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1、概念,肾毒性,肾毒性抗菌药蛋白尿 管型尿 尿RBC 尿量 酸性尿转碱 尿毒症,内生肌酐清除,氮质血症,血肌酐,尿钾,氨基苷类,万古、去万古甲,多粘,两性B,毒 性,前庭毒 链 庆妥、卡、阿米、新奈替耳蜗毒 新 阿米、卡 妥、庆、链奈替 肾毒 新庆妥 阿米 奈替链神经肌肉阻滞 新链卡、阿米庆、妥,肾毒性,大多给药后36d发生，停药5d内消失 或逐渐恢复多粘菌素 用药4d内 蛋白尿、血尿 20%用药4d内 肾小管坏死 2%两性B 不同程度 可逆不可逆 几乎都有万古霉素 大剂量710天后多见 5%氨基糖苷类 用药46d 尿液可逆变化 10%,氨基糖苷类注意事项,不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道
2、感染、单纯尿感新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测孕妇、哺乳妇避免选用不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量2/31/2,1/21/5,1/51/10严格控制口服与外用,万古霉素的特点,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,主要抗G+菌药
3、物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-）对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 少 少 少 少T1/2（h）6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径.IM.PO.外用,夫西地酸Fusidic acid,杀菌剂主要作用于G菌包括MRSA，难辨梭菌等体外:单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，但难入CSF毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。,夫西地酸
4、适应证,静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染，需联合用药特别适用于不能耐受万古、去甲万古者口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎,磷霉素,抗菌谱广，复盖G（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括绿脓杆菌）抗菌活性次于青、头孢细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用,磷霉素适应证,敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药不明病原菌感染肝、肾功能不全者感染,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑
5、菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染,多烯类 两性B,*抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d124月,深部真菌感染累及部位及选用药物,两性B脂质体,*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者
6、*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高,表 两性霉素B不同制剂的比较,氟胞嘧啶,*主要作用隐球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入脑*不良反应较两性B少*单用易致细菌耐药,吡咯类,*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应 明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸,吡咯类抗真菌药,卡伯芬净Caspofungin,棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d,肾毒性,氨苄
7、 阿莫 利福平 间质性肾炎一代头孢（.）慎与肾毒性抗菌药或强利尿剂合用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉
8、素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算),内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121,减 量 法,轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,肾功能减退程度参考化验指标,肾
9、功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl血尿素氮值2.8mg/dl血非蛋白氮1.4mlg/dl,内生肌酐清除率,男,140 年龄血肌酐,标准体重(kg)72,中枢毒性,青霉素 脑病，脑脊液中浓度8u/ml亚胺培南 干扰rGABA与受体结合环丙沙星等 眼球震颤、抽搐普鲁卡因青 脑、肺血管阻塞,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平
10、克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性+,厄他培南与亚胺培南的比较,氟喹诺类品种比较,GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,神经损害、神经-肌肉接头阻滞,耳神经 听力 氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、多粘、米诺、氯耳神经 前庭 易忽视，链、庆、妥、奈替米星视神经炎 乙胺丁醇、氯、INH?伏立康唑神经-肌肉接头阻滞 氨基苷、林可生骨神经损伤 青霉素肌注,肝毒性,抗结核
11、药 磺胺药大环内酯类 四环素类-内酰胺类 变态反应林可类 药物干扰喹诺酮类,GPT,肝功能减退者抗菌药应用,凝血功能,拉氧头孢、头孢孟多头孢哌酮 抑制肠道细菌 凝血酶元（四氮唑）合成VitK出血 凝血功能 凝血酶,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,氧头孢烯类,拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向,三代头孢抗厌氧菌,替马沙星综合症temafloxacin,肝功能损害溶血反应（主）凝血功能障碍，多脏器损害 肾功能损害,喹诺酮类,儿童用药 可能影响
12、骨、关节发育全身用药 光敏皮炎局部应用 过敏，加剧耐药性产生,氟喹诺类品种比较,GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,戒酒硫样反应,头孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安,伪膜性肠炎,林可类 氨苄青 艰难梭菌 毒性症状四环素类 大便培养 大便检测肠毒素 大便涂片染色,水样腹泻，坏死肠粘膜,其他不良反应,臀部肌注青霉素 小儿类脊髓灰质炎样反应 两性霉素B静滴过快 心肌损害、室颤、心跳骤停 万古霉素 大剂量静滴青霉素 冠脉水肿、缺血、EKG变化加替、司氟、格帕沙星 QT间期延
13、长,治疗反应,氯、四等治疗钩体病、布鲁菌病、伤寒 治疗休克 青霉素治疗梅毒、回归热 赫氏反应青霉素治疗梅毒 治疗矛盾,其他不良反应,氯霉素 婴幼儿灰婴综合征 四环素类 致黄牙、影响幼儿骨骼生长 四环素 致婴幼儿颅压增高,其他不良反应,良性颅内压升高症 婴幼儿用四环素后 前卤隆，成人颅压发热反应 两性B，万古心肌损害 室颤（两性B、万 古）、心肌缺血（青）、低钾（两性 B、氨基苷）,变态反应,过敏性休克 青、链。磺胺、四、林可、红、氯、利药热 内酰胺类为主。用药712d后 多伴疹，E皮疹 青、链、氨苄、磺胺血清病样反应 青血管神经性水肿 青。四、氯、红、链嗜酸C增多症接触性皮炎 青、链光敏反应
14、四、氟喹诺酮类、氯、青、氨基 糖苷溶血尿毒综合症 替马沙星（1/3500）,环丙（1/1700）再障、WBC、血小板,正确选择新药,对新药的了解不全面,扩大使用常会发现出乎意料的毒副作用 首先考虑选择老药，成熟的药,有效而安全 郑重考虑新药在国内试用的利弊 新药增加了病家和政府的经济负担,新药不良反应,莫西沙星 QT间期延长 加替沙星 血糖伏立康唑 视力障碍卡伯芬净 发热、恶心、呕吐、靜滴反应、肝肾功 能异常夫西地酸 局部刺激、肝功能异常利奈唑胺 味觉改变、真菌感染,防治原则,1.用药前必须了解常见的、严重的、偶发的不良反应，有针对性地监测症状、体征与相应必要的检查。2.慎用毒性明显的抗菌药、特殊人群更尤。3.轻度不良反应，对症处理。中至重度及时减量，停药或改用其他低毒品种，必要时启用肾上腺皮质激素。4.尽量避免鞘内、脑室内、胸腔、腹腔、关节腔内注药。5.不良反应突出的品种，或有神经精神系、神经肌肉接头阻滞作用的品种，缓慢给药。6.针对不良反应的药物通常不须先给药，除 异菸肼B6等个别情况,
