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1、1,新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗,重 点,2,定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防,3,新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一,定 义,4,定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防,5,围生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血,病 因,缺氧是核心,6,定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防,7,脑血流改变脑
2、血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性,发 病 机 制,8,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,9,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,10,矢状旁区损伤图解,当血压降低时可造成动脉边缘带的缺血性损害，最易累积的部位是矢头旁区动脉分支交界外，常称之为“分水岭”损害。在缺氧缺血后6-24小时，出现脑血流再灌注，持续数小时或数天，此时仍然存在
3、线粒体氧化受损，神经元能量衰竭，称之为“继发性”或“迟发性”损伤。,11,缺氧为急性完全性,丘脑、脑干受损,大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤,脑血流改变,缺氧缺血加重脑血流重新分布,12,选择性易损区（selective vulnerability),脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,胚胎生发层基质示意图（水平面）,13,14,脑血管自主调节功能障碍,15,脑组织代谢改变,能量衰竭,16,细胞膜上钠钾泵功能不足,17,Ca2+通道开启异常,二次能量衰减,缺氧缺血后脑细胞能量代谢过程是最早受到影响的环节之一。缺氧后脑组织经历了2次能量衰减过程：原发性能量衰减在出生后不久；6-12小
4、时后随着缺血再灌注的出现，出现了继发性能量衰减过程，这一过程参与了“迟发性”神经损伤，可持续数周。有明显二次能量代谢衰减的患儿往往会出现脑发育速度减慢。认识这一现象对临床治疗具有重要的提示作用，即缺氧缺血后有效治疗窗内尽早治疗，可避免或减轻二次能量衰减的发生，是保护脑细胞的重要环节。,19,氧自由基损伤,20,20,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,21,21,定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防,22,22,脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,病理
5、学改变,23,23,出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿 脑室周围白质软化（PVL）脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）,病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,24,24,脑室周围白质软化（PVL）,大脑前、中、后动脉发出的长穿支在妊娠24-38周出现，延伸到脑室的边缘，保证脑室周围深部白质的供血。妊娠32-40周，是短穿支发育最活跃的时期，满足皮层下白质的血液供应。长穿支与短穿支之间的吻合支在妊娠32周后才开始逐渐形成。,25,25,定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防,26,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度,根据意识、肌张力、原始反射改变、
6、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度,觅食反射(rooting reflex)吸吮反射(sucking reflex)握持反射(grasp reflex)拥抱反射(Moro reflex)早产儿上述反射常引不出,原始反射,27,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,28,新生儿惊厥的发作形式,微小型：面部、口舌、眼部的异常动作，四肢的异常运动；自主神经性发作。此型常为早产儿最常见的发作形式。强直型多灶阵挛性限局阵挛性肌阵挛性。,30,意识 激惹 嗜睡 昏迷肌张力 正常 减低 松软原始反射 拥抱反射 活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 可有肌阵挛 常有 有，可呈持续状态中枢
7、性呼吸衰竭 无 有 明显瞳孔变化 扩大 缩小 不等大、对光反射消失 EEG 正 常 低电压，可有痫样放电 爆发抑制，等电位病程及预后 症状在72h内消失，症状在14d内消失，症状可持续数周，病死 预后好 可能有后遗症 率高，存活者多有后遗症,分度 轻度 中度 重度,HIE临床分度,31,定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防,辅助检查,可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。,33,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振脑电图振幅整合脑电图（aEEG）,34,血清
8、肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB）正常值10U/L，脑组织受损时升高。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）正常值6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。,腰穿,需排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测,35,36,无创床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变有 较高敏感性,头颅B超,辅助检查,38,左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,39,冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,40,脑 水 肿,图1 生后24h
9、,图2 生后7d,图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清脑水肿图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失,头颅B超,41,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,头颅B超,42,了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后35天,辅助检查,CT扫描,43,CT扫描,44,CT扫描,45,分辩率高，三方位成像，能清晰显示B超或CT不易探及的部位 无放射线损伤对判断足月或早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后提供重要影像学信息。DWI对早期缺血脑组织的诊断更敏感。,辅助检查,磁共振
10、成像(MRI),46,头颅MRI,脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现,47,轻度HIE,左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。,头颅MRI,48,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,头颅MRI,49,头颅MRI,50,重度HIE,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号,头颅MRI,51,头颅MRI,重度HIE,双侧弥漫性脑实质出血
11、,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）,额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）,52,早产儿脑白质软化,53,脑电图客观反映脑损害程度、判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查表现为脑电活动延迟、异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等振幅整合脑电图（aEE）是常规脑电图的一种简化形式简便、可床边连续监测危重新生儿脑功能、评估 HIE程度及预测预后。,辅助检查,54,定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次，持续5 min 以上和(或)羊水度污
12、染），或在分娩过程中有明显窒息史。出生时有重度窒息，指Apgar 评分1 min 3分,并延续至5 min 时仍5 分；或出生时脐动脉血气pH7.00。,55,足月儿HIE诊断标准,出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上,如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失),病重时可有惊厥，脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高。排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。,56,同时具备以上4 条 确诊第4条暂不能确定者 拟诊病例 目前尚无早产
13、儿HIE诊断标准！,HIE 的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于 72 小时达高峰，随后逐渐好转，严重者病情可恶化。临床应对出生 3 天内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予分度。,58,定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防,新生儿HIE治疗中存在的问题,不论病情的轻重不分病程的早晚不注重早期的支持治疗,治疗的时间窗,二次能量衰竭是HIE发病机理中最关键的环节，特别是迟发性能量衰竭可引起“瀑布”式反应，最终导致神经元坏死二次能量衰竭之间的间期就是所谓的“治疗窗”任何神经保护措施都有相同的治疗时间窗动物模型为6-15h，人类新生儿为6h左右,61,61,支持
14、治疗控制惊厥治疗脑水肿亚低温治疗新生儿期后治疗,62,维持良好的通气功能 支持疗法的中心 保持PaO2 6080mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低,63,维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺,64,维持血糖在正常高值（75100mg/dl）保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为每分钟68mgkg.min监测血糖根据血糖值调整输糖速率,65,支持治疗控制惊厥治疗脑水肿亚低温治疗新生儿期后治疗,治疗,66,苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，15 30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1
15、小时后加10mg/kg 12 24小时后给维持量，每日3 5mg/kg苯妥英钠 肝功能不良者用，剂量同上安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛 50mg/kg灌肠,67,支持治疗控制惊厥治疗脑水肿亚低温治疗新生儿期后治疗,治疗,68,控制液体量 每日液体总量不超过60 80mL/Kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/Kg 严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注 每46小时1次，连用35天 一般不主张用糖皮质激素力争在2-3天内使颅内压明显下降。,消除脑干症状：当重度HIE临床出现呼吸节律异常、瞳孔改变时，可应用纳络酮，剂量0.05-0.1mg/kg，
16、静脉注射，无效应及时予以恰当的机械通气。内环境稳定的基础上可酌情选用营养脑细胞、促进神经细胞生长的药物。,70,支持治疗控制惊厥治疗脑水肿亚低温治疗新生儿期后治疗,治疗,71,是一项有前景的治疗措施最佳治疗窗口在发病6小时内持续4872小时,头部选择性亚低温亚低温指用人工方法，使人体脑部温度下降 26 达到治疗目的，34 的亚低温可有效阻碍脑细胞的凋亡，对脑组织有较明显的保护作用。可降低脑细胞代谢率，减少脑脊液生成，保护血脑屏障，减少自由基生成和兴奋性氨基酸释放，阻止钙内流，稳定细胞膜，减少脑组织结构蛋白的破坏。,74,75,定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防,76,与病情
17、严重程度、抢救是否正确及时有关,预 后,病情严重,惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周,血清CPK-BB脑电图持续异常者,运动，智力障碍,癫痫等后遗症,后遗症发生率,轻度：HIE一般无后遗症中度 HIE，成活者中 30%50%有严重后遗症；10%20%有轻度后遗症；15%20%虽在新生儿无明显神经系统症状，到学龄期才出现明显学习困难。重度 HIE，成活者中 80%有严重后遗症；10%20%有中度残疾；10%正常。,临床及辅助检查的参考价值,NBNA评分：生后14天分值仍35分，对估价预后不良的敏感度为96%。影像学检查：轻、中度异常改变一般在7-10天内恢复正常。中重度病例，如在10-14天后仍不恢复，即不再是脑水肿的病理过程，而是神经元变性坏死的晚期病理改变。3-4周后影像学出现脑空洞、萎缩性改变，示预后不佳。电生理检查：HIE伴有EEG改变者，2周内完全恢复正常者，预后一般良好。EEG表现“暴发抑制”、“低电压”、“电静息”等严重改变，尤其是持续时间较长，提示预后不佳。,80,积极推广新法复苏防止围生期窒息,预 防,总 结,临床表现及分度辅助检查的意义治疗：早期强调三支持、三对症，维持器官功能为主。,感谢聆听,感谢聆听,
