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1、,癌性镇痛治疗指南和原则,癌性镇痛治疗指基本原则：1.口服给药 2.按阶梯给药 3.按时给药 4.个体化 5.注意具体细节,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛,轻度,重度,中度,疼痛消失,常见的镇痛药分级,第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞
2、力芬（萘丁美酮）西乐葆(塞来昔布),第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主1 奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)2 路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)3 泰诺因（可待因+对乙酰氨基酚）4 氨酚待因（可待因+对乙酰氨基酚),第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物 1 美施康定（硫酸吗啡控释片）2 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）3 盐酸吗啡针,解热镇痛类药物机理,抑制前列腺素合成。前列腺素可致敏外周性疼痛受体并引起发热，故对轻度疼痛伴癌热者有效。还可能直接作用于脊髓水平降低机体对脊髓P物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应，即超过最大有效剂量，止痛效果也不再
3、增加。,非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用,通过抑制环氧化酶，导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛、消炎、解热的主要作用机制,非甾类消炎药有多种分类方法，如 根据作用的受体分为COX1和COX2抑制剂 根据理化性质分为酸类和非酸类 根据化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等 根据作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短时间等,第一阶梯药物阿司匹林(0.3片)，一般0.3-0.6一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不会继续增加；肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林(赖氨酸阿司匹林)为针剂(0.9支)，肌注或静注成人每日1-2次，每次0.9-1.8。对乙酰氨基酚止痛、退
4、热作用与阿司匹林一样，抗炎作用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大剂量可出现肝毒性。对乙酰氨基酚控释片(泰诺林控释片)650mg片，一次服用2片，镇痛效果长达8小时。,对乙酰氨基酚(APAP),是非酸类非甾类消炎药 pKa为中性 血浆蛋白结合率低(20%-40%)，全身均匀分布 仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用 通过抑制COX3同工酶，抑制周围和脊髓前列腺素释放 对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应 可减少中枢NO产生是疼痛治疗的一线药物 严重副作用发生率低，主要表现在肝脏,以中枢作用为主 剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天 当大剂量（10-15克）使用时
5、，可能出现严重的肝脏副作用,第二阶梯 中度疼痛-曲马多,阿片及非阿片机制,1 阿片镇痛效应曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合2 非阿片神经递质抑制效应抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用；,是非阿片类的中枢类镇痛药，对伤害性和神经性疼痛都有良好的效果,曲马多(Tramadol),不良反应恶心,呕吐出汗,口干眩晕,嗜睡出现不良反应的可能性女性男性（20%）非烟民烟民（20%）与年龄相关老年人、女性、体弱者是较容易出现不良反应的人群！,恶心、呕吐等不良反应的预防和处理方法低剂量起步，首剂1片甚至0.5片，逐步加量服用后减少活动或睡前服用加用胃复安（1-2片，TID）或地塞米
6、松（5-10mg，每天1次）等止吐剂,*此类不良反应都是一过性的，多数病人3-5天即可耐受*作用机制不涉及前列腺素，没有潜在消化道或心血管损伤危险,第二阶梯 中度疼痛,1 可待因(30mg片)止痛效果温和并有镇咳作用，其30mg-60mg作用与0.6阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天34次，严重疼痛时可增加到100mg但每次量不100mg，每日总量不250mg。2 双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。双氢可待因控释片(双克因)可每12小时服用一次。3 二氢埃托菲(DHE)是一种新型阿片受体纯激动剂，其镇痛作用剂量应与吗啡相似。舌下含化20-40ug(12片)，10
7、15分钟疼痛可获明显减轻，于3-4小时后重复使用，给药方便，显效快。由于该药的毒性成瘾作用可被利用己退出临床使用。,第三阶梯 重度疼痛,1 给予强阿片类药物，该类属于中枢麻醉性镇痛药物。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。此阶梯常用药物为吗啡，其缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物。2 吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉(如视、听及触觉等)。阿片类作用还包括抗焦虑和安定作用以及镇静作用。3 其副作用：对呼吸中枢有抑制作用，可降低对C0张力的反应性；兴奋平滑肌，对肠道平滑
8、肌的作用引起便秘、并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。,奥施康定,盐酸羟考酮控释片是口服的阿片类镇痛剂，中枢神经系统羟考酮是纯阿片类激动剂，其主要的治疗作用是镇痛。,在脑和脊髓中存在特殊的具有阿片样作用的中枢神经系统内源性化合物阿片受体，并在本品的镇痛作用方面起着重要的作用。药效是吗啡的两倍。,适用于中重度疼痛，包括癌痛和非癌痛,奥施康定是羟考酮这一纯阿片受体激动剂的单一制剂，无极量封顶效应，随着疼痛强度的增加允许进行剂量滴定，以达到在镇痛效果和不良反应之间的最佳平衡，,美施康定,别名：盐酸吗啡,路泰；美施康定,吗啡控释片,硫酸吗啡控释片,美施康定为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12 h
9、r。晚期癌症患者第三阶梯止痛及缓解剧痛。,功用作用：硫酸吗啡控释片为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12 hr。本药对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，长期应用可产生耐受性、身体依赖性和成瘾性。,吗啡剂量的个体化,速释吗啡 推荐剂量是每次510mg，4小时1次，剂量由小逐步增大。如给药后4小时内不能止痛可按起始量增加60%重复给药直至不痛，多数病人24小时可测出需要量和固定量。长期服药即按此给药，大多数病人每次530mg，每4小时一次即可获较好的止痛效果。睡前可增加50%100%的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。,吗啡剂量的个体化,*目前，尚无吗啡最高限制剂量的报导。由于个体差
10、异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg日、美施康定可在103600mg日。*剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标。*国家食品药品监督管理局已取消了癌症病人使用吗啡的极量限制，体现政府对于推广癌痛三阶梯治疗的决心。,吗啡的“成瘾性”,*长期反复使用阿片类麻醉性镇痛药物，可能会使人对之产生瘾癖，原因是这类药物有耐受性和药物依赖性。*“成瘾性”已被“药物依赖性”取代，并分为身体依赖性(亦称生理依赖性)和精神依赖性(亦称心理依赖性)两种。*临床上应正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性，而不能将三者混为一谈。,第三阶梯 重度疼痛,1 给予强阿片类药物，该类属于中枢麻醉性镇痛药
11、物。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。此阶梯常用药物为吗啡，其缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物。2 吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉(如视、听及触觉等)。阿片类作用还包括抗焦虑和安定作用以及镇静作用。3 其副作用：对呼吸中枢有抑制作用，可降低对C0张力的反应性；兴奋平滑肌，对肠道平滑肌的作用引起便秘、并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。,吗啡常见不良反应,*头昏给予平卧休息；*便秘用轻泻剂或大便软化剂即可，如便塞停，杜秘克、番泻叶等；*恶心、呕吐发生后可用胃
12、复安或普瑞博 思等；预防性口服胃复安可与阿片类药物同时用，连用37天，然后停用止吐剂能减少恶心、呕吐发生。氯丙嗪可用来加强镇痛、镇静、镇吐效果。,吗啡过量问题,*吗啡过量指吗啡不适量的服用产生的毒性作用。*急性吗啡过量中毒表现为呼吸抑制，睡眠加深到昏迷状态，骨骼肌松驰，发冷，皮肤湿冷，瞳孔缩小，有时还有心动过缓和低血压。*治疗吗啡过量首先要促使恢复自主呼吸。纳洛酮是阿片受体阻滞剂，不具有阿片受体激动剂效应，因此对怀疑服用过量吗啡造成昏迷或困倦的病人给予纳洛酮作为治疗试验是安全的。,该药已被建议不再用来治疗慢性疼痛，其止痛作用仅为吗啡的八分之，而且作用时间短，用法为肌注50-100mg，极量为600mg，两次给药间隔不短于4小时，但往往维持时间越来越短。临床上用该药只能暂缓解疼痛，而做不到长期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的目的。,哌替啶(杜冷丁)使用问题,
