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1、连续性血液净化技术指所有缓慢、连续清除水和溶质的血液净化技术,连续性动静脉血液滤过(CAVH）连续性静静脉血液滤过(CVVH)动静脉缓慢连续性超滤(AVSCUF)静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)连续性动静脉血液透析(CAVHD),连续性静静脉血液透析(CVVHD)连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续性高通量透析(CHFD)高容量血液滤过(HVHF)连续性血浆滤过吸附(CPFA)日间连续性肾脏替代治疗(DCRRT),连续性血液净化命名,血液净化的方法,血液透析（HD）血液滤过（HF）血液吸附（HA）血浆置换（PE）人工肝支持系统（ALSS）连续性
2、血液净化疗法（CBP）,血液透析（HD）,是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置，在血液与透析液之间借半透膜（透析膜）进行水和溶质的交换，血液中的水和小分子毒素（尿毒症毒素包括肌酐、尿素、钾等）进入透析液而被清除，透析液中碱基和钙等则进入血液，从而达到清除水和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。,血液透析（HD）,急、慢性肾衰竭 难治性充血性心力衰竭严重的低钠血症高钠血症高钾血症 部分分子量较小、水溶性高，与蛋白质结合率低的药物和毒物中毒,主要适用范围：,血液滤过（HF）,其原理模仿了肾小球滤过功能,无需透析液，溶质和水的清除依靠对流作用，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需要补充
3、相应量的置换液。,常规血透时，水钠平衡维持不佳高血压心功能较差周围神经病变明显等,主要适用于：,血浆置换（PE）,将患者血液引至体外，经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成份，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以清除体内致病物质。,治疗范畴已涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏疾病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域等。,主要适用于：,血浆置换（PE）,血浆置换的不足：在置换过程中损失了许多必要的有益物质，消耗大量新鲜冰冻血浆可出现程度不等的过敏反应新鲜冰冻血浆的胶体渗透压为20mmHg，对体内血浆胶体渗透压25-30mmHg来说相对低渗，易发生失衡综合征，加重脑
4、水肿。,血液吸附（HA）,即血液灌流，是血液藉助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,灌流器,血液吸附（HA）,各种药物、毒物中毒 重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病 长期透析相关并发症 急性胰腺炎及危重症高脂血症 高胆红素血症戒毒治疗精神分裂症等,主要适用范围：,人工肝支持系统（ALSS）,是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法。,连续性血液净化（CBP）,连续性血液净化（CBP）是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。临床应用范
5、围正日益扩大，已从危重急性肾衰竭的治疗，扩展到包括多脏器衰竭等各种危重症的救治。,连续性血液净化（CBP）,血流动力学稳定溶质清除率高清除炎症介质改善组织氧代谢提供充分的营养支持保持水、电解质平衡促使急性肾衰竭的恢复,CBP的特点,IHD与CBP常用治疗参数的比较,IHD CBP血流量（ml/min)250350 150200透析液流量（ml/min)500800 1535治疗时间 34h 24h/d抗凝时间 短 长总超滤量（ml/min)1030 1535净超滤量（ml/min)1030 12尿素清除率（ml/min)200250 1535,IHD与CBP技术原理上的差别,IHD CBP置换
6、液 无 有透析器 cellulose-based non-cellulosic 膜性能 一般 高通透性生物相容性 一般 佳精确液体平衡系统 无 有,IHD与CBP生理效应上的差别,IHD CBP透析原理 弥散为主 对流为主血流动力学稳定性 可出现低血压 好氮质血症控制 周期性、不稳定 持续、稳定、彻底营养补充 难 易水盐、电解质控制 周期性、不稳定 持续、稳定失衡综合征 不排除 无清除中分子物质 不能 能,CBP的优点,1.缓慢、连续性疗法2.溶质清除多以对流为主3.等渗性地清除溶质4.可清除中、大分子炎性介质5.临床耐受性好，血流动力学稳定6.可使患者体温下降,有利于提高末梢血管阻力，稳定血
7、压,减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防止发生MODS,CBP的优点,7.可选用不同浓度的置换液8.溶质浓度没有反跳9.可以满足高营养10.膜的生物相容性好11.膜的筛选系数高12.膜的吸附能力强13.有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间,CBP的缺点,1.连续性抗凝2.间断治疗会降低疗效3.对有益物质的清除（药物、营养物）4.费用比 IHD高,CBP的适应证（肾脏疾病）,1.急性肾衰竭合并以下情况肺水肿、心力衰竭、脑水肿、高分解状态、ARDS、血流动力学不稳定2.慢性肾衰竭维持性血液透析患者出现以下情况急性肺水肿、血流动力学不稳定3.少尿患者但病情需要大量补液全静脉营养、药物治疗4
8、.严重水、电解质及酸碱代谢紊乱,CBP的适应证（非肾脏疾病）,全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS)急性呼吸窘迫综合征（ARDS)挤压综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒,急性肾衰竭,CBP的临床应用,ARF伴多脏器功能衰竭数与死亡率关系,CBP促使ARF的恢复,治疗很少引起低血压,血流动力学稳定，而IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复透析膜生物相容性好，而IHD的透析膜生物相容性较差可导致中性粒细胞活化及肾组织浸润，使GFR下降。溶质清除率高，可滤过和吸附细胞因子及炎症介质，有利于病情恢复不严格限制入量，充分的供给营养，
9、为治疗提供了保障。,CBP的临床应用,急性肾衰竭,ARF伴心血管功能衰竭,在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统。多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担，而CBP允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐受性。CBP可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数，很快改善患者血流动力学状态。,CBP的临床应用,ARF伴脑水肿,CBP使血浆渗透压缓慢下降，可防止透析失衡综合征，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，改善脑水肿HD使血浆渗透压下降或继发于反常的脑内酸中毒使颅压增加，易发生失衡综合征。,CBP的临床应用,ARF伴高分解代谢,ARF的高分解代谢
10、需要补充足够的热量和蛋白质，因此要输入大量液体，CBP较IHD具有明显优势CBP可充分控制氮质血症，对同样的KT/V值患者，CBP 比 IHD能更好的改善患者的营养状态,CBP的临床应用,全身炎症反应综合征,SIRS是指在创伤、休克、感染等因素作用下，机体的炎症细胞被过度激活，释放多种炎症介质，形成逐级放大的瀑布样连锁反应，由于促炎和抗炎介质不平衡，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。如起始病因的刺激十分强烈或病程中机体再次遭受损伤性打击，则SIRS进行性加重，直至发展为单个器官功能衰竭甚至MODS。炎症介质的作用贯穿始终，这些炎症介质包括内毒素、细胞因子、血管活性物质、化学趋化
11、因子和粘附分子等，采取各种措施降低或清除炎症介质是治疗的重要环节。,CBP的临床应用,全身炎症反应综合征,主要炎症介质TNF、细胞因子、内皮素、黏附因子心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物（白三烯、PGI2、TXA2）血小板活化因子（PAF）一氧化氮内啡肽激活的血浆因子：C3、凝血因子、激肽,CBP的临床应用,全身炎症反应综合征,CBP通过对流和吸附可大量清除多种炎症因子，如血小板活化因子、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等，从而改善 SIRS和败血症的预后。改善血流动力学状态，使患者的内环境更稳定。清除心肌抑制因子。吸附D因子，阻止补体活化。清除内毒素等。,CBP的临床应用,成人呼吸困难综合
12、征,目前认为ARDS是MODS在肺部的表现，在严重创伤、休克、感染等致病因素作用下，机体释放大量炎症介质入血，进而引起肺毛细血管通透性增高，血液成分渗漏，肺间质水肿等改变病情不断加重。进而引起呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性降低、广泛肺泡萎缩和透明膜形成。,CBP的临床应用,成人呼吸困难综合征,能有效清除血循环中的炎症介质，改善机体尤其是肺部的炎症反应，毛细血管通透性改善。肺间质水肿减轻，肺脏换气功能改善，外周组织及重要脏器的氧摄取提高。CBP治疗引起的低体温及碳酸氢盐置换液的碱化作用可减少CO2的产生，缩短辅助通气时间，避免由换气导致的肺损伤。使右房压和肺毛细血管楔压下降。持续、稳定地调控
13、水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。为营养及代谢支持创造条件。,CBP的临床应用,挤压综合征,CBP能有效的清除肌红蛋白，可以防止挤压导致的ARF。CBP可保障营养供给，纠正体液及电解质紊乱。CBP可及时清除挤压的坏死组织，是治疗成功的关键。挤压综合征属高分解代谢,应早期、充分行CBP治疗。,CBP的临床应用,挤压综合征有外伤或自体挤压史，临床有脱水、低血压、酱油色尿、血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高，有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿。,慢性心衰,CBP可适用于对利尿剂和血管扩张药反应很差的终末期充血性心衰患者，与利尿剂相比，超滤排除水更容易耐受为心脏移植患者争取时间。,CBP的临床应用
14、,减轻容量负荷改善血流动力学状态提高心肌收缩力,肝功能衰竭,CBP的临床应用,各种血液净化方法清除毒素的种类,肝功能衰竭,一般认为，肝功能衰竭时血中 氨、假性神经介质、芳香族氨基酸等含量增高或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调，是肝性昏迷的原因。CBP可清除上述物质，并提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中c-AMP的含量，改善脑内能量代谢，缓解病情。CBP不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清醒率，有足够的时间让肝组织得以再生或为肝移植争取时间。,CBP的临床应用,急性坏死性胰腺炎,发病机理：胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放5-羟色胺
15、、组织胺、激肽酶等血管活性物质，导致胰腺坏死、炎症反应、血管 弥漫损伤、血管张力改变，引起心、肝、肾功能受损,CBP的临床应用,急性坏死性胰腺炎,急性胰腺炎的治疗进展，包括应用单克隆和多克隆 抗体中和各种炎症介质和毒素。Purcaru F等提出，在胰腺炎毒性物质未进入血循环之前应采用清除法，包括胸廓引流和腹腔灌洗，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。,CBP的临床应用,急性坏死性胰腺炎,CBP能从体外循环中通过弥散、对流、吸附炎症介质，如TNF-、磷酯酶和激肽等，下调炎症反应可以通过免疫吸附柱直接清除血中内毒素，改善内脏器官的氧供和氧的利用，减轻组织水肿，维持和改善肠道屏障功能，减少肠
16、腔毒素的吸收和细菌移位。调整水、电解质和酸碱平衡清除代谢产物可以提供充足的营养，维持机体稳定的内环境,CBP的临床应用,乳酸酸中毒,乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志，是发展为MODS的最危险因子。持续HF可以排除乳酸纠正乳酸性酸中毒。由于肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得非常重要。,CBP的临床应用,药物或毒物中毒,当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质高渗透膜大分子量物质筛选系数大，HF效果强于常规透析和腹膜透析，在理论上HF时药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关,CBP的临床应用,CBP的并发症,与技术相关并发症：抗凝引起的出血；体液失平衡：低血压和高血容量；低钠血症；高血糖；体温不升。与体外循环相关：管路脱落；液体平衡错误；滤器破膜、漏血、空气栓塞。与血管通路相关：出血；血栓形成；肺栓塞；感染：败血症或蜂窝组织炎；肢体远端缺血。,总 结,CBP缓慢、连续、等渗的特点，使之在重症ARF救治中更具优越性与机械通气、营养支持一样，CBP已成为肾脏病之外多种危重症必不可少的治疗手段目前CBP仅限于替代肾小球功能，已有学者在寻求模拟肾小管功能的方法，将具有广阔的发展前景,谢谢,
