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1、Management of osteoporosis a national clinical guideline 2008,一：概 述,骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。,正常人骨,骨质疏松骨,一：概 述,常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其他部位也可发生。罹患骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，又会加重骨质疏松症，形成恶性循环。,二：临床表现,(一)骨折的一般表现：出现压痛、疼痛或原有疼痛加重(二)骨折的特有表现：出现畸形、骨擦感、反常活动、功能障碍等。(三)脊柱变形：椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致身高变矮或出现驼背
2、畸形。,三、诊断与鉴别诊断,骨质疏松性骨折女性多见，也可见于男性。多见于60岁以上老年人。仅为轻微外伤或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。,三、诊断与鉴别诊断,（一）临床表现：（1）出现压痛、疼痛或原有疼痛加重（2）出现畸形、骨擦感、反常活动、功能障碍等（3）椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致身高变矮或出现驼背畸形,三、诊断与鉴别诊断,(二)影像学检查：X线片可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮质变薄、骨髓腔扩大。一般要求拍摄正、侧位X线片，必要时可加拍特殊位置。拍片时应包括损伤
3、部位的上下临近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应包括尽可能多的节段，以免漏诊。要合理应用CT和MRI检查，CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI对于鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有重要意义。,三、诊断与鉴别诊断,(三)骨密度检查拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法，参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常（T-1.0SD）；降低12.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少，-2.5SD）,三、诊断与鉴别诊断,(四)实验室检查1.根据需要可选
4、择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。2.根据病情的监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换指标(包括骨形成和骨吸收指标)。3.联合检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。,三、诊断与鉴别诊断,(五)鉴别诊断 注意与骨肿瘤、骨转移瘤、多发性骨髓瘤、继发性骨质疏松症以及其他骨病导致的骨折进行鉴别。,三、诊断与鉴别诊断,(六)危险因素1.主要危险因素：低骨密度、脆性骨折史、高龄65岁、骨折家族病史。2.次要危险因素：跌倒、抽烟、酗酒、低体重指数（K/）；性腺机能减退、早期绝经（45岁）；药物使用史（
5、激素、肝素等）；类风湿性关节炎、甲亢、甲旁亢患者；长期营养不良。,四、治疗原则,四、治疗原则,(一)基础措施 1调整生活方式(1)富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。(2)适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。(3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。(4)采取防止跌倒的各种措施。2基本骨营养补充剂(1)钙剂：钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。(2)维生素D：维在骨质疏松性骨折的治疗中，建议补充适量活性维生素D3。,四、治疗原则,(二)药物治疗骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，因此，采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的重要前提。1抑制骨吸收药物（1）双膦酸盐类（2
6、）降钙素类（3）雌激素类（4）选择性雌激素受体调节剂(SERMs)2促进骨形成药物 活性维生素D3、PTH1-34、生长激素、同化性类固醇等,(三)复位与固定1、制动与休息2、外固定与内固定,四、治疗原则,(一)桡骨远端骨折,骨质疏松性桡骨远端骨折多为粉碎性骨折，且容易累及关节面，骨折愈合后易残留畸形和疼痛，常造成腕关节和手指功能障碍。非手术治疗 治疗多采用手法闭合复位，石膏或小夹板外固定。手术治疗 对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折，以及不稳定的桡骨远端骨折倾向于采用手术治疗。可根据骨折的具体情况选用切开复位钢板内固定，或有限切开复位、经皮克氏针撬拨内固定，以及闭合复位、单臂外固定架固定等术式
7、。如果桡骨远端关节面明显塌陷，可行有限切开，关节面撬拨复位后用自体骨植骨或注入骨水泥填充关节软骨下缺损，再辅以外固定支架固定。腕关节镜技术目前也已应用到关节面骨折的复位及骨折后关节内紊乱征的治疗。,五、分类,（二）肱骨近端骨折,非手术治疗 无移位的肱骨近端骨折占85，可以采取保守治疗，有15有移位的肱骨近端骨折经手法复位不满意后才考虑手术治疗。行颈腕吊带悬吊或贴胸位绷带固定，3周后行功能锻炼。手术治疗 根据患者具体情况可采用闭合复位+撬拨+经皮钢针固定、切开复位内固定或人工关节置换等手术。LCP利用钢板螺钉的成角稳定性固定，使钢板与螺钉锁定成一整体，松动概率小，钢板无须紧贴骨质，对周围软组织干
8、扰少，尤其适合骨质疏松性骨折的治疗。克氏针、螺钉、张力带钢丝操作简便，对组织损伤 小，肩关节功能恢复快，在保证固定牢靠的前提下可以 用来固定肱骨大结节，但严重的粉碎性骨折不适用。对高龄肱骨近端粉碎骨折患者，可以考虑一期行人工肩关节置换术。近年随着微创技术的发展，闭合复位经皮锁钉内固定也开始用于治疗肱骨近端骨折。术后肩关节应早期功能锻炼，有利于恢复关节功能，减少肩关节粘连、僵硬等并发症的发生。,(三)脊柱骨折,非手术治疗：卧床休息，辅助药物治疗。适应证：脊柱稳定性良好（单个椎体或多个椎体的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超过椎体原高度的1/3）无神经系统损伤手术治疗 适应症：全身情况好能耐受手术；
9、年龄相对较小,要求早日下床活动；骨质疏松不严重,椎骨对螺纹钉有较 好的把持力；椎体骨折不稳定，有进行性加重的后凸畸形；伴脊髓压迫或椎管狭窄症状。介入治疗 经皮椎体成形术和经皮球囊扩张椎体成形术,经皮椎体成形术,X-ray CT,经皮球囊扩张椎体成形术,术后,术前,(四)髋部骨折,髋部骨质疏松性骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是死亡率高、股骨头坏死率高、骨折不愈合率高、致畸致残率高、康复缓慢。根据患者具体情况可以对骨折采取非手术或手术治疗。如果患者骨折移位不明显或为嵌插骨折、同时一般情况较差而无法耐受手术，可以采用非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引（骨牵引或皮牵引）、抗感染、营养支持
10、等治疗。在非手术治疗期间，要严密观察病情变化，及时调整牵引重量，采取综合措施防治呼吸系统、泌尿系统感染和褥疮等并发症。,手术治疗措施包括外固定、内固定（如DHS、PFN等）、人工关节置换（人工股骨头置换、人工全髋关节置换）等。对股骨颈骨折来说，Garden、型骨折多采用经皮多枚空心加压螺钉内固定，Garden、型骨折愈合率低，股骨头坏死率高，内固定治疗效果不确定，可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换。若患者年龄较大、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整，则主张行人工股骨头置换，可节约手术时间，减少出血，且高龄患者术后活动较少，基本能满足其日常生活的要求。若情况相反，则可行人工全髋关节置换
11、。,(二)髋部骨折,对股骨转子间骨折而言，如患者系多发伤或全身情况较差，不能承受较大手术，可在局麻下进行闭合复位，外固定架固定，固定后患者可早期进行功能锻炼。内固定包括髓外固定和髓内固定，髓外固定系统包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS），髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨重建钉等。可根据骨折的稳定情况选择髓外或髓内固定，如属稳定型骨折多考虑髓外固定，反之则多采用髓内固定，必要时可用骨水泥加固。,六.预防,（一）哪些人员应该接受预防治疗 1.WHO10年骨折风险模型评估：10年髋部骨折可能性大于3，或10年骨质疏松性相关骨折的可能性20，同时-2.5SD50岁
12、的男性2.T-2.5SD者3.骨质疏松性骨折（髋部、脊柱）患者4.继发性骨质疏松症同时伴有骨折高危因素者5.有骨折史并伴有低骨密度（-2.5SD）,六.预防,（二）哪些人员需要进行风险评估 1.65岁的女性、70岁的男性，需要进行骨密度检测2.绝经后的妇女、5070岁的男性，依据临床危险因素程度每两年进行一次骨密度检测3.经期过渡期伴有危险因素者（如低体重、脆性骨折史、服用某些药物史）4.50岁的成人且有骨折史者5.继发性骨质疏松症患者（如类风湿性关节炎、服用激素史、低骨量）6.接受骨质疏松症治疗或正在观察疗效者7.显示骨丢失而需接受治疗者8.经期后妇女如停止雌激素治疗者,六.预防,（三）患者的自我管理 1.坚持预防2.戒烟限酒3.减肥4.增加肌力运动5.预防跌倒,谢 谢！,
