《最新失血性休克输血疗法PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新失血性休克输血疗法PPT文档.ppt（70页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,一.血液基本知识 二、失血性休克病理生理变化三、治疗（一）扩容治疗（二）输血治疗,一、血液基本知识,（一）、血液的组成:1 血浆:5560，包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。2 血细胞:4045 包括红细胞、白细胞、血小板等 血浆部分恢复快，通过输液以及组织间液回到血管内很快恢复；血细胞成分就必须靠外来补充才能恢复，其中最多的是红细胞，占94，血小板占5，白细胞占1。,一、血液基本知识,（二）、血液的生理特性:1 血量 约占体重的8，按60公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。2 血液的比重 全血:1.0501.060，血浆:1.0251
2、.030，红细胞:1.090 3 血液的黏滞性 血液的相对黏滞性为45，血浆为1.62.4。5/65,（二）、血液的生理特性,4 血浆渗透压 血浆渗透压约为313mOsm/L，在37时，其大小与0.9%NaCl溶液的渗透压相等，5 血浆的pH 正常人血浆的pH为7.357.45。,6 血液的功能,、运输功能、维持机体内环境的相对恒定、提供反馈信息，参与体液调节、防御和保护功能、凝血与生理止血,血细胞的生成与破坏,仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占2.5109个左右。.红细胞的破坏 红细胞的平均寿命为120 天。.血小板的破坏 血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命7
3、14天。.其他血细胞的破坏 如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。8/65,RBC血型,Red blood cell blood group 血型是人类血液的主要特征之一,表达了产生抗原抗体系统的遗传特征。ABO、Rh血型系统是临床输血中最重要的血型系统。到目前为止已发现种血型系统。见表。,红细胞抗原 血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体ABO 1900 A、A1、B、H 5 9MNSs 1927 M、N、S、s 30 4P 1927 P1、p 6 6Rh 1939 D、C、E、c、e 46 1Lutheran 1945 Lua、Lub 15 19
4、Lewis 1946 Lea、Leb 5 19Kell 1946 K、k 22 Duffy 1950 FYa、FYb 5 1 Kidd 1951 JKa、JKb 3 2Wright 1953 Wra、Wrb 2 Diego 1955 Dia、Dib 2 Yt 1957 Yta、Ytb 2 I 1960 I、i 3,血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体Auberger 1961 Au 1Xg 1962 Xga 1 XScianna 1962 Sc1、Sc2 3 1Dombrock 1965 Doa、Dob 2 1,4En 1965 Ena 1Bg 1967 Bga、Bgb、Bgc
5、 4Chido 1967 Cha 8 6 Coltom 1967 Coa、Cob 3 7Sid 1967 Sd 3低频率组:An,Bec,By,Bi,Bx,Bd,Chr,Dh,Esp,Er,Gf,Ht,Heibel,Hev,Hey,Hg,In,Jn,Je,Ls,Li,Mo,Ne,Or,Os,Ol,Pt,Pe,Pollio,Rd,Re,Rl,Rb,Sw,Tr,To,Ts,Tcc Vg,Wr,Wu,Wb,Wd,Zd,Zt.高频率组:Csa,Ch,Cr,Dr,Dp,En,El,Er,Es,Ge,Gy,Gna,Hy,Jo,Jr,Jmh,Kn,Kir,Lan,Mil,McC,Oca,Ok,Rg,Sl,T
6、c,Vel,Yk.摘自:肖星甫.输血技术手册.四川科学技术出版社.P:63.魏明竞.临床检验学.科学技术文献出版社.P:112.,ABO血型系 1.ABO血型系 血清中存在着反应强的抗体,而红细胞上缺乏相应的抗原。表1 ABO血型抗原抗体 血型 红细胞抗原 血清抗体 A型 A 抗-B B型 B 抗-A O型 无 抗-A,抗-B AB型 A和B 无 紧急情况下O型RBC,AB型血浆可输给任何ABO血型的病人。ABO血型系亚型：A1,A2,A1B,A2B 12/65,2ABO血型的遗传 表-2:ABO血型的遗传 父母血型 子女有的血型 子女没有的血型 O+O O A B AB O+A O,A B
7、AB O+B O,B A AB O+AB A,B O AB A+A A,O B AB A+B A,B,O,AB A+AB A,B AB O B+B B,O A AB B+AB B,AB，A O AB+AB A,B,AB O,Rh血型系,可能是红细胞血型系中最复杂的一种。至今已发现Rh血型系的抗原有40多个,临床意义较大的抗原有五个：即D、C、E、c和 e抗原,相应的抗体：为抗-D、抗-C、抗-E、抗-c和抗-e。临床上常以红细胞上含有D抗原的称为Rh阳性。Rh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生。受血者血浆中如含有Rh抗体,在输入含相应抗原的血液后,将引起严重的溶血性输血反应。IgG类的Rh抗体,
8、能通过胎盘,可破坏胎儿有相应抗原的红细胞,引起新生儿溶血病。,我国汉族人的Rh表型频率依此为,Rh 阳性 CCDee 42.74%CcDE 34.91%ccDE 11.99%CcDee 8.77%CCDE 0.92%ccDee 0.33%合计：99.66%Rh 阴性 ccdee 0.20%Ccdee 0.08%ccdE 0.03%CCdE 0.03%0.34%,(二)白细胞血型 白细胞血型:人类白细胞抗原（Human leukocyte antigen,HLA）是一种存在于白细胞膜上并与其他器官组织细胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反应的主要抗原，又称组织相容性抗原(histocompatib
9、ility leukocyte antigen)。它是一群糖蛋白分子。(三)血小板血型 血小板血型:血小板除含有许多红细胞所含有的抗原外，还有它特有的血小板抗原系统：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。上述血细胞抗原系统的表现型达1017种以上，这就意味着输注异体血可能作为免疫原使机体产生抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及生命。这也是提倡成分输血的理论基础。按照病人需要什么，补充什么，以减少不良反应。,二、失血性休克病理生理变化,（一）失血量估计和休克分度1 正常人血容量为70-80ml/kg。70kg男性血容量约为5000ml,临床症状取决于失血量和速度。失血量15
10、%血容量，心率，无休克症状。20%，早期休克（1000-1200ml）30%，明显休克（1500-1800ml）40%，重度休克（2000-2400ml）。大量出血：数小时内失血量40%血容量。诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。,（二）失血早期血常规的判断,受到以下因素影响：血常规可能变化不大1）失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常；2）大量输液扩容之后，血液稀释，RBC可能被过度稀释，血常规检查结果要结合临床作具体分析，当失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙，使血液浓缩，此时检查结果与实际病情不符。此时病人血常规可能变化不大，但是病人可能已有明
11、显低容量休克表现。18/65,（三）失血后的代偿与体液转移,1.血液重新分布，血流转向心、脑等重要器官，维持血压和保证心、脑供血，但是肾缺血时间过长，容易引起急性肾衰。2.组织间液迅速向血管内转移（自身输液），失血1000ml,120ml/h;失血2000ml,500-1000ml/h。3.组织间液向细胞内转移，这种转移与细胞膜Na+-K+-ATP酶活性有关。急性失血不但血容量，而且组织间液容量也。如果不补充晶体盐溶液，将会造成严重后果。,输血量与凝血因子残留量,（四）失血后贫血代偿机制,心肺功能正常时从三个方面代偿：1）氧摄取率增加；正常人有70%的氧未利用，在机体需要时才被利用。2）心输出
12、量增加。心储备力好的可增加5倍；3）氧离解曲线右移，Hb90 g/L时，开始右移；Hb65g/L时，明显右移，有利于组织供氧。但是：有心脏病者对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血。22/65,（五）失血性休克转归,1.及时补液、迅速止血纠正恢复2.没能及时纠正低血容量休克恶化3.大量补液、输血、组织损伤等 可能出现：低温、DIC、凝血病、血小板减少症 低纤维蛋白血症等。,急性失血转归,Carson等观察125例手术病人，发现有两个重要因素与死亡率有关：一个是术前血红蛋白浓度，一个是术中出血量。如果术前血红蛋白能维持在8 g/dl以上，术中尽量减少出血量，就可以提高治愈率，降低死亡率。,Tabl
13、e I Preoperative Haemoglobin and Operative Mortality,Preoperative haemoglobin(g/dl)0-6.06.1-8.08.1-10 10 Proportions significantly different(2=34,df=3,p0.001).,Proportion who died by end of hospital stay(%)8/13(61.5)3/9(33.3)0/18(0)6/85(7.1)26/65,Table II Operative blood loss and Mortality,Blood los
14、s(ml)500500-2000 2000 Proportions significantly different(2=7.7,df=2,p0.02).,Proportion who died by end of hospital stay(%)6/75(8)6/36(16.7)3/7(42.9),三、治疗,（一）扩容治疗 1 首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键；对于失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容晶体液较好，用量为失血量的3-4倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液被常规选用（见表4-1）。28/65,首批2000ml林格氏乳酸钠液20min内输入
15、后的反应,2.胶体液扩容*人造胶体液（血浆代用品，代血浆）右旋糖酐（中分子、低分子）明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯）*血浆蛋白制品（白蛋白，FPP）*血浆（不宜作扩容剂）,未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。,（二）输血,1）输血指征。传统输血标准：10/30（100g/L，Hct0.30）
16、，从1941年提出后被广泛认同，作为输血标准。近年来认为：如无心肺疾病，大多数100g/L左右的病人围手术期不必输血。,输血对急性失血者的意义,心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。,心输出量心脏贮备力好的贫血病人,心输出量可增加5倍；急性贫血时,最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量；血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量。,氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的
17、病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。,外科输血的目的最重要的是尽早纠正血容量，也要正确纠正血液成分的缺乏。失血性休克抢救能否成功取决于是否能早期恢复血容量、血流量和氧运输量。,国家规定标准,临床输血技术规范：一、手术及创伤输血：1 红细胞：Hb100g/L,不输血 Hb70g/L,输血 70100g/L根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。2 血小板：100109L，不输 50 109L，可输（50100）109L之间根据有无自发性出血或伤口渗血决定。当术中有不可控制渗血，或有血小板功能低下等，要输。3 血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏，PT,A
18、PTT 1.5N,创面渗血，术中大量库存全血或浓缩红细胞（相当于自身血量），有凝血功能障碍者，要输。4 凝血因子：FI 1.0g/L时，要补充FFP或冷沉淀。,国家规定标准,临床输血技术规范：二、内科输血：1 红细胞：对于慢性贫血病人，Hb 60g/L,或Hct 20,输血2 血小板：Plt(10-50)109L,根据出血情况决定输注3 FFP：各种原因引起多种凝血因子（FII、或抗ATIII）缺乏，伴有出血时，可输注1015ml/kg.32/65,有一组病例观察报道：两组选择性手术前Hb 术后死亡率 组 I：60g-100g/L 5%组II：100g/L，4.2%无显著性差异。因此，1988
19、年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb 80g/L。,一般认为：输血指征应该根据贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高，病人的年龄等因素综合考虑。有心脏病或有低氧血症的病人，维持Hb100g/L以上比较合适。34/65,2）输血的选择,1 红细胞制品,42保存,冰冻除外2 血小板制品,222保存3 白细胞制品,222保存4 血浆,20以下保存5 凝血因子,如CRYO,20 以下保存35/65,对于失血性休克治疗：1 首先输液 2 判断病人目前主要缺什么？容量问题？细胞成分？凝血因子？3 及时作相关检查，指导治疗。血常规、凝血象、心电监护等,Increasing sufficienc
20、y through enhanced productivity.,2 3 Transfusion doses per donation,flexibility to tailor&optimize donation outcomes.,The PET RBC process is simple,1-Add Riboflavin,2-Illuminate 60 min.,3-Add storage solutionReady to store/transfuse,Riboflavin+normal saline,pRBC,Preparation from whole blood collecti
21、on,常用红细胞制品,浓缩红细胞、MAP红细胞混悬液、洗涤红细胞、照射红细胞、每单位200ml,42保存。冰冻红细胞，用于特殊情况。39/65,3）输血治疗,初 期 处理：晶体液胶体液RBC制品 恢复血容量维持携氧功能。大量输注后：血液稀释低温，酸中毒休克肝功能损害、凝血因子和血小板的消耗凝血功能紊乱、DIC、广泛出血。监测：Plt、Hb、RBC、Hct等血常规指标，PT，APTT，Fib,等凝血象指标。神志 口渴 皮肤粘膜颜色、温度 脉搏 血压 尿量,3）输血治疗,纠正凝血功能紊乱:PT或APTT对照值的1.5倍，或Fib1.0 g/L应该快速输注FFP1015ml/kg（按50算补充500
22、750ml）,以达到止血目的.41/65,病例介绍,例1，男，65岁，281596,2002-8-2810-10.因大便带血1月,加重4天入院.诊断为直肠癌,于9月3日手术切除术,术中用红细胞制品1800ml,术后第二天因凝血功能不好,贫血等。继续选用红细胞,血小板,血浆等血液成分,凝血功能改善,贫血纠正.康复出院.下表为检查结果动态观察记录.,检 查 结 果,时间 RBC Plt FFP CRYO N L Mon WBC RBC Hb Hct Plt PT TT APTT Fib 8-29 68 30 2 6.7 4.08 124 371 95 11.3 16.6 32.0 3.489-3.
23、1400 800 20U 82 18 11.4 1.98 60 182 659-3.20:30 800 1200 88 12 6.7 1.42 39 128 23 26.4 35.2 1 27 0.39-3.22:00 88 10 2 9.6 2.63 66 236 83 35.8 36 100 2.89-4.1:00 800 10U 400 20U 86 12 2 5.8 1.92 52 172 75 16.7 23 100 3.89-4.4:30 1200 10U 84 14 1 4.4 1.77 46 156 59 20.2 26 100 2.99-4.7:00 91 8 1 10.0
24、2.64 77 235 59 19.1 15 49.4 3.49-5.400 85 262 609-7.78 243 609-12.400 75 223 689-17.400 87 280 96 18.1 34.3 10.8 33.2 4.4 9-27.94 342 12210-7.76 24 8.2 3.94 119 365 195 发血记录:RBC:5400 Plt:400ml,FFP:2400 Cryo:40U,共计:8400ml,10-9 痊愈出院。,四）、浓缩血小板输注（ABO型相同）,特点：用细胞分离机单采技术，由单个供血 者循环血液中采集。11011/袋。作用：止血。适应症：血小
25、板功能障碍引起的出血。血小板减少引起的出血：血小板20109/L 自发性出血 血小板 20-50109/L 常无自发性出血 但不宜手术 血小板50-80109/L 应备有血小板，术中有异常出血应输血小板。血小板100 109/L 不需输血小板,The PET platelet process is simple,1-Add Riboflavin,2-Illuminate for 4-8 minutes,3-Ready to store/transfuse,Collect platelet,用下面这张图小结输血选择,五）、血浆的输注（ABO型相同或相容）,围手术期的输血及血浆代用品的应用问题（另
26、有专题讨论）。1.生理需要量：4ml/Kg/第一小时 2ml/Kg/第二小时 1ml/Kg/第二小时后每小时 禁食需要量 手术时间X生理需要量 2.失血量 估计或测量 3.第三间隙需要量 4-8ml/Kg/h（手术）此处仅重点讨论凝血因子的补充问题 55/65,凝血因子的特点,凝血因子的特点,五）、血浆输注（ABO型相同）,临床常用的：新鲜液体血浆（FLP）新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆（FP）1.新鲜液体血浆（FLP）特点：新鲜全血中分离出来的液体血浆（4C 24小时内）。作用：补充全部凝血因子。剂量和适应症：补充量取决于病情：见下表。58/65,新鲜血浆输注量,五）、血浆输注,新鲜冰冻
27、血浆（FFP）特点：采血后6小时内分离血浆并速冻成块。保存在-20C以下一年之内。作用：补充全部凝血因子（但因子V、VIII活性可能低于FLP）。适应症：与FLP相同。60/65,五）、血浆输注,3.普通冰冻血浆（FP）特点：FFP在-20C以下保存期1年而 5年以内即为FP。作用：补充稳定的凝血因子。适应症：稳定的凝血因子（II、VII、IX、X、XI、XII、XIII）缺乏症。,五）、血浆输注,4.冷沉淀（Cryo）特点：新鲜冰冻血浆FFP融化后之沉淀物。-20C以下一年。作用：补充凝血FI、FVIII、vWF.等。适应症：甲型血友病、血管性血友病、纤 维蛋白原缺乏症。62/65,The
28、PET plasma process is simple,1-Add Riboflavin,2-Illuminate for approx.10 min.,3-Ready to store/transfuse,Collect plasma,Riboflavin 30 M,Plasma,发热反应 由HLA抗原抗体反应及致热原引起。过敏反应 由Ig聚合体或Ig抗原抗体反应引起。溶血反应 由RBC血型不合引起。输血相关GVHD 由输入HLA不合的T细胞引起。输血相关急性肺损伤 由输入HLA抗体引起。输血后紫癜 由输入抗血小板抗体引起。血小板无效性输注 由输入血小板抗原或HLA抗 原不合引起,五、输血反应及其原因：,谢谢,
