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1、,在食管外科手术中，由于食管相邻的脏器较多，尤其是食管癌切除手术范围涉及到颈、胸、腹三个领域，在操作中为了彻底清除肿瘤，清除有关部位淋巴结，手术不仅难度较大，而且操作较为复杂，术中难免会发生一些意外损伤，如不能及时处理，会造成严重后果。以下介绍几种术中常见意外损伤的原因、预防及处理方法。,主动脉损伤奇静脉损伤气管、支气管损伤胸导管损伤胃左动脉损伤脾损伤喉返神经损伤胰腺损伤,主动脉损伤,损伤的常见部位及处理,胸主动脉与食管在解剖位置上相毗邻，在进行食管癌切除术时，遇到肿瘤外侵较重，稍有不慎就会造成主动脉的损伤出血。损伤的部位常发生在主动脉弓下缘和降主动脉。,一种情况是胸主动脉的小动脉支处理不当，
2、血管回缩后用血管钳或鼠齿钳钳夹，造成主动脉破裂出血；另一种情况是肿瘤外侵入血管，游离时直接损伤，造成主动脉内膜破裂。,有文献介绍,主动脉出血可用无损伤钳钳夹血管壁后进行修补,也可在常温下临时阻断主动脉5-6分钟,快速将破口修补。但对于高龄、动脉硬化严重者应相当慎重。,对较小的出血可先用手指压迫或用无损伤钳作侧壁钳夹止血，用无损伤线间断缝合修补或者用手指按压出血处，用无损伤针及20涤纶线携带一个11.5大的涤纶,补片，由按压止血处的手指上沿进针由指端下沿出针，用缝线另一端的针由距离前一针0.6处再缝一针。两根针再次穿过另一块补片。抽出按压出血处的手指，结扎涤纶线，每个缝线打结56次。如仍有小渗血
3、可补缝数针。,在主动脉内膜破裂或出血口撕裂过大情况下，可一边用手指压迫止血，一边游离该部主动脉的全周，然后用合成人造血管或涤纶布剪成适当宽条单层包绕主动脉出血口，加以止血缝合固定使之有适当压力，但不使主动脉发生狭窄即可。,降低损伤发生的注意事项,为避免术中发生主动脉损伤，手术者应在术前了解患者的钡餐X线片及胸部CT片观察肿瘤是否侵及主动脉，能否切除。如估计外侵严重切除困难时，应在术前给予放射治疗40GY，使肿瘤缩小成瘢痕状，便于术中分离。,术中应探查清楚食管病变与主动脉关系，遇到“冻结”状态时，不要勉强手术，如系癌性粘连或病变食管与主动脉粘连为坚韧纤维瘢痕组织，如有切除可能应在食管与主动脉壁之
4、间界线中采用仔细的锐性分离。,若遇食管病变确已侵及主动脉，但范围不大，必要时可做姑息性切除，将小部分癌瘤残留于主动脉壁上，术中标记银夹，术后给与放射治疗。,在食管癌手术切口的选择上，肿瘤位于主动脉弓平面及主动脉弓以下水平时，主张从左侧开胸切除，如术中发生主动脉损伤，处理较为方便。若在右侧开胸时发生主动脉损伤，则处理十分困难。,奇静脉损伤,奇静脉在胸腔位于胸主动脉和胸导管的右侧，与食管相邻，于主动脉弓下缘平面向前经食管后方，跨过右主支气管上方进入上腔静脉，在这个部位与食管关系较为密切。,在食管癌手术操作中，遇见肿瘤侵及奇静脉时往往在游离食管时损伤奇静脉。另外也可发生在术者对游离食管缺乏经验，分不
5、清食管与奇静脉的位置关系而误伤奇静脉。这些情况大多发生在经左侧开胸行食管病变切除时。,降低奇静脉损伤的注意事项,手术者在主动脉弓下及弓后游离食管操作时应尽量贴近食管壁，尽量看清食管与奇静脉的位置。在奇静脉表面覆有右侧纵隔胸膜，在主动脉弓下进行食管分离时要用剪刀或手指将右侧胸膜及奇静脉同时推离食管避免引起损伤。,在探查游离食管胸中、上段病变时，若发现肿瘤向后外侵及奇静脉或包绕奇静脉时，应切开主动脉弓上缘左侧壁层胸膜，游离结扎血管2-3支左右，把主动脉弓游离向上牵拉翻起，这样才能暴露出右主支气管与奇静脉，看清病变与奇静脉、胸导管的关系。,在奇静脉入上腔静脉近心端，用无损伤钳钳夹，切断并缝扎住，另外
6、在奇静脉远心端也采用钳夹、切断缝扎方法处理，将肿瘤与奇静脉一并切除，这样处理较为安全。尽量避免用粗暴手法将肿瘤与奇静脉分开，否则一旦引起出血，在无准备情况下处理十分困难。,如果在术中发现奇静脉损伤出血时，应立即剪开纵隔胸膜看清奇静脉出血部位，可用手拿小纱布块伸入主动脉弓下，向右后侧脊柱方向按压止血。如损伤更靠近近心端者则须用手指紧捏右主支气管根部上方控制出血，同时把奇静脉远心端迅速结扎。,然后在吸引器配合下，助手用拉钩将主动脉弓向上翻起，尽量暴露出右主支气管及奇静脉，洗净积血后看清血管与肿瘤的界限，用剪刀沿血管壁外解剖分离，多能找出损伤破口。,此时可用血管钳分离出奇静脉近心端，紧贴右主支气管用
7、无损伤钳钳夹，或套线进行全周结扎。由于近、远心端全部切断，一般都能止住血。,千万防止盲目钳夹造成奇静脉更大损伤，甚至断裂回缩右侧，使止血困难。也要防止采用单纯钳夹奇静脉一部分即给予结扎或缝扎的方法，这种结扎或缝扎方法极易脱落造成再次出血。,游离清楚后对奇静脉的止血方法必须从破口的远近端进行钳夹切断，再粗丝线双重结扎或套线进行全周结扎，才较可靠。,食管病变位于胸中、下段者，则可将奇静脉受侵部分上下两端分离后钳夹切断结扎，和食管肿瘤一并切除。在分离此段食管病变引起损伤出血，处理较为方便。,气管、支气管损伤,损伤常见部位、原因及发生情况,食管肿瘤外侵或区域淋巴结转移常常累及气管、支气管。手术者在游离
8、位于食管中、上段病变时，易损伤气管膜部,尤其隆突上方4cm 以内,由于常采用左胸后外侧切口，该段食管受主动脉弓遮挡，暴露不充分，解剖带有盲目性而易误伤气管、支气管。,另外，双腔气管插管球囊张力过高致气管膜部撕裂,这种并发症文献也有报道,值得引起麻醉科及外科医师注意。气管、支气管损伤在文献报告发生率1.0%左右。,气管的损伤多在肿瘤侵及气管膜部的游离中钝性分离造成损伤。左、右支气管的损伤有因肿瘤直接侵及在游离中损伤，或在因隆突下肿大淋巴结团块嵌入气管，清除时造成损伤。,预防,正确游离食管肿瘤与气管间的粘连,是食管癌手术中预防气管损伤的关键。对粘连较重者,防止气管膜部过度牵拉成角,并采用直视下锐性
9、分离,大多可顺利切除肿瘤而避免气管损伤。切忌采用粗暴的钝性分离或盲目的游离解剖，否则会造成气管损伤或肿瘤残留。,对术前食道钡餐造影发现食管前壁有溃疡性龛影,肿瘤软组织肿块压迫气管者,常提示肿瘤已外侵气管膜部,应作纤维支气管镜检查,并对其检查结果进行评估。,a.若肿瘤侵袭性紧密外压气管、支气管，膜部膨隆,隆突增宽,管腔狭窄,但粘膜纹理尚正常者,术中解剖游离肿瘤时应以锐性解剖为主,气管、食管之间尚有间隙,多数病例尚可根治。,b.肿瘤侵入气管、支气管,尚未穿透粘膜,局部粘膜红润、肿胀,红白相间,粗糙糜烂或凹凸不平,说明肿瘤已明显侵入气管,术中应仔细判定气管、支气管受侵部位,清楚辨认解剖,仔细手术操作
10、,尽量采用锐性解剖,避免钝性游离。,c.若肿瘤侵犯并穿透气管、支气管壁,粘膜破碎,肿块呈结节样新生物突入腔内或部分堵塞气管、支气管腔,或肿瘤溃破穿透,可见气管 食管瘘口,则说明肿瘤已侵犯气管壁全层,应避免开胸而选其他方法治疗。,左胸入路术中发现食管肿瘤外侵明显,可能损伤气管时应及时切断1 2 对肋间血管,翻起主动脉弓,改善暴露,在直视下仔细解剖,避免损伤气管膜部。,术前已明确肿瘤有轻度外侵气管膜部时,则应采用右侧入路剖胸,以减少误伤气管膜部的可能性。且经右胸后外侧切口游离食管病变时发生气管膜部或左右支气管损伤，处理较左侧方便。所以有部分术者主张经右侧开胸切除位于气管隆突部位以上的食管肿瘤，不无
11、道理。,损伤后的处理,遇有气管或支气管损伤，应首先细心用剪刀锐性解剖，把食管病变从气管膜部或支气管分离下来，使损伤部位暴露清楚。其次将气管周围加以游离以减少气管本身的张力。,如损伤，因暴露不好而处理困难，可切开主动脉弓上缘左侧壁层胸膜，游离结扎1-2支肋间血管将主动脉弓翻起，这样才能充分暴露主动脉弓后气管膜部，处理较为方便。,损伤的多无整齐的切口，又受癌组织侵犯，呈水肿、炎变，不易缝合，一般多采用细丝线或无损伤线行支气管粘膜外对拢缝合，也不宜缝合过多，因张力过大可造成撕裂或术后支气管狭窄。,如有边缘严重破损不整，可稍予修剪，切勿剪去太多给缝合造成困难。缝合完毕后，再用胸膜或心包包绕加固。,对部
12、分因肿瘤侵犯破损较大而无法修补时，可将此段气管切除用无损伤线对端缝合，也较为安全。,手术中发生气管、支气管损伤者，在切除食管病变后应将胃经食管床拉至颈部，行食管胃颈部吻合术。这样做一则可以防止胸腔感染影响气管愈合，二则胸胃位于食管床，紧贴气管膜部和支气管，可对损伤部位起粘连保护作用。,对术中在清除淋巴结团块或因暴露不好误伤气管、支气管时，可直接采用细丝线或无损伤线缝合。,对病变范围不大者，可行右侧开胸将肿瘤和受侵气管部分一并切除，气管对端吻合也能取得较好的疗效。,胸导管损伤,损伤原因,(一)胸导管局部解剖及组织结构的特殊性。胸导管于第五胸椎处渐由右转移向左侧,斜经主动脉和食管后方达脊柱左前方,
13、有重要脏器伴其左右,解剖结构复杂,视野不够清楚,加之癌组织常侵犯周围组织,手术时易遭损伤;胸导管管壁呈半透明状,管径小(25mm),与周围组织极易混淆。,另外胸导管的解剖变异也是手术者值得重视的问题，胸导管可分为单干型、双干型和分叉型，术中应将分支与总干分别结扎。,(二)术者警惕性不高,忽略了胸导管的解剖特性和损伤的可能性。有时癌组织外侵浸润胸导管,误认为纤维索,切断后不予结扎。操作不够仔细也是可能的原因之一。,(三)切口选择不当。中上段食管癌,选择左胸径路,在分离主动脉后方食管时无法在直视下操作,手法上钝性分离较多,而此处胸导管恰由脊柱右前方移向左侧,损伤机会加大。,常见损伤部位,一、发生在
14、食管肿瘤床，特别是胸中、上段癌有较重外侵或肿瘤直接侵及胸导管，需要进行锐性剥离及解剖时；二、经左胸在主动脉弓上三角进行食管游离和操作时。在此部位胸导管由下向上向前斜过食管左侧壁进入颈部，在切开这一部位纵隔胸膜时经常能损伤胸导管。,术中注意事项及处理,避免弓上三角胸导管损伤的方法是在弓上三角后上方用镊子夹起纵隔胸膜，再用剪刀将其剪开（胸导管位于弓上三角的前内侧），沿裂口用剪刀向下纵行分离纵隔胸膜暴露出胸导管，然后用手指在弓下紧贴食管表面向弓上分离扩大切口，这时胸导管即被向后推移。,在游离食管肿瘤的手术操作中，要尽量避免胸导管的损伤，如与肿瘤粘连，尽可能将其分离开，在肿瘤外侵胸导管时将其与病变一并
15、切除。两端必须用粗丝线结扎。,术中遇到胸导管损伤时，可见透明无色的液体流出，此时必须沿纵隔胸膜找到胸导管上下端，分别用粗丝线结扎，同时要附加膈上低位结扎术。,术毕关胸前应常规检查纵隔创面渗血、渗液情况，如有清凉液体渗出，表示淋巴液外溢，此点有助于去发现胸导管损伤。,正确结扎胸导管的部位和方法应该在行食管及胃游离完毕，行食管弓上或颈部吻合前，行膈上低位结扎胸导管。结扎在膈肌上5cm处（第8、9胸椎水平）纵行切开纵隔胸膜，在胸主动脉与奇静脉之间分离出整块组织，最好能看清其中胸导管主干，用10号粗丝线予以结扎，避免采用盲目结扎的方法。结扎时不易过松或过紧。,胃左动脉损伤,食管癌或贲门癌经胸或经腹手术
16、游离胃左动脉时，会因该处有转移淋巴结或侵犯胃左动脉的肿瘤，或结扎线脱落而造成胃左动脉损伤出血。,遇到出血时，应迅速用手指夹纱布块压迫胃左动脉残端所在处，吸净积血，在暴露良好的情况下用无损伤钳或鼠齿钳钳夹止血处，最后牢固缝扎。,如何预防胃左动脉出血，手术者要熟悉胃左动脉的解剖部位，尤其肥胖患者游离和暴露较为困难，发现胃左动脉处有转移淋巴结或外侵肿瘤时，一定要把周围部位游离，暴露清楚，必要时可扩大切口，然后再细心解剖剥离，一直游离到胃左动脉根部。,处理胃左动脉时要钳夹两把血管钳在腹腔端，然后再结扎两道或结扎、缝扎各一道以防止脱落。另外，由于胃左动脉位置较深，附近血管又多，要防止游离时损伤附近血管造
17、成出血。,脾损伤,食管癌根治术中因脾脏损伤出血或者脾脏解剖学结构变异等因素导致意外切除的发生率较低。但对食管手术中的脾意外损伤仍要提高警惕。,损伤原因,全身麻醉时肌肉松弛效果差,加上切口过小、脾周围有粘连及上腹部手术后粘连、肥胖等因素,腹腔显露不清使手术操作困难,强力牵拉胃致脾损伤。术中使用拉钩不当引起脾损伤。,游离胃时,分离胃短血管及胃脾韧带,胃与脾粘连或胃短血管过短,脾靠近胃壁而不慎损伤脾。因肿瘤阻塞,胃肠减压管不能插入胃内,致术中胃内积气、积液,胃高度膨胀,解剖结构显露不清而误伤脾。,下段食管癌及贲门癌常有脾门或脾血管旁淋巴结肿大,脾静脉壁结构较薄且脆弱,清扫该处淋巴结时不慎损伤脾。脾脏
18、的解剖变异主要是动脉的变异,如胃左动脉发自脾动脉,术中处理胃左动脉时损伤脾血管导致脾切除。,预防措施,麻醉效果要好,以求达到腹肌松弛、内脏层次显露清楚。注意有效隔离与手术无关的脏器,避免强行牵拉助手使用拉钩拉脾时用力要适当,角度要合理。,游离胃分离切断胃短血管及胃脾韧带时,如遇到胃短血管较短或胃与脾紧密粘连,操作时要仔细,认清解剖关系,尽量靠近胃壁处理胃短血管。,术中胃管未进入胃内时,胃可因积气、积液而高度膨胀,影响手术操作,此时可用大号针头插入胃腔,连接吸引器吸净胃内容物,减轻胃膨胀,以利手术顺利进行。,当清理脾门或脾血管旁肿大的淋巴结时,应首先认清淋巴结与脾静脉的关系及是否有粘连固定。清除
19、淋巴结采用钝性与锐性分离相结合的方法,细心从血管壁上剥下淋巴结。如果肿大的淋巴结与脾门粘连固定,剥离困难,即使强行剥离亦达不到清扫之目的,可考虑行脾切除。,熟悉脾脏及其毗邻器官的解剖结构,对可能发生的解剖变异应有充分的准备。,损伤后处理,一、发生脾损伤后应扩大膈肌切口，把脾脏提在膈肌口上，先用纱布局部压迫止血，并尽快完成胃短、胃左动脉的游离、结扎。,二、解剖胰腺上缘分离脾动脉后用7号丝线结扎，以距脾门2-3cm为宜，结扎后脾脏能缩小14左右，质地变软，破裂口缩小，出血可自行停止。,三、破损较大者，脾动脉结扎后可用盐水纱布压迫，如仍有出血可用7号丝线在裂口旁1cm进出针，裂口内楔入已经挤压的干明
20、胶海绵小块薄片，打结松紧度以裂口基本对合为好。,四、巨脾或病脾结扎动脉后回缩差，破裂处仍为活动性出血时，应予切除。经过缝合处理后，用纱布垫压迫观察1小时，如无渗血出血，一般来说不会再发生出血。五、在关腹关膈前需再仔细检查一遍，以防再出血。,喉返神经损伤,国内文献报道经右胸三切口手术中喉返神经的损伤率为2.2%11.2%。由于喉返神经的走行范围与颈段和胸上段食管关系密切,故肿瘤侵犯及术中操作时均可损伤喉返神经。高位食管癌和颈部吻合术是喉返神经损伤的主要因素。,喉返神经的解剖特点,喉返神经自迷走神经进入胸腔后发出,行程较长,位置变异较多,左侧绕主动脉弓之下,右侧绕锁骨下动脉下后,左侧较右侧行径长。
21、左喉返神经沿气管食管沟垂直上行,而右侧由外斜行向上。文献报道左、右侧喉返神经在气管、食管沟间者仅占37%。神经可在沟的前方,离气管的距离可远至1cm 左右。,右侧喉返神经的起始段较左侧的稍偏外侧,且有时经过甲状腺下动脉分支间或有较早分支夹持动脉的情况;而左侧喉返神经位置较固定,行于甲状腺下极后方的比例较多,故颈段食管重建时左侧吻合较右侧相对安全。,术中容易损伤喉返神经的位置常在主动脉弓附近、颈部气管食管沟和甲状腺下动脉附近,右侧喉返神经的走行偏离气管食管沟,在游离颈段食管时更易损伤右侧喉返神经。因此,在右侧颈部进行吻合时更应小心,防止损伤喉返神经。,颈段食管手术中防护喉返神经损伤的注意事项,一
22、、为避免术中损伤喉返神经,术者首先要熟悉喉返神经的解剖,术前常规行间接喉镜或纤维喉镜检查,明确有无声带麻痹。游离食管全长、分离瘤体及清扫气管食管沟淋巴结等步骤时均应提高警惕,避免伤及喉返神经。二、有报道证实电凝和钳夹对神经功能的影响最为显著,结扎和牵拉的影响相对较小。因此，术中尽量避免对神经的电凝和钳夹。,三、暴露颈段食管时,应充分显露甲状腺,避免用力牵拉甲状腺,结扎甲状腺下动脉时应远离喉返神经。甲状腺下动脉在甲状腺中下1/3 处与喉返神经关系密切,该部位软组织疏松,易暴露喉返神经。四、解剖喉返神经时,尽量避免使用钝性剥离,与神经走行平行方向分离,显露神经即可,解剖时做到细心、准确、清楚,如遇
23、出血,可暂时压迫止血,切不可盲目钳夹或用电刀电凝止血。,五、游离胸腔入口以上食管时,沿甲状腺外侧与颈动脉鞘之间进入,手指紧贴食管外膜或肿瘤周围间隙钝性游离,在喉返神经后外侧分离,自颈部切口向食管后外方打一通道。六、游离胸段食管时,自主动脉弓水平以上,手指应紧贴食管,跨过喉返神经后方,沿椎前筋膜向内侧分开食管周围疏松组织,遇到纤维条状物尽量不要切断,逐步扩大此通道,将食管、胃底自通道从颈部切口拉出。,七、食管从颈部切口拉出时不可过度牵拉,对病变较长、位置较高、外侵严重的肿瘤或狭窄,游离食管时,要轻柔牵拉。八、拔脱食管、上提内脏器官及颈部行吻合时,应注意气管食管沟、甲状腺下极周围、主动脉弓水平及胸
24、廓上口等危险区域,应辨清喉返神经的位置,避免盲目操作缝合。,九、主动脉弓下、气管食管沟、颈深淋巴结及上纵隔淋巴结是中上段食管癌的易转移部位。清扫气管食管沟处、颈深部、主动脉弓下和最上纵隔等危险部位淋巴结时,可考虑行淋巴结包膜下摘除术。,经验,先沿甲状腺外缘向后解剖至椎前筋膜,此时先别忙于分离颈段食管,用右手食指经胸顶部沿食管后壁向上钝性分离,至颈段食管外侧穿破与颈部会师,然后将套在胸段食管上的导尿管经食管后方送至颈部,牵拉导尿管,将食管拉向侧方,再紧贴食管向上分离,这样就可自然避开喉返神经。,胰腺损伤,食管癌、贲门癌切除术中经膈肌切口在腹腔进行的步骤,操作处理不当可引起胰腺损伤,导致术后急性胰
25、腺炎或胰瘘等并发症。当手术涉及胰腺自身时,胰瘘发生率可高达15%20%防止或减少胰腺损伤并发症的关键是熟悉解剖、操作仔细。,术中及术后处理注意事项,(1)III 期贲门癌肿瘤大于3cm、浸润浆膜层并与胰体尾被膜粘连或穿透浸润到胰腺时,剥离粘连或作部分胰体胰尾切除应避免电灼和搔刮,以防损伤胰管;胰腺创面或残端出血点应结扎或缝扎,创面宜用可吸收无损伤细线作距创缘0.5cm 且通过底部的严密缝合,结扎前用干纱布蘸净创面的渗血、渗液,再喷一层医用OB 生物胶并覆盖网膜组织。缝线的针眼也用少许OB 胶封闭。,(2)术中游离胃体若需松解十二指肠球部时应警惕胰头部副胰管和胰腺血管的损伤;十二指肠不应翻入过多,避免阻塞副胰管开口。,(3)凡手术涉及到胰腺,关膈肌前应常规于胰腺被膜切开处或胰床区留置引流管,术后每天引流量少于310ml 后可考虑拔管,并换成对剖的乳胶管逐渐退出。若证实胰瘘已形成,应持续引流,半年后未愈者行手术闭锁胰瘘或胰腺假性囊肿的内外引流术等。,(4)胰腺损伤或可疑者术中术后可预防性应用抗胰酶制剂或抑肽酶等药物降低术后胰腺并发症发生率。(5)术后严密观察,对该并发症保持警觉,及时检测血糖、尿糖、血尿淀粉酶等以期早期发现处理,防止病情进一步恶化,提高病人的生存率和生活质量。,谢谢Thank you!,
