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1、颈肩痛是指颈/肩/肩胛等处的疼痛,可伴有一侧或两侧上肢痛/颈髓损害症状腰腿痛是指下腰/腰骶/骶髂/臀部等处的疼痛,可伴有一侧或两侧下肢痛/马尾神经症状,腰椎间盘突出症,lumbar intervertebral disc herniation,腰间盘突出症是指因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根/马尾神经而表现出的临床综合征,是腰腿痛最常见的原因之一。,腰椎解剖生理,腰椎呈生理性前凸,而骶椎则后凸，当人体直立时,各种负荷应力通过腰骶椎经骶股弓向下传递到下肢,因此,该处易发生急慢性损伤及退行性变。,脊柱依靠椎间盘、椎间关节及韧带连接,骨骼肌：对脊柱的稳定起着主动的决定性作用。,腰椎
2、间盘由上下软骨板,中心的髓核,四周的纤维环构成,腰间盘的纤维环表面 有细小血管供应及窦椎神经支配,而软骨板及髓核无血管和神经结构,所以,间盘损伤后难以自行修复。,通过椎间盘测压发现,前屈位活动或负重是导致腰椎退变或损伤的不良姿势,脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经,腰神经经神经根管出椎间孔,因此,腰间盘向后外侧突出会导致神经根管狭窄,刺激/压迫腰骶神经根出现相应的症状和体征。,病因,椎间盘退行性变是基本因素 椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，较其他组织发生更易劳损。随着年龄的增长，以及不断遭受的挤压、牵拉等外力作用，使椎间盘逐渐退化，髓核水量减少，失去弹性，椎间隙变窄，韧带松
3、弛，形成突出内因。,损伤:积累伤力是椎间盘变性的主要原因,也是椎间盘突出的诱因,挤压,牵拉,扭转应力,遗传因素：小于20岁的患者中约32有家 族史。妊娠：腰骶结构松弛，承受负荷加大，增加了椎间盘损害。,临床分型,膨隆型:纤维环部分破裂,表层完整,髓核向椎管内局限性隆起,表面光滑,经保守治疗大多可缓解或治愈,突出型:纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花样,需手术治疗,脱垂游离型:破裂的椎间盘组织脱入椎管内,完全游离,非手术治疗无效,A、膨隆型 B、突出型 C、脱垂游离型,Schmorl结节及经骨突出型:前者是髓核经上下软骨板发育性或后天性裂隙突入椎体内
4、;后者是髓核经椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出,形成椎体前缘游离骨块,无须治疗,临床表现,好发年龄2050岁,男多于女腰4-5 和腰5骶1间隙发病率最高,约90%96%患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史首次发病往往是半弯腰持重或突然扭腰过程中,症状,一、腰痛是最先出现的症状 由于纤维环外层及后纵韧带受到刺激，经窦椎神经产生的下腰椎感应痛。,二、坐骨神经痛:从下腰部向臀部,大腿后方,小腿外侧直到足部的放射痛,打喷嚏或咳嗽时加重,坐骨神经痛的原因 化学刺激或免疫反应 压迫或牵张导致水肿 受压导致神经根缺血,三、马尾神经受压 大小便障碍、鞍区感觉异常,体征一、腰椎侧突:姿势性代偿畸形
5、,二、腰部活动受限,尤其是前屈三、压痛及骶棘肌痉挛:病变棘突间隙 及其旁1.0cm处有压痛四、直腿抬高实验和加强实验阳性,直腿抬高试验方法,五、神经系统表现:感觉：L5小腿前外侧和足内侧痛触 觉减退;S1 外踝及足外侧痛触 觉减退肌力：L5踝及趾背伸力减弱;S1踝 及趾跖屈力减弱反射：S1踝反射减弱或消失;马尾神经 肛门括约肌张力下降及肛门反射 减弱或消失,影像学表现X线平片显示脊柱侧突,椎体边缘增生,椎间隙变窄,X线造影:脊髓造影,硬膜外造影,椎静脉造影等,可间接显示有无椎间盘突出及突出程度,CT和MRI:CT可显示骨性椎管的形态,黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小/方向等,尤其是 MRI能够
6、全面地观察各个腰间盘是否有病变,B型超声检查:技术还不成熟电生理检查:对诊断无帮助,对于鉴别诊断有价值,腰间盘突出症的诊断,病史临床表现影像检查鉴别诊断,症状,实验室检查,体征,病史,临床诊断,鉴别诊断,一、与以腰痛为主要表现的疾病鉴别 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 是腰痛的最常见原因，实为肌肉、筋膜、韧带附着点处的慢性损伤性炎症。多有固定压痛点，无下肢放射痛，保守治疗好转，容易反复发作。,第3腰椎横突综合征 因第3腰椎横突较长的生理特点，使之易成为力学杠杆支点，容易损 伤。痛点在第3腰椎横突尖处，无下 肢症状。,椎弓根峡部不连和脊柱滑脱,先天或外伤等原因导致的脊柱滑脱。表现为下腰痛，也可出现
7、神经症状。,腰椎结核虽发病率相对较低，但后果严重，不容延误,腰椎肿瘤虽发病率相对较低，但后果严重，不容延误,二、与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别 神经根及马尾肿瘤发病慢，进行性损害，多无诱因。,椎管狭窄症指多种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔狭窄。表现为神经源性间歇性跛行。,三、与坐骨神经痛为主要表现疾病鉴别 盆腔炎症和肿瘤 因刺激腰、骶神经产生症状,梨状肌综合征 症状以臀部及下肢为主，多无腰痛症状与活动有关，髋关节外展、外旋抗阻力实验阳性。,腰间盘突出症的治疗,一、非手术治疗适应症:年轻,初次发病,或病程较短者 休息后症状可自行缓解者影像学检查无椎管狭窄者目的是使椎间盘突出部分和 神经根炎性水肿
8、加速消退,从而减轻对神经根的刺激和压迫,1、绝对卧床休息,3周后带腰围离床活 动,3月内不做弯腰持物动作2、持续骨盆牵引 2周,牵引重量7 15kg,孕妇,高血压和心脏病患者禁用,3、理疗和推拿按摩4、硬膜外封闭:醋酸泼尼松龙1.7ml加2%利多卡因4ml注入硬膜外腔,1次/7-10 天,3次为一个疗程.,5、髓核化学溶解:将胶原蛋白酶注入椎间盘内或突出髓核和硬脊膜之间,二、经皮髓核切吸术：经椎间盘镜,在X线引导下进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出,适用于单纯的间盘膨出或轻度突出,三、手术治疗适应症:严格非手术治疗无效者有马尾神经受压者经后路正中切口,于病变患侧间隙开窗、切除半椎板、全椎板彻底摘除髓核,建 议,1、能保守治疗的决不手术,保守治疗疗程内应杜绝牵引后起床。2、手术治疗时能微创的决不常规，常规手术时探查必须全面。3、手术治疗在达到近远期解除腿痛等症状目的的基础上应尽一 切努力减少手术创伤4、如果选择常规手术时应可行半椎板切除椎管减压+髓核摘除术 或次全椎板切除椎管减压+髓核摘除术，严格开窗术髓核摘除 术及显微技术髓核摘除术，慎用全椎板切除椎管减压+髓核摘 除术5、常规手术时减压必须彻底，伤及关节突关节时必须行关节突 关节融合，切勿伤及椎弓根。6、术后切记针对腰背肌肌筋炎进行积极治疗；康复治疗是术后 保持 远期效果的根本保障。,谢 谢,
