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1、院内感染越来越受到重视,导管相关感染,与置入导管有关的感染Catheter-related infection，CRI,导管相关感染（CDC2002）,局部感染（植入部位的感染）：在导管植入部位，若发现发红、硬块、压痛，或在植入部位的皮肤上发现有2cm左右的化脓性物质，即确定是感染。导管相关的血流感染（CRBSI）：病患使用中心静脉导管大于48小时后发生感染现象，侵入导管端培养出的微生物与血液培养（周边血管采血）所分离出的微生物相同，并伴随临床症状，称为导管相关的血流感染。,感染现状,中心静脉导管气管插管留置导尿管血液透析管,中心静脉导管,PICC,Port-a-cath,Hickman 导管
2、,导管相关性血流感染（CRBSI）,美国：每年使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染（Catheter-related bloodstream infections；CRBSI），在ICU内造成28000人死亡。费用4.5万dollars/例血流感染美国疾病管制局统计：ICU中CRBSI发生率的中位数为1.8-5.2人次/1000导管日。,导管相关性血流感染（CRBSI）,可引起系统性感染：败血性血栓静脉炎、心内膜炎和其他转移性感染。这些感染的死亡率：12%-15%,中心静脉导管,美国5 万10 万/年 感染率2%4%日本5%20%我国8.54%导管相关败血症1.54%,气
3、管插管,下呼吸道感染。院内肺炎发生率是非机械通气患者的721倍发病率高达25.7%呼吸机相关性肺炎(VAP)：发生率18%60%病死率超过50%,留置导尿管（UTI）,美国尿路感染占医院感染的42%，居医院感染的首位。日本尿路感染93%是留置尿管引起我国68 例留置导尿管的患者中32.9%的病人发生尿路感染2%4%的尿路带管者发生菌血症和败血症，其病死率可高达13%30%。,血液透析管,感染是影响血液透析患者发病率和死亡率的主要原因之一（12%36%）。血透患者菌血症中48%73%是由血管通路感染引起。,致病原因,宿主因素导管型态导管留置时间导管护理消毒溶液污染医疗人员双手,致病原因宿主因素,
4、免疫力癌症病人是高危险感染族群常有慢性疾病和免疫系统受抑制（Anatoliotaki et al,2004）,致病原因 导管的型态,外周静脉导管1.3%动脉导管1.9%中心静脉导管3.3%多腔导管可能会增加感染的危险性,致病原因 导管的型态,聚氯乙烯、硅胶类、聚酯类等导管材料易粘附微生物表面不规则易引起某些微生物粘附,致病原因导管的留置时间,插管3d 后，发生感染的危险率与实际发生感染的比例呈非线性关系。肺动脉导管插管前4d 发生感染的危险率低于1%，而第4 天后发生感染的危险率呈指数增加。导尿管留置30天以上，感染率几乎为100%。,致病原因导管护理,临床护士必须知道如何照顾中心静脉导管和如
5、何运用简单的措施来降低病人得到感染的危险性（Ferretti et al,2002）,引起CRI的危险因素血栓形成,体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积，细菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹以免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。,引起CRI的危险因素内源性污染,细菌来自体内其他部位的感染源。基础疾病是感染性病变时，细菌可种植在管尖形成的纤维套中而导致感染。,感染的主要病原菌,凝固酶阴性葡萄球菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌其他,凝固酶阴性葡萄球菌,更容易附在聚合体的表面，某些特定的菌种会制造一种细胞外的多糖类，常以粘液呈现，粘液增加凝固酶阴性葡萄球菌的致病性
6、（粘液成为多型核细胞杀灭细菌的屏障，或使它们对抗生素的敏感性降低）。,大肠埃希菌,尿路感染中肠杆菌科细菌一直占主要地位。留置导尿管引起的相关感染：大肠埃希菌占35.8%40%。大肠埃希菌的耐药性：几乎对所有的2内酰胺类抗生素耐药，为临床治疗带来麻烦。,铜绿假单胞菌,在潮湿环境中能长期生存气管切开置管或气管插管雾化吸入器各种管道，消毒不严被污染，使用过程中病原体形成气溶胶沉积于肺的最终单位而感染。,嗜麦芽窄食单胞菌,非发酵革兰氏阴性杆菌，广泛分布于水、土壤、植物根系中，是人体的机会致病菌，各种侵入性操作使机体防御能力降低，增加了该菌的感染机会。嗜麦芽窄食单胞菌在气管切开、机械通气等操作中感染危险
7、性很高，肺部SMA 感染以呼吸性相关性肺炎形式出现机会相对较多。,其他,不动杆菌、肠球菌等多重耐药性,预防中心静脉感染（美国CDC的建议）,使用最大防护屏障以洗必泰消毒病人的皮肤选择锁骨下静脉为导管置入处只有在需要时才更换导管（不要规则性更换）当导管不再使用时，需尽快移除（Warren,et al,2006）,预防中心静脉感染（美国CDC的建议）,放置和照顾导管时需做好手部清洁使用透明敷料，当伤口有渗血时使用纱布只有在敷料污染或不服帖时才更换导管出口处的敷料不以缝线固定管路绝对遵从导管的照顾规定（Warren,et al,2006）,中心静脉照护群集（Central Line Bundle）,
8、在照顾有中心静脉导管的病人时，将一群有实证根据的导管照护措施一起实施，会比个别实施这些措施所达到的成果更好。,Central Line Bundle的主要成分,洗手最大防护屏障使用洗必泰消毒皮肤导管部位选择首选锁骨下静脉每日检查导管的必要性，并及时拔除不必要的导管,洗手,使用含有消毒剂成分的肥皂和水或含酒精的干洗手液清洁手部。清洁手部的时机：1）穿刺部位护理和敷料更换前后2）穿刺、重新置入、准备前后3）手被明显污染后4）病人之间5）戴手套前及脱手套后6）便后,医护人员洗手依从性,Hsien等在对助理护士预防尿管相关感染相关知识的调查中发现：30%的助理护士了解如何预防与导尿管有关的感染；55%
9、的护士完全知道对福来氏导尿管的护理过程，94%的护士知道护理前应洗手。,医护人员洗手依从性,操作时：只有65%的助理护士一直保持导尿的闭合系统；只有39%的人在对导尿管护理的前、后进行了洗手。,穿刺技术,严格执行无菌操作，插管时使用最大的保护屏障(无菌手套、无菌衣、口罩、消毒床单)，能减少细菌污染防止反复穿刺，减少导管在空气中暴露的时间，暴露过长可增加导管污染的机会。反复穿刺3 次失败应更换静脉，否则并发症将随之成倍增加。,最大防护屏障,帽子需盖住所有头发口罩需紧密盖住口鼻无菌隔离衣病人必须被一件大的无菌罩从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置当无法确认严格遵从无菌技术时，例如导管是在紧急
10、情况下置入，必须尽快更换导管而且不可超过48小时。,皮肤消毒,以2%CHG（葡萄糖酸氯己定）准备动静脉导管植入处的皮肤。对2%CHG过敏者，可用碘伏或70%酒精取代洗必泰不可使用在头部和脸部，不可直接接触脑脊膜和眼睛。,无菌技术,是降低中心静脉相关感染最重要也是最基本的步骤护理人员在接上注射针头前，必须以酒精棉球来回擦拭肝素帽处约30秒。,穿刺处照护群集（Site Care Bundle）,手部清洁使用单一包装消毒剂（最好是2%洗必泰）以不缝合的方式固定管路使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料污染或不服帖时更换敷料所有的用品放在一个换药包内减少护理人员操作的步骤与过程的差异每日检查伤口足够的护理
11、人力,发生CRI的处理一般原则,（1）能否用CRI来解释患者的临床表现（2）有无CRI的易患危险因素（3）是否处于特殊的临床状态（4）需要拔除的导管是否关乎患者的生存，是否是最佳的输液通道、血液透析留置管等；（5）采取何种方法确定诊断（6）是否需要抗菌治疗,如需要应选用何种抗生素。,发生CRI的处理拔管,在允许的情况下拔除感染导管：短期使用、易于更换的外周导管,仍然需要使用导管者则更换导管。出现下列情况都必须拔除导管：严重的败血症、脓毒性静脉炎、感染性休克。出现下列情况时也应及时拔除导管：菌血症持续超过4872h；局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓)；出现并发症(如心内
12、膜炎,骨髓炎,脓毒性菌栓)；抗生素治疗后再次感染。,发生CRI的处理拔管,皮下脓肿或广泛隧道炎症时还应进行局部清创术。如果分离到的病原菌为金葡菌、铜绿假单胞菌或其他非发酵菌、分支杆菌、或酵母菌等难以清除的高毒力致病菌时,也应拔除导管。,发生CRI的处理保留导管,对于长期或永久留置的导管(如Hickman导管或内置式Port导管)，应尽量挽救感染导管。治疗导管相关菌血症一般是抗生素全身用药。当确定CRI并培养分离到特定病原菌时,如需挽救导管应考虑“抗生素锁”(Antibiotic-Lock)治疗。,“抗生素锁”技术,导管腔内抗生素锁治疗Messing1988年首先报道了导管腔内局部应用抗生素的方
13、法,至今已发展成为“抗生素锁”技术。局部高浓度的活性成分和导管内表面直接、持续(数小时至数天)接触,可以达到强有力的杀菌效果,从而避免拔除导管,也可以减少全身应用抗生素的不良反应。,发生CRI的处理经验抗菌治疗的建议,CRBSI:（病原学证据前）静脉使用抗生素,并且是大剂量、短疗程(710d)。抗菌治疗主要建立在对可能病原菌的合理推测、当地的流行病学及细菌耐药资料的基础上。一旦取得细菌药物敏感性试验(简称药敏试验)结果,应尽可能降级换用敏感的窄谱抗生素。在危重病患者,抗菌谱还应覆盖到革兰阴性细菌(如铜绿假单胞菌)和真菌。,发生CRI的处理病原学指导的抗菌治疗,分离到的致病菌类型耐药性是否存在并发症,尤其是深部软组织感染。,CRI的预防正确及时的病原学检查,病原学检查是细菌感染的有效对策正确地留取标本是保证检验结果准确性的前提。无明显的细菌生长，表明无感染或应用抗生素使细菌受抑;若细菌明显生长，则反映有感染或显著的细菌寄殖，应结合临床表现作出诊断。,建立一种不容忍任何院内感染的文化,Keystone ICU Project研究表明：在1618月中，平均CR-BSI从7.7/1000导管日降低到1.4/1000导管日；实施新的中心静脉导管照护方式,建立一种不容忍任何院内感染的文化,“降低导管相关感染至零”是可能的而且是必须的。,谢谢!,
