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1、1,教学内容要求：,教学内容与要求：1.熟悉输血不良反应及相关性疾病原因2.熟悉输血不良反应及相关性疾病临床特点3.掌握输血不良反应及相关性疾病预防 4.掌握主要输血不良反应处置流程管理,2,按发病时间分类 急性输血反应：输血后立即或24小时内发生。迟发性输血反应：输血后24小时发生。,3,按病因学分类：名称 免疫因素溶血反应 红细胞血型不合发热反应 血小板、白细胞等抗体过敏反应 IgA等抗体输血后紫癜 血小板同种抗体移植物抗宿主病 具有免疫能力的淋巴细胞急性肺损伤 白细胞抗体,4,名称 非免疫性反应感染性休克 细菌感染充血性心衰 输注过多或过快含铁血黄素沉着症 多次输血(100次以上)枸橼酸
2、盐中毒 输大量抗凝血高血钾血症 输大量储存血,5,一、过敏性反应或类过敏反应 实际上包括单纯荨麻疹、血管神经性水肿和更严重的呼吸障碍、休克等临床表现。原因:多半是由血浆蛋白过敏所致。,6,临床特点1.症状和体征轻度重度。2.常有过敏史。3.外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。预防1有输血过敏史者输血前半小时口服抗组织胺药等。2对有抗IgA抗体需输血可输注洗涤红细胞。,7,二、发热反应1.多种微量物质,尤其是致热源所致。2.产生了抗白细胞抗体或（和）抗血小板抗 体或（和）抗血浆蛋白抗体,当再次接受 输血时可发生发热反应。3.轻度溶血性或细菌性输血反应所致。,8,临床特点1常见于多次
3、输血者或经产妇，并有反复发热史。2输血中或输血后2小时内体温升高1以上，伴有寒战、出汗、恶心呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛。3外周血白细胞数可轻度升高，部分患者血清中可检出抗白细胞抗体。,9,预防1血液制品及采输血器具应保证无致热原物质，2.采血与输血应严格无菌操作。3对反复发生发热性输血反应者可预服退热剂等。4对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。,10,三、溶血反应 以ABO血型不合最多见，且反应严重，而Rh等血型引起的溶血反应则较轻。导致休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭。,11,临床特点1起病缓急与血型及输血量有关。ABO血型不合可发生严重急性溶血反应，甚
4、至导致死亡。Rh血型不合可发生迟发性溶血反应。2症状与体征轻度重度3休克。4弥散性血管内凝血（DIC）。,12,诊断1根据症状判断。2立即取血分离血浆观察血浆颜色。3反应后第一次尿血红蛋白测定+尿常规。4核对配血试管的血标本。5复查血型。6重作交叉配血试验。7输血后6小时检测项目。8检查有无非血型不合的溶血原因。,13,预防1对血液制品的标签、配血管标签和患者的血标本、试管标签应仔细正确地书写，严防任何差错。2发血前仔细核对血制品血型和患者姓名。3.认真仔细地鉴定患者和献血员的ABO及Rh血型，作交叉配血试验。4.对患者和献血员作不规则抗体筛检，尤其是对经产妇和有输血史者。,14,四、细菌污染
5、的输血反应 最常见的是由大肠杆菌,绿脓杆菌,变形杆菌,类白喉杆菌和其他革兰氏阴性杆菌,少数为革兰氏阳性杆菌等所致。,15,临床特点轻者重者。一般情况以高热、休克和皮肤充血为最常见特征。在全麻下作手术的患者可能只有血压下降或创面渗血的表现，而无寒战与发热。,16,诊断1血袋中血浆混浊有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血、红细胞变紫红色和有凝块时，提示可能有细菌污染。2取血袋剩血作涂片检查，镜检见细菌证明污染。3对血袋剩血、患者输血后的血样及输血时所用补液作细菌培养。4外周血白细胞数和中性粒细胞可增多。,17,预防1严格进行采血与输血器具的消毒。2血袋在使用前应严格检查有无破损，仔细观察抗凝液的澄明度
6、。3采用密闭系统采血与输血。4对于不能确保无菌的血液制品（如洗涤红细胞等），应于规定时间内输完。不得在室温久置。6血液制品发出前应仔细进行肉眼观察。,18,五、循环负荷过重 大量快速的输注血液制品极易造成循环负荷过重，重则死亡。最常见于:1.伴有心肺功能不全老年人2.慢性严重贫血或低蛋白血症患者等。,19,临床特点输血中或输血后1小时内突然心率加快、心音减弱、呼吸急促、胸闷、端坐呼吸，头胀痛。肺部听诊先有哮鸣音，后有湿锣音，颈静脉怒张；X线显示肺水肿影像。,20,预防1.根据患者的心肺功能情况及血容量确定输血量。2.宜选用悬浮红细胞，多次、小量，缓慢输血。3.对有心力衰竭贫血患者必须输血时，可
7、用小量换血法，即单抽患者血浆，而输入相同量的悬浮红细胞。4.注意患者保暖，使周围血管扩张，防止心脏负荷过重。5.取半坐位输血，必要时用利尿剂和强心剂。6.记录输血输液量及排尿量，注意出入量平衡。,21,六、枸橼酸盐中毒 全血及血液成分制品均采用ACD作为抗凝剂，故大量输血或换血时血浆中枸橼酸盐可达到1克升，而引起拘橼酸盐中毒。,22,临床特点1受血者发生不由自主的肌肉震颤、手足抽搐、低血压，婴儿换血时更易发生。重者可出现严重心律失常。2血钙降低，严重者可有SGPT升高，白、球比例倒置，血钾升高。预防1使用悬浮红细胞。2避免使用低温血和库存期长的血。3大量输血时可预防性使用钙剂，但须注意钙剂过量
8、可致心跳停止。,23,七、氨血症与电解质、酸碱平衡失调库存血中的血钾和血氨随着血液保存时间的延长而增高，由于乳酸生成及保存液中含有枸橼酸盐，随着贮存时间的延长，血PH值可有所变化。,24,1.氨血症：可有精神紊乱、昏睡、昏迷体征，扑翼样震颤、肌张力增高、键反射亢进，典型脑电图改变。,25,2.高血钾症：机体软弱无力，重则肌肉瘫痪和呼吸肌瘫痪，心房或心室颤动，心室停搏而死亡。心电图：T波高尖、P波低宽、ST段下降、QRS波异常。,26,3.酸碱平衡失调：大量输血患者常有一时性代谢性酸中毒，倘若肝功能良好及组织灌流佳，其酸中毒可迅速得到纠正。另一方面在输血后几小时，大量枸橼酸盐代谢后生成碳酸氢钠，
9、可致代谢性碱中毒，故对大量输血患者，须慎用碱性药物。,27,八、肺微栓塞 血液贮存一段时间（约1周）后，白细胞、血小板和纤维蛋白可形成微聚物，它能通过孔径170um的标准输血滤器。微聚物输入机体后，可散布到全身微血管，造成栓塞现象。微聚物循环到肺，可导致肺功能不全，损害运氧能力。实施心脏等体外循环手术时，微聚物直接到脑，导致脑栓塞发生。,28,临床特点1.临床症状取决于肺栓塞的范围和发作急缓程度：小栓塞稍大栓塞。2.X线检查：小的多发性栓塞稍大肺动脉栓塞。3.心电图检查：小栓塞稍大栓塞。预防1采用微孔滤器（2040um孔筛）。2选用保存期10天以内的血液。3可选用少白细胞红细胞与洗涤红细胞。,
10、29,九、输血后紫癜 输血后紫癜较罕见，多见于有妊娠史或有输血史妇女。由于受血者存在血小板特异性抗体，与供血者血小板上相应抗原起反应，形成抗原抗体复合物，后者附着到受血者血小板上，而被吞噬破坏。,30,临床特点1有妊娠史或输血史，多见于输血后5-10天发病，多为自限性疾病。2症状及体征。3实验室检查。预防 患者需再需输血时，应尽量给予血小板血型相配合的洗涤红细胞。,31,十、血小板无效性输注 部分受血者在初次或几次血小板输注后疗效十分明显，但在反复输注后，血小板增加值明显低于预期值，疗效不断下降，最终导致无效。血小板无效性输注是病人至少连续两次输注足量随机血小板后，临床出血症状未见改善,血小板
11、后计数未见增高。,32,免疫因素 供受者之间HLA-I抗原不合可能产生抗HLA-I抗体，是最常见的原因,占900%。由血小板特异性抗体引起极其少见，占5%。非免疫因素发热及败血症脾脏肿大DIC（弥散性血管内凝血)药物造血干细胞移植循环免疫复合物血小板的质量,33,预防 进行HLA配型或血小板交叉配型。因血小板制剂中含有大量白细胞是导致免疫性血小板输注无效的主要原因，因此去除血小板制剂中的白细胞,减少输注无效的发生。,34,十一、含铁血黄素症 正常情况下，1升血液中约含500mg铁，而每天人体排泄铁约1mg。倘若给无出血的患者大量输血，加上长期输血（50-100次）患者合并溶血，铁就会不断在积存
12、于实质细胞中，引起广泛的组织损害，影响心、肝和内分泌功能。,35,临床特点 类似于特发性血红素沉着症，铁沉积的靶器官是肝、心、皮肤和内分泌腺。表现为肝功能损伤，重则肝硬化和肝功能衰竭，可发生性腺机能减退、糖尿病、心包炎、慢性心衰、心律失常及皮肤色素沉着。,36,预防1对这种并发症最有效的控制方法，是对慢性贫血患者尽可能减少输血次数。2确诊患者可用去铁胺（DFA）。3同时可应用维生素C。,37,十二、出血倾向1.患者在大出血时损失大量血小板和凝血因子。2.剩余的血小板和凝血因子又在止血过程中被消耗。3.保存血中的血小板和不稳定凝血因子已部分或全部破坏，大量枸橼酸钠输入引起凝血时间延长。4.静脉补
13、充晶体使机体一部分凝血因子被稀释。,38,临床特点 创面（切口）出血，皮肤出血点、瘀点瘀斑。在麻醉状态下发生原因不明创面渗血、出血。预防 成分输血-按一定比例进行输注。,39,十三、空气栓塞 主要是由于工作人员操作不当或一时疏忽所致。,40,临床特点 在胸部先有一种水气混合震荡的异样感，以后突然发生呼吸困难、咳嗽、胸痛、发绀、血压下降、脉细快，乃至晕厥或休克。也可由于急性呼吸衰竭，脑出血而抽搐死亡。特殊体征：皮肤呈大理石样花纹状及空气分割血管。,41,预防 1使用密闭式塑料器具，加压输血前必须排尽管中空气，输血过程严密观察。2将输血器中空气排尽后再输血，输血完毕后及时拔针。3.加强医护人员的责
14、任性教育，杜绝医源性疾病的发生。,42,十四、低温反应 低温反应主要由于快速大量输入温度低于机体体温的血液制品，使受血者体温降低，并增加血红蛋白对氧的亲和力 从而影响氧的交换释放。,43,临床特点 倘若快速大量输入，如每分钟100ml或更多，可引起心室停搏。一般也会引起静脉痉挛，使输血困难或使患者畏寒不适。预防1如果输血量少，输血时间长，可不必加温；若大量快速（50ml/min）输血、换血，血液须事先加温，温度控制在32（切勿38）。2对患者适当保暖，对输血肢体加温，以消除静脉痉挛。,44,十五、输血后静脉炎 常见于输血和输液时，针头、金属导管或塑料管放入外周静脉所致。,45,临床特点 常见在
15、输血部位或沿导管处有轻度肿胀和红斑，可见沿静脉长轴发生明显肿胀、红斑、触痛、跳痛。局部淋巴结肿胀和全身性菌血症是少见的表现。,46,预防 1轻度静脉炎仅需用解痛药（去痛或索密痛）和在上部热敷或用25%硫酸镁湿敷。2.对免疫抑制或粒细胞减少的患者，特别应注意局部症状，尽早使用相应抗生素治疗。3输液时间持续48小时以上，应更换新部位。输血前后均须用生理盐水输入起清洗作用，防止血栓性静脉炎。,47,十六、输血相关性急性肺损伤 据国外文献综合报道欧美国家占输血相关性疾病15.2%，而国内仅只有个案报道。,48,病因与发病机制 粒细胞特异性同种抗原与抗体在补体激活下，使中性粒细胞在肺毛细血管内聚集并被激
16、活，从而导致毛细血管内皮细胞损伤、肺毛细血管通透性增加、肺泡间质水肿，影响了气体交换并出现低氧血症。,49,易患人群 主要人群：经产妇 西方人群中抗粒细胞特异性抗体（抗5b 抗体）阳性率高，发生此病机会就多。,50,临床表现及诊断 发生率较低，一旦发生足以致命。一般多见于输血后数分钟到40h，最常发生在输血后2-4h。此病临床表现极为严重，仅输少量血液或含白细胞的血液成分即可发生症状。,51,早期则出现与体位无关的突发性、进行性呼吸窘迫，且不能用输血前原发疾病解释。,52,最常见有呼吸短促、紫绀、咳嗽、非泡沫样稀血水样痰、烦燥、出汗和低血压。体征可无异常或仅闻及两肺干罗音、哮鸣音或/和细湿罗音
17、；后期可闻及管状呼吸音或水泡音。,53,X线胸片 早期可无异常或轻度间质改变，表现肺纹理增多。继而出现斑片状阴影，逐渐融合成大片状浸润阴影，其中可见支气管充气征。通常心脏无扩大征象及肺血管充血表现。血气分析,54,实验室诊断 主要依赖于对供血者及受血者血液中HLA和粒细胞特异性抗体的检测。也可应用PCR技术进行检测。,55,预防 倘若受血者需再次输血，应考虑少白细胞成分血输注。在条件允许的情况下，可进行保存式自身输血。,56,十七、输血相关性移植物抗宿主病 当严重缺陷或严重抑制受血者受血者输入含免疫活性淋巴细胞的血液成分，其自身免疫系统缺乏识别排斥异基因T淋巴细胞的能力，在体内存活，分裂增殖，
18、向骨髓等组织发起攻击导致TA-GVHD。,57,临床症状早在60年代中期已被描述，但直至1987年国外才首次确诊，自此国外文献报道甚多，而国内报道极其罕见。由于TA-GVHD发病急，漏诊误诊率高，疗效差，病死率90%。因此，早期诊断及预防尤为重要。,58,发病机制 至今还未明确，可能与下列所谓高危因素相关。1.与受血者免疫状态有关：均发生于任何因素所致免疫系统严重缺陷的受血者。,59,易患人群分为（1）极易患TA-GVHD的人群，主要是指那些具有永久免疫缺陷状态患者；（2）肿瘤强烈放/化疗后继发性或暂时性免疫抑制状态的患者；（3）免疫应答能力“相对”正常者。,60,2.与输注淋巴细胞数量有关
19、T淋巴细胞数量多少与发病及程度相关。国外曾有报道发生TA-GVHD的淋巴细胞数量至少为8.0X104/kg。目前国内临床上应用的全血、悬浮红细胞、浓缩血小板（单采血小板）、新鲜血浆等含有的淋巴细胞的数量2.0X109/L，可诱发TA-GVHD。,61,3.与受血者HLA单倍型基因有关 一级亲属间（父母与子女）输血合并TA-GVHD的预测危险性较非亲属间输血高，美国人群中高21倍，德国人群中高18倍，日本人群中高11倍。4.与受血者CD+8细胞和NK细胞状况，及炎症激肽包括IL-1、IL-2和肿瘤坏死因子（TNF）等有关。,62,临床表现及诊断 一般在输血后10-14d起病，但最短可在输血后2d
20、，最长在输血后30d。临床以发热和皮疹多见，皮疹开始出现为向心性红斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及远端肢体，严重时可出现水泡；其次也可出现厌食、恶心、呕吐、腹泻或便血。由于症状极不典型，易与药物、放疗等辅助治疗后产生的副作用相混淆，极易被忽视。,63,实验室检查：外周血三系细胞减少可伴或不伴有胆红素和转氨酶升高等肝功能异常的表现。受血者淋巴细胞染色体核型分析。组织病理检查（1）肝细胞空泡变性，小胆管坏死，肝门处有单核、淋巴细胞浸润。（2）骨髓造血细胞减少，淋巴细胞增多，骨髓纤维化。（3）皮疹部位表现为基底部细胞的空泡变性，表皮与真皮层分离并有水泡形成，单核、淋巴细胞侵润至真皮上层，表皮层过度
21、角化或角化不良。,64,预防1.严格掌握输血适应证，加强成分输血液。2.白细胞过滤器制备血液制品不是预防TA-GVHD的最佳方法。,65,3.血制品的照射 最有效的预防方法是输血前对血制品照射，能使淋巴细胞不能复制、分化、增殖。尤其是针对亲属之间的输血及所谓高危患者输血时已常规应用。,66,照射源131Ce（铈）、137Cs(铯）、60Co（钴）等。国内推荐为25-30GY的60Co 或137 Cs。AABB标准 如果使用无支架照射器，应对准防护罩的正中平面，若使用放疗仪则对准照射区的中心平面，其照射剂量最小25GY，在防护罩或照射区的任意点的最小剂量为15GY。,67,辐照后血制品不含放射性
22、，血液中有形成分无明显变化。使用前进行辐照，辐照后不宜长期保存。,68,临床输血流程管理-医生行为规范,69,1.严格掌握输血指征，科学合理地制定输血方案，2.填写临床输血申请单医疗机构临床用血管理办法第11条 临床输血技术规范第5条3.病人输血前检测，输血风险告知，签署输血治疗同意书医疗机构临床用血管理办法第12条 临床输血技术规范第6条4.严密观察病人输血过程，输血治疗的病程记录。5.输血反应的处理临床输血技术规范第34条,70,特别注意1.输血病程录准确记载（单列）适应证、血液制品种类、剂量、输注过程中与输注后的不良反应情况等；2.2000ml以上输血时，报请医院医务部门审批（急诊应于事
23、后7日内补办手续）；3.签署输血治疗同意书（填全）；4.输血反应回报单的收集临床输血技术规范第35条,71,溶血性输血反应处置流程,72,1.怀疑病人溶血性输血不良反应，（1）停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）两名医护人员共同核对病人临床输血申请单、血袋标签、交叉配合试验记录及病史各项内容；（3）采集病人血样；（4）保存输血袋中残留血。,73,2.护士及时通知-床位（值班）医师-上级医师。-输血科值班人员、患者新采集血样送达输血科。-病区护士长-科护士长-护理部。,74,3输血科确认溶血性输血反应后及时通知-输血科主任-医务处分管同志和处长-分管院长。-病区护士-护士长-科护士-
24、护理部-床位（值班）医师及上级医 师-病区医疗主任-科主任-医务处分管同志和处长-分管 院长。,75,4医务处分管同志或处长或分管院长组织相关科室医护人员查找原因组织进行抢救，做好详细记录。,76,细菌性输血反应处置流程,77,1.怀疑病人细菌性输血不良反应，（1）停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）输血袋不离开病人或家属视线；（3）每半小时一次共2次，抽取病人血液做细菌学检测。,78,2.护士及时通知-床位（值班）医师及上级医师-必要时病区主任-科主任。-输血科值班人员-输血科主任-医务处分管同志和处长。-病区护士长-科护士长-护理部,79,3医务处分管同志或处长组织相关科室医护人员查找原因组织进行抢救，做好详细记录。4输血科（血库）通知-供血机构。5在病人或/和直系亲属、医院、供血机构三方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检测后，封存血袋。,
