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1、一、概况：,PCOS：Polycystic Ovary SyndromePCOD：Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder1845年Chereau 卵巢硬化性多囊性改变1904年Frindley 囊性退化性卵巢1935年Stein-leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育 SL综合征 双侧卵巢囊性增大,1980年Vegershy 170/121601.4%PCO1986年Adama B超26 PCO1987年Hull H37%PCO 不育、月经稀发，闭经151989年Conway 多种亚型：高LH，高T，高PRC1991年L
2、obo 高雄素长期无排卵症（hypreandrogenic chronic anovulation HCA）,PCOS诊断 鹿特丹诊断标准（2003年）长期无排卵 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标 多囊卵巢（超声每例 29mm卵泡数12个以上，卵巢体积大于10mm）-3项具2项，并排除其它病因 排除标准 排除肾上腺疾病 排除产生雄激素的肿瘤 排除高催乳素血症,二、病理生理：,基本特征：1、高LH伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常2、高雄激素3、恒定的雌激素水平及比例改变4、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生5、高胰岛素血症抗胰岛素6、高瘦素血症,（一）性激素,1、雄激素,肾上腺皮质 约25
3、 50 90 约100 睾酮 雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 T 50 4A DHA DHAS 约25 50 50 卵 巢,雄激素活性及其影响因素,雄激素活性比较 T 4A DHEAS 20 24 1外周转化（皮肤和外生殖器）双氢睾酮（DHT）（5还原酶介导）85来自 4A 15来自 TDHT活性为T的23倍（强活性）,雄激素活性影响因素 结合蛋白,性激素结合蛋白 影响T的活性（sex steroid hormone binding globulin,SHBG）游离T占总T的1,2、雌激素：来源：E1 95卵巢 周期性波动 E1 E2作用机理：1)垂体时下丘脑GnRH敏感性增加LH LH
4、/FSH2.5 2)E，I对FSH抑制 FSH,（二）下丘脑垂体激素,1、促性腺激素 激素特点：FSH卵泡早期水平 无周期变化 LH高于或接近卵泡中期水平 LH/FSH 2.5-3,原因：a.EFSH 负反馈LH 不敏感 b.FSH GnRH 抑制 c.I FSH d.ELH正反馈 FSH 抑制 e.多巴胺、阿片能 GnRH作用失控,2、高泌乳素血症：激素特点：轻中度 1520 激素影响：a.乳腺，乳汁 b.HPO轴作用 c.卵巢 黄体提前溶解 睾酮双氢睾酮 颗粒细胞 P d.肾上腺：雄激素产生 e.PIF，多巴胺 f.饮食，运动，应激 异常原因：a.血E b.多巴胺,（三）病理变化,+R1、
5、卵巢 LH 雄H 卵巢形态改变 色、外形、大小包膜+RFSH 雄 芳香化 卵泡发育和成熟减少 卵泡不成熟、闭锁卵泡增加 卵泡发育 雌 2、子宫内膜 增生过长子宫内膜腺Ca,多囊卵巢(小卵泡型),（四）胰岛素血症和抗胰岛素,1980年Bunghen PCO者 肥胖者无肥胖者 无肥胖者 高雄素者无高雄素者,高胰岛素的作用机理在卵巢局部加强生物效应 卵泡膜细胞合成雄激素抑制芳香化酶活性 颗粒细胞分化终止 卵泡不成熟I-R,I与IGF-IR结合 卵泡膜对LH反应性增强抑制IGFBPI产生 IGFI量增多(5)抑制颗粒细胞凋亡,PCOS特点,血清IGF-,IGF-,IGFBP-3正常;IGFBP-1低游
6、离IGF-高;IGF-低卵泡液IGF-,IGFBP-2.4高,（五）下丘脑垂体卵巢轴恶性循环,（六）脂代谢异常,游离脂肪酸极低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯,病因,1.遗传：基因突变 干扰受体功能2.自身免疫:自身抗体 无法发挥生物功能 IR3.肾上腺因素4.胰岛素受体基因多态性,诊断,临床诊断内分泌诊断辅助诊断,临床特征 临床表现异质性：月经症状 高雄激素体征 卵巢多囊变化 肥胖 黑棘皮症,PCOS的主要临床表现 Goldzieher等 Balen等 Garmina 我院例数 1079 1741 240 192闭经 51 19.2 16 12.3月经稀发（-）47 64 80.89功血（-）2.
7、7 4 2.6月经尚规则 12 29.7 15 4.3多毛 69 66.2 70 37.0痤疮（-）34.7 11.2 47.9肥胖 41 38.4 43.7 36.46黑棘皮（-）2.5 2.1 17.18我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育,月经失调排卵障碍,月经失调 排卵障碍,LH/FSH 失调,卵泡闭锁无排卵月经,多毛,多毛女性性性毛分布,多毛,特指女性雄激素依赖性性毛增加毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感,多毛,生长速度加快变粗色泽加深,性激素依赖性终毛,Ferriman 和 Gallway毛发分度评分,肥胖,人体标准体重(成人),女:体重(kg)身长(cm)-100男:体重(kg)=身长(
8、cm)-105,肥胖,超重与肥胖,标准体重10%:超重标准体重20%:肥胖,肥胖,体内脂肪组织过度储存体块指数（Body Mass Index）BMI=,BMI评价,10 消耗性疾病10-13 营养失调13-15 消瘦15-19 正常19-23 良好24 超重25 肥胖30 相当于超重30%,脂肪分布部位分类,Waist hip ratio(WHR)臀围腰围 0.85 男性型肥胖臀围腰围0.75 女性型肥胖,脂肪聚集 体态 WHR 内分泌 女性型 腹、臀 梨形 0.75 E1男性型 腹、内脏 苹果形 0.85 T,肥胖发生率 文献报道：PCOS肥胖发生率3060 我院资料：肥胖（BMI 25)
9、：70/19236.46 腹型肥胖（WHR 0.85)：83/192=43.2 BMI 25 58例 BMI 25 25例,痤疮,高雄素面部表现丘疹囊性结节脓疮,痤疮评价,轻度:丘疹20个中度:丘疹20个重度:多数囊性结节20个 出现脓疮,脱 发,黑棘皮症,高雄激素高胰岛素胰岛素拮抗,皮肤病变,皮肤改变,褪色稍突出表皮苔样变柔软角化过度乳头瘤变,着色过深,病变部位,项颈腋下乳房下腹股沟大腿内侧近外阴处,内分泌诊断,PCOS内分泌代谢紊乱特征 高雄激素血症（T，DHEAS)SHBG(游离睾酮)雌激素以雌酮升高为主：E2/E12.5-3(非肥胖患者)PRL 空腹胰岛素（胰岛素拮抗）IAUC（胰岛素
10、拮抗）,肥胖及非肥胖型PCOS的内分泌特点 肥胖型PCOS 非肥胖型PCOSIR 部分存在Insulin 轻微或正常IUAC 轻微或正常TG 正常雄激素 SHBG 游离睾酮 LH 轻微或正常,其他辅助检查,超声腹腔镜,多囊卵巢(小卵泡型),鉴别诊断,1、肾上腺疾病。肾上腺皮质功能亢进 共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改变。雄激素增加 不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量 地塞米松抑制试验可抑制升高的 皮质醇。,肾上腺酶缺乏：（1）迟发型21羟化酶缺乏：共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加 不同点：尿17酮增加，而尿17羟减少，小剂量 地塞米松抑制试验可使升 高的17酮降至 正
11、常。0.5mg 2天,而大剂量可抑制.（2）11羟化酶轻度缺乏：共同点：同CAH。不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。,肾上腺肿瘤：共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、月经失调、闭经。不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米 松抑制试验不能使升高的皮质 醇恢复正常。2mg qid2天,2、卵巢疾病：卵泡膜细胞增生症：共同点：血雄素增加、多毛、月经失 调、闭经、不育、卵巢对称 性增大，肥胖。不同点：雄素更高、LH水平正常、用 克罗米芬促排卵疗法 较差，远离卵泡处在卵巢间质中可 见黄素化卵泡膜细胞群。含脂肪 DHEA-S正常，抗胰岛素,多卵泡卵巢：共同点：卵泡多。不同点：无间质增生，整个卵巢体积不
12、 大，体重无增加或甚 至低体重。卵巢雄激素肿瘤：共同点：男性化表现，月经失调。不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性，雄素常更高。,3、高催乳素血症：共同点：血PRL高，月经失调、闭经、不育。DHEA活性 不同点：促性腺激素水平正常或偏低，一般无多毛。5a还原E活性 DHEA4、甲亢：SHBG 雄素清除率 甲减：SHBG 雄素清除率,PCOS治疗策略 青春期早诊早治，预防远期并发症 控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）内分泌药物疗法 控制月经周期 降低高雄激素血症 胰岛素拮抗 药物诱发排卵,多囊卵巢综合 征诊断流程图,闭经及月经不规律，(BBT单相)，不孕、痤疮和/或多毛、黑棘、肥胖(BMI
13、25),LH/FSH2T/SHBG胰岛素敏感试验,卵巢超声形态(卵巢体积)10ml,2.9mm的卵泡12个子宫内膜厚度及回声,血清皮质醇，17OHP、DHEAS、PRL(除外性检测),1、排卵烯发或不排卵(FSH、E2正常范围)2、高雄激素血症的临床和 或生化体征：(多毛、痤疮)3、多囊卵巢,鉴别诊断：除外肾上腺、卵巢或垂体的疾病，如迟发性a1-羟化酶缺乏、高PRL血症或分娩、分泌雄激素肿瘤等,2/3项中符合则诊断成立,转其他相关科室治疗,IR生化指标：FINS15mIV/L；IRT：胰岛素峰值后移，3小时不下降 至正常；HOMA-IR1.66 HOMA-IR 2.21,筛选阴性,筛性阳性,阳
14、性结果,多囊卵巢综合征治疗流程 图,PCOS患者,高雄激素血症,肥胖患者,高雄血症及体征,闭经和月经稀发,胰岛素抵抗,不孕(限有生育要求者）,病因治疗,控制体重,抗雄激素治疗,控制月经周期,提高胰岛素敏感性,促排卵,改变生活方式加强运动,口服避孕药(36周期疗程)达英35等,孕激素后半周期疗法,胰岛素增敏剂，二甲双胍(500-1500mg),克罗米粉卵巢改良楔切术，TVM-ET,症状控制后停药,自发性排卵,受孕,妊娠失败,成功妊娠至产后,排卵,（一）诱发排卵,1、启动卵泡成熟（1）氯氢酚胺（枸掾酸克罗米芬）机理：ER结合适应症：a.FSH低 b.I。闭经 c.PRL正常 d.高雄激素来源于卵巢
15、,用法：用药失效后处理：a、调整剂量 b、LH 卵巢 c、PRL高治疗 d、高DHEA治疗,（2）HMG机理适应症：a.FSH低，E2和LH不高 b.I、II闭经 c.用其他方法无效用法并发症（2）GnRH机理适应症：垂体功能正常的下丘脑性闭经用法,2、诱发排卵1）HCG：CC、HMG促排卵后 2000150002）GnRH-A冲击法：用CC促排卵中期，卵泡发育差。50-100gqd1-2天3）雌激素冲击法：优势卵泡18mm，5cm,E低。苯甲酸E2 2-4mg。过早用卵泡消失 4）黄体酮：卵泡成熟，E峰足够。10mgst。过早、过大抑制排卵,（二）抑制法：,1、肾上腺皮质类固醇 地米0.5m
16、g/qd 强5mg/d2、安体舒通 20mg Bid3、溴隐停 4、GnRH大剂量抑制法,5、孕酮类 复方口服避孕药 P：卵巢LH 雄 肾上腺:雄(-)双氢睾酮 E：SHBG 双氢睾酮 SHBG醋酸甲孕酮(-)LH 与外周雄素竞争受体(-)LH 醋酸环丙氯地孕酮(-)LH 与外周雄素竞争受体(-)雄H(-)肾上腺雄H,抑制卵巢合成雄激素,孕激素 口服避孕药 GnRH-A,孕激素,provala 100mg Biw 36月弱抗雄激素作用抑制促性腺激素分泌,口服避孕药,LHT雄烯二酮 DHEA-S游离T+SHBG 5-还原酶,GnRH-A,GnRH-A+口服避孕药*6-12月GnRH受体降调节 F
17、SH、LHE230pg/ml T、游离T、雄烯二酮,抑制肾上腺合成雄激素,雄烯二醇/11羟雄烯二醇 1 来源肾上腺地塞米松0.25-0.5mgqd强的松2.5mgqd,抑制雄激素,环丙孕酮 醋酸赛普龙 安体舒通 非那甾胺 氟硝丁酰胺 西咪替丁 酮康唑,（三）手术方法：,机理：降低卵巢局部雄素 同时作修复手术 雄激素主要来源于卵巢 改善局部血供 降低局部抑制素，FSH,腹腔镜手术、方法：部位、深度、长度、穿刺、残余、适应症：a、药物治疗无效 b、高T、卵巢大 C、无其他不育因素，而须怀孕、缺点：复发、粘连、早衰,多囊卵巢(小卵泡型),多囊卵巢(小卵泡型),多囊卵巢(大卵泡型),多囊卵巢(大卵泡型
18、),肥胖治疗,饮食控制:热卡9001200kcal C:50%，P:20%，F:30%运动:快跑消耗热量960kcal/h 慢跑消耗热量750kcal/h 骑车、游泳消耗热量360kcal/h 家务劳动消耗热量300kcal/h 睡眠消耗热量90kcal/h疗效:体重下降5-10%,多毛缓解40-55%,降血糖药物,二甲双胍:500mgtid抑制葡萄糖吸收和合成增强外周组织利用增加胰岛素受体,结论,1、特点：七多2、病理生理变化：(1)激素 LH/FSH 2.5-3 PRL E1/E21 17-OHP 雄 糖代谢 瘦素(2)卵巢形态(3)高胰岛素胰岛素拮抗 高雄素(4)P450C17(5)HPO,3表现：肥胖，多毛，闭经，不育4治疗：调整周期，诱发排卵，手术,2007.8.15,谢谢大家,
