨折（A2型）,
10、闭合复位PFNA内固定术后,外固定架,可调整桡骨远端固定器,外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损,术后环形外固定架固定,开放性骨折,根据伤因及损伤情况分类分类,（1）切割伤或穿刺伤（2）撕裂、剥脱伤（3）绞轧、挫灭伤（4）枪弹伤优缺点：此种方法不能说明创伤范围，但能说明损伤性质，对清创有指导意义。,（1）A类：自内向外的开放性骨折尖端哆出（A1）钝端哆出（A2）哆出撕裂（A3）（2）B类：自外向内的开放性骨折高速贯穿伤（B1）锐器砍伤（B2）打击压砸伤（B3）碾压撕脱伤（B4）优缺点：正确反映损伤性质和损伤程度，但分类复杂，不易牢记，未被普遍采用,根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类,G
11、ustilo分型,开放性损伤的治疗,1 清洁伤口的处理2 污染伤口的处理3 清创术 争取68小时内清创4 感染伤口的处理,清创术的步骤与要点,彻底清除循序渐进扩大范围由浅入深大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等,伤口缝合,一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，Gustilo型和较清洁的型一期缝合；污染及损伤严重的型和型二期处理。,创伤性截肢,伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。,截肢涉及许多法律
12、问题，慎之而慎,创伤性截肢,创伤性截肢,创伤断肢再植,病人情况许可能接受再植手术离断肢体要完整，血管床无严重波坏再植的时限于常温下（20C）肢体缺血不超过6小时者，基本上可以恢复；超过1020小时，大多数演变为不可逆的变性再植的断肢要恢复一定的功能,骨折愈合过程,骨的愈合1.原发性骨痂反应2.内、外骨痂的形成和链接（1）肉芽组织修复期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期,骨折愈合过程,骨折愈合影响因素,一、全身因素 1,年龄 2,活动水平 3,营养状态 4,内分泌因素（生长激素、皮质类固醇、甲状腺素、甲状旁腺素、降钙素、雄激素，雌激素、前列腺素）5,基础疾病如糖尿病贫血神经病变等。
13、,骨折愈合影响因素,二、局部因素 1,与损伤、治疗及合并症有关的因素 骨的类型 骨异常 去神经 2,与损伤有关的因素 局部损伤程度复合骨折粉碎骨折损伤速度低水平维生素K 骨骨片软组织血供破坏程度及范围骨折类型及部位骨丢失软组织嵌入局部生长因子 3,与治疗有关的因素手术损伤范围（血供、热度）植入物诱发血流改变 内外固定坚强类型程度及影响时间 负荷引起骨与软组织变形的程度时间及方向 骨折片间接触范围（间隙、移位、过度分开）刺激损伤后骨生长因素如骨移植、BMP、电刺激、手术技术、间隙性静脉淤滞。4,与合并症有关的因素感染静脉淤滞金属过敏,三、药物因素 1.吲哚美辛和水杨酸盐类 2.四环素族 3.皮质
14、类固醇 4.抗凝药 5.环磷酰胺 6,钙通道阻滞剂7,苯妥英钠8,二磷酸盐 9,细胞毒素 10,氟化钠 11,异搏定 12,维生素ACDK缺乏四、其它因素 1.尼古丁酒精 2,温度环境 3,全身性生长因子 4,中枢神经系统损伤 5,氧张力的影响,骨折愈合影响因素,五、促进骨折愈合的物质1.骨形态生成蛋白（BMP）2.骨源性生长因子（BDGF）3.骨生长因子（SGF）4.软骨源性因子（CDF）5.血小板源性生长因子（PDGF）6.生长转移因子（TGF）7.骨髓,六、促进骨折愈合的方法1.骨移植2.骨移植替代物3.生物化学物质4.电刺激和超声波刺激,胫骨平台骨折塌陷开窗松质骨移植,骨移植替代物,人
15、工骨粉,人工松质骨条,人工骨颗粒,几个概念的理解,多发伤(multiple injuries or polytrauma）：同一致伤因子同时或相继造成不同解剖部位2个或2个以上部位的损伤。依据AIS将身体分为9大部位，即头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢及皮肤(未定部位)。如病人脾破裂合并股骨干骨折，此为多发伤；如若是脾破裂合并肠破裂则不可称为多发伤，应称为腹部多处伤。复合伤：是指多种致伤因素导致多个器官受损。如核弹爆炸后冲击波、辐射等多种能量所致的伤害。多发骨与关节损伤(multiple bone and joint injury）：将人体分为24个部位：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部位；
16、双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、髋、股骨干、膝、胫腓骨干、踝足；凡伤及上述两个或以上部位者称之。,骨科损伤控制,骨科损伤控制的定义：为暂时稳定肌肉骨骼损伤，以提高病人总体生理状态。骨科损伤控制的主要手段是应用牵引或外固定作为暂时固定。骨科损伤控制的目的是通过延迟最终的骨折修复直到病人生理状态达到最佳状态，以避免加重与骨科手术“二次打击”相关的生理参数不稳定。其重点是控制出血、处理软组织损伤以及实现骨折的暂时稳定,DC(损伤控制）DCS(损伤控制外科）DCO(损伤控制骨科）,计算机辅助骨科手术（CAOS）,计算机技术、虚拟现实技术、医学成像技术、图像处理技术及机器人技术与外科手术相结合，产生了一个
17、崭新的研究领域计算机辅助手术(CAS),简化手术操作，缩短手术和麻醉时间，极大的减轻患者肉体上的痛苦；缩短患者住院时间，使患者早日回归社会（避免了高龄患者长期卧床，缩短了术后康复时间，降低医疗费用等）；比传统骨科手术更安全、准确、方便；对以往不能治疗或治疗困难的患者得以治愈、减少术后并发症；扩大了无需输血手术的应用对象，减少了输血感染事故；减轻了医护人员肉体、精神以及时间上的负担，极大幅度减少病人和医护人员GH 射线的辐射；防止肝炎、艾滋病等对医护人员的感染。,骨创伤智能化微创手术,2004年12月3日，由北京航天航空大学机器人所、哈尔滨工业大学和北京积水潭医院共同完成的“矫形外科双平面导航技
18、术与机器人系统”在积水潭医院完成了首次接骨手术。,机器人完成长骨远端髓内钉固定,随意地全面清除各种渗液和液化坏死组织。持续负压状态刺激毛细血管增生，促进肉芽组织整齐均匀快速地增长。加快收敛创面面积，缩短创口愈合时间。封闭状态隔绝空气污染，减少了交叉感染机会。58天不需换药，减轻医护人员负担，减少病人痛苦和医疗费用。也可以逆行注射抗生素，遏制感染蔓延，局部修复经久难愈的感染创面。提供全方位均匀负压，将传统的点状引流 变为高效率的面状负压引流。,真空辅助伤口闭合(VSD)引流技术,真空辅助伤口闭合(VSD),创伤康复?创伤与法律?创伤患者家属与医护的沟通？创伤与感染？,需要我们努力的,追求 最高境界,
