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1、液体治疗的基本思路Basic Considerayion,体液平衡,体液失衡,疾病因素,手术因素,液体治疗：祛因治本,第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗,术前补液根据原发病所致的水、电解质紊乱而定。两种病人,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,一、麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。胶体液 天然胶体（白蛋白）人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）适应：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。,液体种类,e.g.0.9%NaCIRingers lactate,胶体液,Whole bloodPRBC
2、FFPPlasma proteins,天然胶体,GelatinDextran HES,晶体液,血制品,Albumin,人工胶体,葡萄糖(自由水),扩充总体水分 无容量效应,细胞外液,血管间隙,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,高张液,血容量 200%,c-t=25,细胞外液-100%,500ml=1000 ml 血浆容量,晶体液,血容量 20%,c-t=25,细胞外液 80%,500ml=100 ml 血浆容量,晶体液,真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容 输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆 4
3、:1扩容作用时间有限(90 min),晶体液的特点：,优点：1)补充组织间液；2)增加尿量；3)费用低廉；,缺点：1)改善血流动力学效 果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）,临床常用晶体液的成分及渗透压,血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：,为了避免病人水中毒为了改善心输出量和全身血流量为了改善微循环和血液组织交换为了改善临床效果 治疗质量？患病率？死亡率？,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外液,血管间隙,等张胶体液(假设无毛细血管渗漏),血浆容量 100%,c-t=25,细胞外液0%,500ml=500+ml 血浆容量,胶体液的特点,优点：1)扩容效
4、果好；2)扩容维持时间长；3)很少引起外周组织水肿；,缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过压；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；,理想胶体液的特点,组织中无蓄积血浆中无蓄积不影响止血功能不影响免疫系统功能无传染性无抗原性无致敏原,不引起促炎反应无毒性，致畸性与致突变性对诊断试验无影响与其他药物相容性好耐受性好消除完全,临床常用的胶体液：,5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等,5%血浆蛋白（SPPS）,1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）3)治疗低蛋白血症,鲜冻血浆（FFP）,1)含有
5、血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子 2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人,葡聚糖（右旋糖苷）,1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 2)补充血容量 3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低 4)限量1000ml,血定安 Gelofusine,4%琥珀明胶钠 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4半衰期 4小时，24小时经肾排出62%,血代 Haemaccel,500ml 含血脉素 17.5克钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol半衰期 4-6 小时明胶分子
6、量 2800035000道尔顿峰值容量效力 70%维持时间 1-2 小时,新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点,万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。主要理化特性：浓度 6%平均分子量 130,000D取代级 0.4,以传统羟乙基淀粉比较，1)能快速排泄的小分子更少；2)体内平均分子量在肾阈值以上；3)过大分子更少；,万汶的临床治疗优势：1)快速的初始容量效力；2)峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h；3)相应临床容量效应持续6h以上；4)快速经肾脏清除；5)重复给药无蓄积；6)组织蓄积少；,多方面研究结
7、果证明，任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症。-Tong J.Gan M.D Durham,North Carolina,液体治疗的基本概念,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液,液体治疗不当引发的病理生理改变,代谢性酸中毒诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）病理生理改变：损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小
8、球滤过率产生负面影响；增加肺动脉压；损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。,液体治疗不当引发的病理生理改变,对免疫功能的影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。1)等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。2)胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。3)与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。4)目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。,液体治疗不当引发
9、的病理生理改变,对凝血功能的影响：研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。,对凝血功能的影响：,右旋糖酐(Dextran)1)降低VIII R:Ag和VIII R:Rco水平；2)减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb 和GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用。动物明胶产品(Gelatin)对凝血功能产生的负面影响最小。,对凝血功能的影响：,羟已基淀粉（贺斯、HES）对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上的氢氧根乙烯化的比例有关。浓度：低浓度=3%;中浓度=6%;高
10、浓度=10%平均分子量：低分子量=70KD;中分子量=130-260 KD;高分子量=450KD取代级：指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4;中=0.5;高=0.62-0.7 目前市场上的贺斯产品主要包括：6%(450/0.7),6%-10%(200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（6%(130/0.4)。,对凝血功能的影响：,总结大量文献报道，分子量大、取代级高的贺斯产品对凝血功能的负面影响大于中等分子量和取代级的产品（如200/0.5)。万汶通过降低平均分子量和取代级（130/0.4)，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。,体液平衡的基础,体液 60%
11、细胞内液 细胞外液 40%20%细胞间液 血浆 15%5%,正常状态下体液的分布,体 液 男性占体重 60%女性占体重 50%细胞内液 占体重 40%细胞外液 占体重 20%血管内液 5%组织间液 15%功能性细胞外液 18%非功能性细胞外液和第三间隙,体液内电解质及渗透压,细胞内液:K+Mg+有机磷酸根 蛋白质 细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等.细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动.,体液内电解质及渗透压,组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。血浆 组织间液 晶体渗透压（
12、Kpa）724 723.3 胶体渗透压（Kpa）3.1 0.53 总渗透压（Kpa）727.1 723.8,体液内电解质及渗透压,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,血浆与组织间液的渗透平衡取决于：,毛细血管壁两侧的 静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性,V=kf(Pcap PISF)(P ISF),V:静滤出量 kf：毛细血管通透系数 Pcap：毛细血管静水压 PISF：组织间液静水压 P：血浆胶体渗透压 ISF：组织间液胶体渗透压正常时 PISF 和 ISF数值很小，可省略不计,因此 V=kf Pcap P 正常时，毛
13、细血管动脉端静水压（Pcap）4.5 Kpa而血浆胶体渗透压（P）3.3 Kpa 结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液,正常时 毛细血管静脉端的静水压(Pcap)1.3 Kpa，胶体渗透压（P）3.3 Kpa 前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流.任何病理改变导致 kf、Pcap、P 变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动,二、围术期体液的改变 1.禁食水:根据术前禁食时间来估算.人体每日生理需要量,2.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液,围术期生理病理需要量1.每日正常基础生理需要量；2.术前禁食液体缺少量；3.术前病人非正常体液丢失；4.体液再分布。,不
14、同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,三、围术期的液体治疗（一）围术期生理病理需要量从禁食手术结束例：kg，禁食小时，麻醉手术时间小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（）ml/h(8 4)=1320ml。额外体液需要量kg ml/kgml。ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量 ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度mg/kg/min。,（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：（）红细胞（）凝血因子（）血容量任务之一：维持机体组织氧供危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA级病人维持Hb0g/L以上。机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。,
15、机体对贫血的代偿：（）CO增加。（）不同器官血流再分布。（）增加某些组织血管床摄取率。（）血红蛋白与氧能力的调节。,等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每搏输出量(SV)CO。血液的氧运输能力Hct达高峰。输血时机Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判断：称重法失血量2000 2500 ml时多采用全血。浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55 体重-Hct实际观察值55 体重）/0.6,大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血 150 ml/mi
16、n。大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重 酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。,2.任务之二：维持机体凝血功能。临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗。（2）华法令抗凝病人逆转的替代治疗。输注浓缩PLT适应症：PLT减少或功能异常。止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子。,3.任务之三：维持血容量 血容量减少；（1）失血（2）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体 麻醉手术期间允许失血量范围
17、测算：（1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5）允许失血量=3 差值。,不同年龄平均血容量,三、围术期体液治疗的麻醉管理 1.开放静脉。MAP=CO SVR+CVP 2.改进手术操作技术，减少出血量。3.快速放腹水处理：（1）放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药。（2）放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为主。,第二节 血液保护,一、意义：二、方法：（1）减少术中失血控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。（2）自体输血术前自体血储备、血液稀释、血液回收,第三节 成分输血,一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效
18、好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。二、种类：（1）红细胞制剂。（2）FFP。（3）PLT。（4）冷沉淀。,组织灌注状态评估,神经活动尿量毛细血管充盈外周静脉充盈皮肤温度中心温度,酸碱平衡状态混合静脉血氧饱和度氧递送 CO CaO2血清乳酸胃粘膜内pH值,低血容量,微循环失调,细胞水肿/损伤,小结：在过去的几十年中，有关围术期液体治疗得到长足的发展。在补充循环血量和纠正体液丢失的治疗中，液体的选择应不但注重数量，同时还需要更多的关注相关液体中电解质，酸碱平衡以及液体内容物含量的比例，平衡和生理是我们追求的最终目标。,thank you!,
