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1、内容,抑郁症错综复杂的病情，兼有情感症状和躯体症状1慢性、持续、进展性病程1,2伴有大脑皮质的功能和结构改变2,3 神经营养因子可能是介导这些改变的关键因素4 抗抑郁药治疗可能恢复原有的生理特性5 临床痊愈是治疗的首要目标6,7,1APA.DSM-IV-TR;2000:352,356.2Maletic V(2005),Prim Psychiatry 12(suppl 10):7-9;3Apkarian AV et al.(2004),J Neurosci 24(46):10410-10415;4Castrn et al.(2006),Curr Opin Pharmacol 6:1-4;5Dur
2、ic V,McCarson KE(2005),Neuroscience 133(3):999-1006;6Keller MB et al.(1992),Arch Gen Psychiatry 49(10):809-816;7American Psychiatric Association(APA)(2000),Am J Psychiatry 157(4 suppl):1-45,多重核心症状和关联症状,情感症状罪恶感自杀意念缺乏兴趣悲伤,躯体症状缺乏精力注意力降低食欲改变睡眠改变精神运动技能改变,关联症状郁闷强迫性穷思竭虑 易激惹对躯体健康过度担忧疼痛易哭焦虑或恐惧,APA.DSM-IV-TR;
3、2000:352,356.,抑郁症患者的相关疼痛症状的患病率有多高?,14项有关抑郁症患者疼痛症状的专项研究中的平均患病率数据,Bair MJ,et al.Arch Intern Med.2003;163:2433-2445.,抑郁症不伴疼痛症状35%,抑郁症伴疼痛症状65%,精神科与通科的科室差别对患病率没有影响,抑郁患者,有一些研究同时探寻了抑郁症与下列疼痛症状:头痛背痛颈痛肢端/关节痛胸痛骨盆痛腹痛全身痛,亚太地区疼痛症状的发生率,虽然中国病人PPS的发生率高,但仍低于其它亚洲国家/地区,正常人群，完全没有抑郁边缘抑郁轻度抑郁中度抑郁重度抑郁难治性抑郁,Fava M,et al.J Cl
4、in Psychiatry 2004;65:521-530,疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度,疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关,痊愈急性和持续性应激源1,2抑郁发作的严重程度和病程1,2既往治疗无效史2焦虑1躯体症状3人格障碍2物质滥用4内科疾病4,复发既往发作的严重程度、次数和病程5症状控制不充分(亚综合征症状)5共患焦虑症 和物质滥用5躯体症状6应激事件7应对策略不足7,可能阻碍临床痊愈的因素对复发有预测作用,1Parker G et al.(2000),Aust N Z J Psychiatry 34(1):56-64;2Rush AJ et al.(2006),Neuropsych
5、opharmacology 31(9):1841-1853;3Fava M(2003),J Clin Psychiatry 64(suppl 7):24-28;4Keller MB(2005),J Clin Psychiatry 66(suppl 8):5-12;5Keller MB(1999),J Clin Psychiatry 60(suppl 17):41-48;6Ohayon MM(2004),J Clin Psychiatry 65(suppl 12):5-9;7Bockting CL et al.(2006),J Clin Psychiatry 67(5):747-755,躯体症状
6、是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一,抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状,Adapted from Paykel ES,et al.Psychol Med.1995;25(6):1171-1180,抑郁症的残留症状和发作次数可能影响病程,任一抑郁发作首次前瞻性复燃前的稳定周数,0.6,0.8,0.4,0.2,1.0,0,生存率分布函数,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,无症状康复,1-3 次发作(N=121)224.0,无症状康复,3次以上发作(N=34)79.0,残留SSD 康复,1
7、-3 次发作(N=57)34.0,残留 SSD 康复,3次以上发作(N=25)28.0,中位病稳周数,SSD=抑郁症的亚综合征症状;生存率分布函数=在给定的时间间隔中生存（病稳无复燃）的累计病例比例.,Judd LL,et al.J Affect Disord.1998;50(2-3):97-108.,抗抑郁药治疗对躯体症状和情感症状并不等效,基线,1个月,3个月,6个月,9个月,ARTISTSSRI治疗随机试验,改善,治疗效应指数,情感症状,躯体症状,自我感觉良好,非躯体性抑郁症状,非疼痛性躯体症状,疼痛性躯体症状,抑郁症和疼痛相关的神经生物学基础,遗传易患性,应激,损伤,神经精神症状 情感
8、 认知 行为 躯体全身表现,Sheline YI,et al.Biol Psychiatry.2001;50(9):651.;Raison CL,et al.Trends Immunol.2006;27(1):24.;Gatt JM,et al.J Integr Neurosci.2007;6(1):75.;Carlson PJ,et al.NeuroRx.2006;3(1):22.;Drevets WC.Curr Opin Neurobiol.2001;11(2):240.Blackburn-Munro G,Blackburn-Munro RE.J Neuroendocrinol.2001;
9、13(12):1009.;APA.DSM-IV-TR.2000:352.,微观到宏观的效应,抑郁症患者的DLPFC 和dACC活性减弱,与对照者相比，静息时抑郁症患者活性增强(红色)和减弱(蓝色)的脑区.活性增强:LOPFC,VMPFC,杏仁核,丘脑,尾状核 活性减弱:DLPFC,岛叶,前膝部 和 dACC,颞上回.,Fitzgerald PB,et al.Hum Brain Mapp.Epub ahead of print,MArmstrong User:DLPFC=背外侧前额叶皮质LOPFC=外侧眶前额叶皮质vMPFC=腹内侧前额叶皮质Sup.Temp.gyr=颞上回,LOPFC=外侧眶前
10、额叶皮质.VMPFC=腹内侧前额叶皮质.Sup.Temp.gyr.=颞上回.meta-analysis of 9 studies,抑郁症患者的灰质体积少于健康对照者,3年前瞻性研究，比较38例患者和30例健康对照者 海马、杏仁核、ACC和背内侧PFC的灰质密度显著降低 阈值设定于p0.001,Frodl et al.2008,Arch Gen Psychiatry,65(10):1156-1165,1名抑郁症患者PFC中的胶质细胞改变,1.Rajkowska G,et al.CNS Neurol Disord Drug Targets.2007;6:219-233.2.Rajkowska G,
11、et al.Biol Psychiatry.1999;45:1085-1098.3.Ongr D,et al.Proc Natl Acad Sci USA.1998;95:13290-13295.4.Si X,et al.Neuropsychopharmacol.2004;29:2088-2096.,胶质细胞密度和数量的降低是抑郁症最突出的细胞病理学表征1-4,PFC中的胶质细胞免疫反应性1,对照者(27 岁),抑郁症(32 岁),Images courtesy of Bentham Science Publishers,22,脑源性神经营养因子(BDNF)的作用,BDNF和另外一些神经营养因
12、子参与细胞健康或生长及凋亡(死亡)，其作用依赖于其活性诸如BDNF的神经营养因子对神经系统的生长和功能1以及学习能力和记忆力2可能至关重要 BDNF在脑中的神经元和胶质细胞中均有表达3单胺类神经元，包括5羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)以及GABA和谷氨酸神经元 单胺类可能参与调控BDNF的合成和释放神经营养因子的下调可导致抑郁1,2、焦虑4 和疼痛5治疗抑郁症可恢复BDNF功能1,2,6,7,1.Castren E,et al.Curr Opin Pharmacol.2006;6:1-4.2.Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2006;59
13、:1116-1127.4.Chen B,et al.Science.2006;314:140-143.5.Duric V,et al.Neuroscience.2005;133:999-1006.,3.Charney DS,et al.Science STKE.2004;225 re5:1-10.6.Ivy AS,et al.Pharmacol Biochem Behav.2003;75:81-88.7.Gervasoni N,et al.Neuropsychobiology.2005;51:234-238.,抑郁症的反复发作及自杀企图可能与BDNF浓度较低有关,77例抑郁症患者和95例正常对
14、照者检测血浆BDNF浓度.,Lee BH.J Affect Disord.2007;101(1-3):239.,1000,1600,2000,100,NC,首次发作,BDNF(pg/mL),1800,1400,1200,800,600,400,200,反复发作,1000,1600,2000,100,NC,无自杀企图,BDNF(pg/mL),1800,1400,1200,800,600,400,200,有自杀企图,有或无自杀企图的抑郁症患者,*P.001,*P.001,NC=正常对照者.,*,*,*,首次发作或反复发作的抑郁症患者,疼痛患者可能有灰质萎缩,Apkarian AV,et al.J
15、Neurosci.2004;24(46):10410-10415.,慢性背痛(CBP)患者的全脑灰质减少5-11%，相当于正常衰老10-20年1.3 cm3 loss of gray matter for every year of chronic pain,各26例,A.红色区域DLPFC表示CBP患者灰质密度低于对照组的复合脑区,B.丘脑灰质密度最低时，右前丘脑的一个切面,Images copyright 2006 by the Society for Neuroscience.,可能与抑郁症和疼痛均有关系的部分关键脑区,前扣带回皮质,前额叶皮质,海马,杏仁核,岛叶皮质,抑郁和疼痛的各类影
16、响可干扰脑内的联络,下丘脑,认知/执行皮质背外侧PFC背侧 ACC,情绪/内脏皮质腹侧ACC腹内侧 PFC,边缘系统海马杏仁核伏膈核,整合皮质 外侧眶PFC嘴侧PFC内侧 PFC,抑郁症,Maletic V,et al.Int J Clin Pract.2007;61(12):2030-2040.,疼痛,在大鼠中，应激和疼痛可降低BDNF浓度,0,2,4,6,8,BDNF 浓度(Pg BDNF mRNA/ng-actin mRNA),对照组,急性应激(45 分钟),慢性应激(10 天),*,*,福尔马林(急性),应激,0,2,4,6,8,对照组,2:45 h,24 h,*,*,6 h,*,10
17、天CFA(慢性),*,疼痛,海马BDNF合成的改变,CFA=完全弗氏佐剂,*与对照组相比 P.05,*与对照组相比 P.05,Duric V,et al.Neuroscience.2005;133:999-1006.,n=12,n=12,n=12,n=12,n=12,n=7,n=7,n=12,抗抑郁药治疗在神经生理特性恢复过程中的作用,抗抑郁药治疗后，大脑活动恢复正常,抑郁症患者经抗抑郁药治疗后，与基线相比活性增强(红色)和减弱的脑区(蓝色).活性增强:DLPFC,dACC,后扣带回 活性减弱:sgACC,VMPFC,杏仁核,海马,岛叶,Fitzgerald PB,et al.Hum Brai
18、n Mapp.Epub ahead of print.,DLPFC=背外侧前额叶皮质.VMPFC=腹内侧前额叶皮质.ACC=前扣带回皮质.meta-analysis of 9 studies,CREB,突触发生,神经可塑性,神经发生,细胞存活,Adapted from:Stahl SM.Stahls Essential Psychopharmacology:Neuroscientific Basis and Practical Applications.3rd ed.2008.,PKA=蛋白激酶 ACaMK=钙调蛋白激酶CREB=cAMP应答元素结合蛋白BDNF=脑源性神经营养因子,Copyr
19、ight permission granted by Neuroscience Education Institute,BDNF,27,CREB,抗抑郁药可调控错综复杂、相互关联的信号传导瀑布效应,在啮齿类中，单胺类可调节经培养的星形胶质细胞内BDNF的合成,1mM,1mM,1mM,培养后的星形胶质细胞与单胺神经递质一起孵化4小时,Juric DM,et al.Brain Research.2006;1108:54-62.,去甲肾上腺素(NA)可提升皮质和小脑星形胶质细胞内的BDNF浓度4倍或更高;5羟色胺(5-HT)和多巴胺(DA)可提升约2倍,星形胶质细胞对神经递质的应答,NA,NA,5H
20、T,5HT,DA,DA,治疗的目标是临床痊愈,抑郁症未痊愈者的灰质体积缩小甚于痊愈者,Frodl et al.2008,Arch Gen Psychiatry,65(10):1156-1165,3年前瞻性研究，比较38例患者和30例健康对照者抑郁症未痊愈者，下列部位的灰质密度减低显著大于痊愈者:海马,ACC 背内侧PFC和DLPFC阈值设定于p0.01,改善抑郁症的疼痛症状可增加痊愈机会,Fava M,et al.J Clin Psychiatry.2004;65(4):521-530.,痊愈=HAM-D17 总分 7采用视觉模拟量表(VAS)疼痛总分评估躯体疼痛症状,获得痊愈的患者百分比(9-周研究),36%,*,18%,躯体疼痛症状改善50%,躯体疼痛症状改善50%,*P.0012项研究汇总,n=77,n=49,100,结论,最先采用最有效的治疗至关重要，因为临床痊愈未能达成可导致更频繁的复燃和将来的多次治疗失效成功的治疗可改善功能改变，由此预防持久的结构改变临床痊愈可伴随神经内分泌和免疫功能的正常化有效的治疗可优化神经营养支持、恢复神经保护收益、神经可塑性和神经发生所有抑郁症状的临床痊愈、包括相关的疼痛和全身后果是治疗的终极目标,谢谢！,
