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1、病历简介,患者男，55岁，因“刺激性干咳1个月伴痰中带血2天”入住安庆市立医院呼吸内科，无发热、无声嘶呛咳、无胸背部疼痛，有长期吸烟史。门诊CT提示左下肺占位。入院查体：双肺音清，左下肺略有减低，无啰音，心律齐，心音有力，腹平软，无包块压痛。呼吸内科予以进一步行纤维支气管镜检查，病理示鳞癌支持诊断，经心胸外科会诊转入。,疾病相关知识之流行病学,肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在6079岁之间。男女患病率为2.3:1。另外种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。,基础知识之病因学（一）
2、,肺癌的病因至今尚不完全明确，大量医学资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下：(一)吸烟 长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。(二)大气污染,基础知识之病因学（二）,(三)职业因素 长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。(四)肺部慢性疾病如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以
3、及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。(五)人体内在因素如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。,基础知识之解剖分型,肺癌的分布情况右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。,基础知识之病理分型（一）,1）小细胞肺癌（SCLC）或燕麦细胞癌，近20%的肺癌患者属于这种类型；肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治
4、疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。2）非小细胞肺癌（NSCLC）类，约80%的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的，因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗，而外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者。,基础知识之病理分型（二）,非小细胞肺癌（NSCLC）又分为1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)在各种类型肺癌中最为常见，约占50%。患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，
5、血行转移发生较晚。如此例查房患者。,基础知识之病理分型（三）,2.未分化癌 发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻，一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。,基础知识之病理分型（四）,3.腺癌起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆
6、形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。,基础知识之病理分型（五）,4.肺泡细胞癌 起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围，在各型肺癌中发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎病变。范围局限的结节型，手术切除疗效较好。,基础知识之临床表现（早期）,肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽
7、、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略常见症状的具体表现有：1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。2.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。4.痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。,基础知识之临床表现（晚期）,1.面、颈部水肿。在纵隔右侧有上腔静脉，它将来自上肢及头颈
8、部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理；2.声嘶是最常见症状。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。3.气促 发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。由肺和心肌产生的正常组织液向胸正中的淋巴结回液。若这些淋巴结被肿瘤阻塞，这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。然而，因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病，这给气促的鉴别带来一定困难。此外，由于一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功能，从而
9、使整个呼吸功能受损而产生呼吸不适，这种不适感起初只在运动时产生，最终连休息时也可感觉到。,基础知识之临床表现（体征）,1局限性哮鸣音：多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。2声音嘶哑 淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。3上腔静脉综合症 肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。4Horners综合征肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。5肩臂疼痛 肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。6膈神经麻痹 膈神经受侵时出现气急胸闷。7吞咽
10、困难 纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难。8心包受侵 心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功能不全等。9胸膜转移 可见胸痛，癌性胸水等。10肺癌转移 肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。11肺外体征 常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。,基础知识之检查方法（一）,1、X线、CT、MRI等影像学检查影像学检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过影像学检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但
11、可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。2、支气管镜检查支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。3、放射性核素检查67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90%左右。,基础知识之检查方法（二）,4、细胞学检查（痰送检及肺穿刺）多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细
12、胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达7090%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性5、剖胸探查术肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。由于癌细胞的生物学特征不同，医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类，后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标
13、记物对肺癌的确诊尚无应用价值，临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎变的病例，均应高度警惕。肺癌患者应尽早发现，早诊断、早治疗，减少肺癌晚期转移与恶化的可能性。,基础知识之检查方法（三）,6.ECT检查ECT骨显像比普通X线片提早36个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。7.纵隔镜检查当CT可见气管前、旁及隆突下等(2，4，7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分
14、离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。,基础知识之诊断要点（一）,1反复痰中查癌细胞，可获阳性结果，有确诊价值。2肺穿刺定位准确者，穿刺物涂片检查一般可获得阳性结果，有确诊价值。3胸部透视及摄片，可见多变的圆形阴影及肺炎、肺不张、胸腔积液等。胸部断层X线片、CT及MRI检查，可了解肿瘤的大小与肺叶、肺段、支气管的关系。必要时可进行支气管碘油造影。4早期症状不明显
15、，随着病程进展，可出现咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促等症状。,基础知识之诊断要点（二）,5支气管镜检查，可直接观察病变情况，同时可取活组织病理检查及取支气管分泌物涂片查癌细胞。6晚期病人出现神疲乏力，进行性消瘦和肿瘤压迫周围组织而产生的相应症状，如喉返神经受压出现声音嘶哑等。7浅表淋巴结穿刺或活检：当肺部病变尚待证实的肺癌或伴有上纵隔增宽时，可作颈、锁骨上可扪及之淋巴结、皮下可疑肿块，及其他部位可疑癌性淋巴结穿刺抽吸细胞检查或摘取活检，以取得病理组织学的确诊。,基础知识之鉴别诊断,原发性肺癌临床上需鉴别一些容易和肺癌相混淆的病证。肺结核病有咳嗽、痰血、胸痛、潮热等症状，经痰结核菌检查阳性，抗结核
16、治疗有效。肺炎病一般发病较快，全身症状比较明显，经抗菌治疗后，症状消失和病变吸收也较快。此外，还应与肺脓肿、肺炎性假瘤、纵隔肿瘤、支气管液囊肿和肺动静脉瘤等加以鉴别。,基础知识之手术指征（一）,具有下列条件者一般可作外科手术治疗：1无远处转移者，包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等；2癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等；3无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者；4无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。,基础知识之手术指征（二）,具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗：(1)年迈体衰心肺功能欠佳者；(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放
17、疗，而后再确定能否手术治疗；(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。,肺癌的治疗,外科手术治疗放射治疗化学治疗综合治疗,肺癌的治疗（手术）,肺癌术式的选择根据1985年肺癌国际分期法对和期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。1局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术；2肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术。若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶
18、两叶肺切除；3袖状肺叶切除：这种术式多应用于右肺上中叶肺癌，如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除；4全肺切除：凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除；5.隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；若还保留一叶肺时，则力争保留。术式可根据当时情况而定。,肺癌的手术护理配合,术前准备,1，患者准备：术前访视了解病情及手术方法,与患者沟通,给予支持安慰,正确引导其对疾病的认识,解释手术安全性,保证充足睡眠,使患者情绪稳定的接受手术。2，器械设备的准备：备齐肺叶切除所需的器械敷料,高频电刀,氩气刀,胸腔闭式
19、引流装置,检查有效期,确保安全。,洗手护士的配合,器械护士术前15-20分钟洗手,穿无菌衣戴无菌手套,做好器械敷料的整理准备工作,检查各种器械敷料是否完备,与巡回护士共同清点器械、敷料、针等。根据手术步骤、使用先后顺序将器械敷料有序排列,协助消毒铺巾。,洗手护士的配合,手术开始护士递10号刀切皮，电刀切开皮下组织，边切边凝血，递纱布1块拭血，递开胸器牵开切口,洗手护士的配合,探查肿瘤，检查各组淋巴结有无转移及外侵粘连等现象。打开左下肺韧带，及左上、下肺叶间裂，解剖分离左下肺动静脉及左下肺支气管；洗手护士按肺切除手术常规及术中情况准确地向手术者及助手传递器械纱垫,保持手术野、器械台整齐干燥,术中
20、器械用后迅速取回,擦净血迹,摆放整齐,断气管器械须浸泡在消毒液中或交巡回护士,以防污染扩散。,洗手护士的配合,随时注意术中情况,如出现出血等意外情况立即 与巡回护士联系,备好抢救器械。术中取出的病肺及清扫的淋巴等组织妥善保管,用10%福尔马林浸泡待检,术毕协助医师擦净切口及引流管周围血迹,包扎切口,固定好引流管,检查处理术后器械。,洗手护士的配合,术后配合（1）手术结束后，将患者改为平卧位，并注意保暖。（2）保持引流管通畅，并观察引流液量，色。（3）协助麻醉师清理呼吸道，护送患者回病房，氧气吸入24 L/min，立即监测生命体征，血氧饱和度等，保持输液管、引流管、尿管通畅。（4）术后访视，嘱患
21、者深呼吸，有效咳嗽，促进肺复张。,巡回护士的配合,心理护理:刚入手术室时,患者最怕、最紧张的时刻,大多数的肺癌患者对手术效果和麻醉效果存有疑虑,担心自己今后如何生活以及是否会连累家人,顾虑重重,从而表现出忧郁、悲观、绝望。此时巡回应态度和蔼,热情接待,用通俗易懂的语言、耐心解答患者提出的问题;麻醉开始时,可以给予适当的鼓励、交谈,以分散注意力、麻醉诱导时,应减少病人暴露,给其盖上小棉毯,以维护病人的隐私,防止影响术后康复。,巡回护士的配合,体位的护理：左下肺肺癌根治手术体位是采用右侧90卧位。手术时间长,创伤性大,骨突部位或左侧肩部易受压,所以术前我们采用先给病人的两腿膝部之间放一软枕,防止受
22、压,胸下放一厚度适宜的软枕,有利于暴露手术野,左肩下垫一小枕,防止左手臂受压,有利于血液循环,左手不可外展,小于90为宜,防止臂丛神经受到锁骨第一肋骨和胸小肌腱的挤压及过度牵拉而受损。,巡回护士的配合,防止手臂皮肤直接与手术床金属接触,在使用电刀时以免烫伤。与此同时,固定好导尿管,引流袋,防止受压。,巡回护士的配合,术中应保证有效循环血量:由于手术大、时间长、创伤面积大、出血多,导致大量的营养和水分、体液散失,引起有效循环血量不足,血压下降,手术操作对心脏间接性刺激,所以术前应选择18号套管针在上肢建立静脉通路(一至二条)保证能够合理适时地输入晶、胶液体,以维持有效循环血量。,巡回护士的配合,
23、保证术野灯光的照明:由于手术胸部时,术野较深且周围静脉丛丰富,故应保证术野清晰,以免误伤大静脉、神经、周围组织,所以在术前检查无影灯的性能并调好灯光的亮度,由于手术是多野切口、时间长,为了确保手术安全,应备好可移动的无影灯。,巡回护士的配合,严格执行清点,查对制度:巡回护士术前术后均应与器械护士逐一认真清点器械、纱布、缝针等,并准确记录,严防术后器械纱布等遗留胸腔。术中应及时准确地备好器械,防止需要时再去取拿,延误手术时间。,巡回护士的配合,电刀的使用与安全:术前应预先准备一个脚控和手控电刀,检查性能,保证术中两者可同时安全使用,以减少术后中渗血,术前应正确放置一次性电极板,特别注意病人的皮肤
24、不可与手术床的金属面接触,以防电灼伤,交给病人佩戴的饰品暂时交待家属保管,以防止使用电刀时,引起烫伤。,巡回护士的配合,严密观察生命征的变化:肺癌病人体质一般较差,经麻醉平面的扩散、血管扩张,以及手术中剖胸、切除病灶、大量淋巴结清扫均可引起血压下降等不良反应,所以巡回护士应备用麻黄素、阿托品、多巴胺等急救用品、以备急用,另外手术间温度的调整也至关重要,因该手术时间长、胸、腹腔暴露充分、热量蒸发快,病人长时间处于低体温状态,术中,术后病人会出现寒颤、血管收缩、躁动不安,而引起以血管系统的不稳定,双手指冰冷,血氧饱和度测不出或者下降,影响医务人员对病情的正确判断,因此,室内温度应根据,医生及病人所
25、需温度及时调节,随监测体温的变化,及时处理以减少并发症的发生,准确记录尿量及尿色情况。,巡回护士的配合,术中、术后做好病理的安放、登记:防止病理组织丢失或误写名称巡回护士应认真做好病理的安放及登记手续。并督促送检人员及时送检。术毕病人的护理:手术结束,恢复体位时处理得当,及时给病人保暖。,护理诊断,焦虑与对手术不了解有关有皮肤完整性受损的危险与手术体位的摆放及电外科仪器的使用有关有血压下降的危险与术中失血，肺牵拉等有关有感染的危险与手术造成的创伤有关有低体温的危险与术中暴露及冲洗液的使用有关有心脏骤停的危险术中对心脏压迫有关,护理目标,患者对手术初步了解，焦虑减轻。患者皮肤完整，没有破损及坠床
26、事件发生。患者术中生命体征平稳，血压维持在正常水平。患者手术成功，未发生任何感染。患者术中体温正常。患者未发生心跳骤停。,护理措施,做好术前的心理护理。正确摆放体位，注意保护侧卧位中受压部位及皮肤薄弱处的护理正确使用电外科仪器。术前建立好有效的静脉通路，术中严密监测生命体征。术中严格遵守无菌操作原则，严格控制手术参观人员。,护理措施,注意病人的保暖，协助麻醉师术中吸痰。肺癌手术系可能污染手术，切除支气管时应及时使用络合碘消毒。掌握闭合器的安装与使用。,小结,注意无菌操作 肺癌患者平均年龄大，抗感染力差，对呼吸道护理要求严格，手术创伤大，出血多，手术时间长，因此肺癌根治术手术要求手术间空气、物面要符合I类手术间要求，所有器材用物尽可能采用高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌。手术切口皮肤覆盖皮肤手术薄膜以保护手术切口免受皮肤细菌污染。限制手术间参观人数，监督参观人员，洗手护士及手术医生的无菌操作。,小结,及时补充血容量 此手术创伤大，再加上病人年龄大，容易出现血容量不足，甚至引起病人的休克。因此术中要做好输血准备，及时补充血容量。术中协助麻醉师充分吸痰 胸外科手术患者多系高龄，术中胸腔开放，术后呼吸道护理为治疗重点，故术中协助麻醉师充分吸痰，对术后恢复有重大意义。,谢谢,
