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1、回顾气管插管的历史,1878年7月5日苏格兰医师WallianMacewan对一清醒患者行气管插管，这是气管插管临床中记载最早，当时使用的是金属弯曲管。到了19世纪20年代英国的麻醉医师Ivan Magill爵士发明了橡胶管，一直通用了40余年，直到橡胶被无活性的塑料制品取代。气管插管器具和技术的发展是麻醉发展史的重要内容之一，同时与急救医学紧密相关。,复习气管插管内容,气管插管的临床作用（1）任何体位下能保持呼吸道通畅。（2）利于呼吸道管理及辅助或控制呼吸。（3）减少无效腔和降低呼吸道阻力增加有 效气体交换量。（4）便于清除气管支气管分泌物或脓血（5）防止呕吐或反流物误吸（6）气管内用药。,
2、适应症,（1）呼吸心脏骤停患者。（2）呼吸衰竭：严重的低氧血症及二氧化 碳滞留。（3）自主呼吸障碍患者：感染性多发性神 经根炎，延髓性麻痹，脊髓灰质炎等。（4）呼吸保护反射迟钝或消失患者：溺水，中毒，电击，昏迷等。（5）需做气道冲洗患者。（6）全身麻醉患者。,禁忌症,以抢救为目的时，无绝对禁忌症相对禁忌症（1）颈椎骨折（2）喉头水肿，血肿或脓肿。（3）声门狭窄或下呼吸道梗阻者（4）严重出血倾向的患者（5）胸主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁。,呼吸道解剖示意图,上呼吸道轴线分布,气管插管物品准备,喉镜1套、气管导管、导管芯、牙垫1个、5ml注射器、呼吸囊、无菌吸痰管2根、胶布 听诊器、手套、备用气管导管
3、、氧气、咽喉喷雾器、吸引设备、石蜡油、棉签,导管的选择,男性：内径ID7.58.0mm女性：ID7.07.5儿童：ID=岁/4+4.0,经口气管插管术操作程序,1、病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约10cm）头后仰，使口、咽、喉在一直线上2、检查口腔(取出异物及活动义齿、无舌后坠）3、戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯,用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端4、右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）,经口气管插管术操作程序,5、看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用
4、镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管6、在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约21cm，成年男性约23cm）7、用注射器向气囊内注气约510ml，听诊双肺，确定导管在气管内8、放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤压气囊；810次/分）9、固定导管及牙垫，,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：导管尖端至门齿的距离约23cm；女性：导管尖端至门齿的距离约21cm。儿童：(年龄/2)+12cm,气管插管成功的确认方法,1、按压胸部时，导管口有气流。2、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双
5、肺可听到清晰的肺泡呼吸音。3、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。4、如能监测呼气末CO2分压（ET CO2）则更易判断，ET CO2有显示则可确 认无误。,气管插管困难时，可采取以下方法,(1)引导管芯鱼钩状，当遇到阻力时左右边转动导管。(2)可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）或向某一侧轻推（向下向头侧），以取得最佳视野。(3)改变头部位置，三轴一线。(4)长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方进管，感觉气流。,气管插管的注意事项,1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病 人缺氧时间。2、插管前检查用物是否齐全。3、选择适当的导管。4、插管时动作迅速，轻柔，
6、以免损伤组织。5、插入长度6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7、吸痰时，每次不应超过15秒。8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。9、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管 切开。10、气囊内的气体量一般为5-10ml。,气管插管在院前急救中的应用,气管插管在院前急救中的作用,1、利于保持患者呼吸道的通畅。2、利于在急救中给患者气道内用药。3、利于患者的长途转运。4、利于接呼吸机行机械通气。5、利于供氧尽快纠正低氧状况。,气管插管在院前急救中的地位,赣州市医疗急救中心2010年3月至2013年3月在院前急救中，抢救危重病人的109例，其中30例进行气管插管，79例未插管，30例中28例抢
7、救成功，2例死亡，79例中29例抢救成功，50例死亡。气管插管是抢救呼吸心跳骤停、窒息、呼吸肌麻痹等疾病的重要手段，能否迅速成功地进行气管插管是抢救成功与否的关键。气管插管与心肺复苏、电除颤、创伤急救技术等在院前急救中有着同等重要的作用与地位,气管插管不利的方面,经口气管插管会刺激迷走神经，引起严重的心血管反应，对循环呼吸衰竭或多器官功能衰竭的危重患者来说，气管插管的实施极易呼吸、循环骤停，心肺功能衰竭患者，对低氧耐受时间短，气管插管可引起心跳骤停及死亡。出现各种并发症。,气管插管并发症,口腔并发症：口唇或舌尖损伤，上切牙松动或脱落，咽腔黏膜损伤、血肿或出血，舌体肿胀，下颌脱臼。喉部并发症：会
8、厌血肿，喉水肿，声音嘶哑或声带麻痹，咽喉疼痛，杓状软骨脱位。气管和食管并发症：气管-食管瘘。肺部并发症：肺不张，肺部感染。,正是气管插管既有有利的一面、同时也有不利的一面，所以这就要求我们急救医生现场及时的判断并作出决定：院前急救中哪些情况病人需要气管插管，哪些情况不能插管或插管困难必须采用其他方法来维护气道的通畅。,充分了解影响气管插管的因素,急救医生自身问题,1、评估不当2、设备准备不全3、缺乏经验和技术不熟练4、心理因素,环境与设备的因素,1、现场空间狭小2、体位不合理3、插管设备功能障碍及无效,病人的病理状态及喉部构造异常,1、先天性疾病（发育不良、畸形）2、后天病理状态（牙关紧闭、纤
9、维化、关节变形）3、气道受阻（肿胀、受压、瘢痕、肿瘤、神经麻痹等）4、肥胖和怀孕、肢端肥大症,何谓困难插管,困难气管插管是指在直视喉镜下完成插管操作大于3次或需时10min以上.,院前急救中遇到困难插管的处理,急症气道出现困难插管，必须马上采取措施，包括：（1）放置口咽或鼻咽通气道面罩给氧。（2）置入喉罩。（3）其它紧急通气技术，如环甲膜穿刺、环甲膜切开、气管切开等。,喉 罩,喉罩的置入,喉罩的置入,口咽通气管,口咽通气管:是一种非气管导管性通气管道，其操作简便，易于掌握，不需要特殊器械就能在数秒内迅速开放气道,选择合适导管，协助患者取平卧位，头后仰，使口、咽、喉成一条直线。,凹面向上，抵住舌
10、轻轻放入口腔,接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送。昏迷患者可利用开口器、压舌板从臼齿处置入，注意动作轻柔。,检查气流通畅后用胶布妥善固定,口咽通气管的放置方法,院前急救紧急气管插管的应用探讨,1、紧急气管插管是抢救呼吸衰竭、循环呼吸骤停等患者的常用方法，循环呼吸骤停是紧急气管插管指征，但对某些意识不清、呼吸未停、弥留状态的危重患者来讲，常规行气管插管，是临床危重患者急救中值得探讨的问题。2、院前急救紧急气管插管往往能挽救患者的生命，提高心肺复苏率并为患者的后续治疗赢得宝贵时间。,3、临床呼衰、心衰、脑卒中、嗜睡、昏迷等危重患者，若临床上不处于急性上呼吸道梗阻通气状态，切勿轻易匆忙施行气管插管.4、从临床实践中看，在条件允许的情况下,气管插管物品及人工通气设备齐全，实施气管插管宜早不宜晚，对危重患者的气管插管救治，应尽量在呼吸和心跳停止前。5、医护人员在紧急气管插管前向清醒的患者及家属解释清楚，并征得同意签字后方可进行。,谢谢,
