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1、压疮的概述,压疮（pressure sores）最早称为褥疮（bed sores）,是身体组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏而引起的组织破损和坏死。压疮可造成从表皮到皮下组织、肌肉、甚至骨骼和骨关节的破坏，严重者可继发感染，引起败血症而导致患者死亡。,(一)压疮发生的原因,1.局部性因素（1）力学因素：一个健康成年人，平均每晚睡眠在6-8小时，却不发生压疮，原因就在于人体的自我完善，健康人在睡眠中都能进行体位的改变。所以，活动是压疮的天然防御。当患者由于病重或由于镇静，麻醉，神经损伤等原因，使患者丧失了活动这种防御能力，从而易导致压疮的发生。1）垂直压力2）摩擦力3）
2、剪切力。剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行，而产生的进行性相对移位所引起的，是由摩擦力和压力相加而成。（2）潮湿,2.全身因素（1）营养状况：营养不良是导致压疮发生的内因，也是直接影响其愈合的因素。长期营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪变薄，肌肉萎缩，皮肤与骨骼间充填组织减少，一旦受压，受压部位缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，发生压疮。（2）年龄：老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加。（3）意识的改变及感觉障碍（4）体温（5）矫形器使用不当（6）药物因素（7）全身缺氧（8）其他：矫形器使用不当，石膏固定和牵引时限制了患者机体活动，尤其是石膏或夹板固定衬垫放
3、置部位不当、不平整，石膏或夹板固定后对肢体产生的压力，以及床单元不洁，有渣屑，皱折不平等均易导致压疮的形成。,（二）压疮的易患部位,压疮易患于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。枕骨粗隆，骶尾部，足跟是受压最重的部位。由于卧位的不同，受压点各异，易患部位也不同。,仰卧位：好发于枕骨粗隆，肩胛部、肘、骶尾部、足跟、足趾。侧卧位：好发于耳廓部、肩峰、肘部、膝关节内外侧、内外髁。俯卧位：好发于耳、面颊部、肩部、乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、脚趾。坐位：好发于坐骨结节。（三）压疮发生的高危人群1.老年患者2.肥胖患者 过重的机体加大了承重部位的压力3.身体衰弱及营
4、养不佳者4.神经系统疾病患者5.水肿患者6.疼痛患者7.因医疗护理措施限制活动者8.大小便失禁及发热患者,（四）压疮的预防及护理,Braden scale 评分表,最高23，最低6分，总分越低，发生压疮的危险性越大、1518分为轻度危险，1314为中度危险，10-12为高度危险，9分以下则为极度危险。,1,压疮的评估(1)压疮评估使用工具,压疮的评估有Braden scale评分表，Norton scale评分表，Waterlow scale评分表,（2）压疮的分期及临床表现：根据1998年美国国家压疮协会（national pressure ulcer advisory panel,NPUA
5、P）的压疮评估准则，分为四期：,期 淤血红润期：受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛。期 炎性浸润期：皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表皮有水泡形成。期 浅度溃疡期：此期全层皮肤破坏，可深及皮下组织及深层组织。可显露潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，溃疡形成，患者疼痛加剧。期 坏死溃疡期：坏死组织浸入全层皮肤和肌肉、骨骼及韧带，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，时有兜管形成。,（3）压疮患者易出现全身感染的因素：,1)压疮患者长期营养不良，导致机体免疫功能明显下降。2）创面处理不当，大量的细菌繁殖进入血液循环儿导致全身感染。3）创面可
6、波及临近骨组织，一旦骨组织有感染，细菌较易进入血液循环而波及全身。4）细菌的耐药性：细菌毒力相对较强，对抗生素治疗不敏感，使感染较难控制，易引起全身感染。2.压疮的预防七勤:勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤更换,勤整理,勤交班预防为主,立足整体,重视局部(1)避免局部组织的长期受压:至少每两个小时翻身一次,记录翻身时间、患者的体位及皮肤情况。病情危重，不宜翻身者，有海绵垫褥，气垫床褥，水褥等。石膏、矫形器的松紧应适宜,（2）避免摩擦力和剪切力（3）保护组织免受外界的损伤：保持皮肤清洁干燥，禁忌用刺激性强的清洁剂。对有大小便失禁者，经常检查受压部位，及时擦洗，注意不可让患者直接卧于橡胶单或塑料
7、布上。避免使用肥皂，含酒精的用品清洁皮肤。（4）增进营养，整体支持：必须给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的食物，确保正氮平衡。（5）重视健康教育与心理护理（6）实施压疮预报流程3.压疮的治疗和护理措施 提供全身性的支持治疗，减少或去除伤口不能愈合的局部性因素，进行适当的局部处理。（1）淤血红润期 加强护理措施，及时去除压疮的危险因素，防止压疮继续进展。改善局部血液循环，加强营养的的摄取，增强机体抵抗力。（2）炎性浸润期 以保护创面皮肤，预防创面感染为原则。对于未破的小水泡要避免摩擦，可加盖滑石粉包扎，防止破裂感染，尽量让其自行吸收。水泡较大者，用无菌注射器抽出水泡内的液体，但不得剪去
8、表皮，再涂上消毒液，最后用无菌辅料覆盖并稍加压进行包扎、若水泡已破溃，露出创面，应先消毒创面及创面皮肤。,（3）浅度溃疡期：护理原则是清洁创面，去除坏死组织及促进肉芽组织生长，促使创面愈合。可用鹅颈灯距创面25cm处照射，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科换药法处理创面。还可采用新鲜的鸡蛋内膜，纤维蛋白膜，骨胶原膜等贴于创面治疗。（4）坏死溃疡期（深度溃疡期）：护理原则是去除坏死组织，清洁创面、促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。可采用空气隔绝后局部持续吸氧法治疗压疮，方法是用塑料袋罩住创面并固定四周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5-6L/min,每日两次，每次15min。,
