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1、2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,1,一 高血压定义,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,2,1.1分类,原发性高血压 占95%又称高血压病继发性高血压 占5%诊断标准：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,3,1.2血压水平的定义和分类,类 别 收缩压(mm/Hg)舒张压(mm/Hg)正常血压 120 80 正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压（轻度）140159 90 99 2级高血压（中度）160179 1
2、00109 3级高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压 140 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,4,1.3诊断标准,以上诊断标准使用成年男女，儿童尚无公认诊断标准高血压诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压。,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,5,1.4三高和三低,三高：患病率高 致残率高 死亡率高三低：知晓率低 服药率低 控制率低-医生 任重道远,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,6,1.4“三不”,不愿
3、意服药 不难受不服药 不按医嘱服药,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,7,二、病因和发病机制,病因尚未阐明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。遗传因素、膳食电解质、社会心理应激 年龄、性别 体重 环境与职业 神经内分泌因素 吸烟,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,8,2.1发病机制,决定于心排血量及体循环的周围血管阻力平均动脉血压(BP)=心排血量(CO)*总外周阻力(PR)心排血量取决于：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力取决于：阻力血管结构改变、血管壁顺应性、血管的舒缩状态血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神
4、经活动血压的慢性调节主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来实现,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,9,2.1发病机制-RAS,血管紧张素原 肾素 血管紧张素 血管紧张素转换酶 血管紧张素血管紧张素-小动脉平滑肌收缩 分泌醛固酮、水钠潴留 刺激交感神经末梢，去 甲肾上腺素分泌增加,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,10,2.1发病机制钠潴留,流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压的发生密切相关高钠-血压升高 低钠-血压降低高钠摄入致血压升高常有遗传因素参与，即遗传性钠运转缺陷机制：钠潴留-血容量增加平滑肌内钠增高-钙离子浓度升高，血管收缩反应
5、增强,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,11,2.1应激与交感神经学说,动物实验证明，条件发射法可形成狗的神经精神源性高血压人类 长期紧张、压力、焦虑、噪音、视觉刺激 大脑皮层兴奋、抑制平衡失调，交感神经活动增强-肾素释放增加-小动脉收缩高血压,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,12,2.1血管内皮功能异常,血管内皮细胞生成血管舒张物质：前列环素、内皮源性舒张因子（NO）血管内皮细胞生成血管收缩物质：内皮素（ET-1）、血管收缩因子、血管紧张素高血压时，NO生成减少，而ET-1增加。,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,13,2.1 胰岛素抵抗,大多数高
6、血压患者空腹胰岛素水平增高，糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗机制：1、使肾小管对钠的重吸收增加 2、增强交感神经活动 3、使细胞内钠、钙浓度增加 4、刺激血管壁增生肥厚,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,14,2.1心钠素学说,人体内有三种利钠肽类：心房肽（ANP）、脑啡肽(BNP)和C利钠肽（CNP）。ANP主要在心房合成、储存、分泌。心房扩张时心房肌被牵张、心房压力升高均使心房代偿性分泌释放ANP，引起利尿、利钠和血管扩张，直接抑制心肌细胞和血管平滑肌细胞肥厚及间质纤维化，对抗肾上腺素能、肾素血管紧张素、AVP系统引起的水钠储留和心脏前后负荷过度。,2009-8-31,
7、江西中医学院附属医院急诊科,15,3 病理,早期：无明显病理改变血管壁重构：小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,16,3 病理 靶器官损害,一、心 左心室肥厚扩大，心力衰竭 脂质沉积大、中动脉内膜，致动脉粥样硬化二、脑 脑部小动脉硬化及血栓形成-脑腔隙性梗死 脑血管结构薄弱，形成微动脉瘤-脑出血 脑中型动脉的粥样硬化-脑血栓 急性血压升高，脑小动脉痉挛、缺血、渗出-高血压脑病三、肾 肾小球入球小动脉硬化-肾实质缺血 肾小球纤维化、萎缩-肾衰竭四、视网膜 视网膜小动脉从痉挛、硬化、出血和渗出,2009-8-31,江西中医学院附属
8、医院急诊科,17,4 临床表现及并发症,4.1一般表现早期无症状 5%左右血压升高早期常见症状：头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等。体征：主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩吹风样或收缩早期喀喇音，后期临床表现与心、脑、肾功能不全有关,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,18,4 并发症,心 左心室肥厚、扩大，最终致心力衰竭促使冠状动脉硬化形成、发展，出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死脑 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、高血压脑病肾 肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能损害血管 主动脉夹层并破裂,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,19,5 实验室检查,常规-血、
9、尿常规、肾功能、血糖、脂质、电解质、血尿酸、ECG、胸片、眼底检查选择-血浆肾素活性、醛固酮、尿儿茶酚胺、心脏超声、血管超声、肾脏超声、动脉壁弹性指标,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,20,5.1 眼底分级法,级：视网膜动脉变细、反光增强级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫级：眼底出血、棉絮状渗出级：视乳头水肿,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,21,5.2动态血压检测,可测定白昼与夜间各时段血压平均值和离散度，较敏感、客观地反映实际血压水平正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及预后有密切的关系血压昼夜节律消失：夜间
10、血压降低小于白昼10%,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,22,5.2 动态血压监测的临床指征,诊断血压有明显较大波动患者怀疑是单纯性诊所高血压患者诊断发作性高血压或低血压判断高血压严重程度指导降压治疗和评价降压药疗效,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,23,6 临床评价,评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,24,1选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计进行测量。2袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的
11、2/3。3被测量者至少安静休息5分钟。4被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。5将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。6在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）作
12、为舒张压读数。7应间隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,25,6.1高血压病的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史（发病年龄男55岁，女65岁）酒,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,26,6.2靶器官损害评估,左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超声或
13、X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,27,6.3并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,28,心血管危险水平分层,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,29,特殊临床类型,一、恶性高血压二、高血压急症：血压高伴重要器官功能严
14、重损害（1）高血压危象（2）高血压脑病单纯表现脑病为主三、高血压重症：血压高但无靶器官损害四、老年人高血压：年龄超过60岁达高血压诊断即为老年人高血压。,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,30,恶性高血压,约1-5%中重度高血压可发展为恶性高血压临床特点：1、发病急骤，多见于中、青年2、血压显著升高，舒张压130mmHg3、头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿4、肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型 尿，并可伴肾功能不全5、进展迅速，不及时治疗，可死于肾衰竭、脑卒中、心衰,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,31,高血压危象,机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突
15、然上升，血压明显升高临床表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊 伴靶器官损害可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病转归：发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,32,高血压脑病,机制：过高的血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿临床表现：严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，严重者抽搐、昏迷,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,33,7 高血压诊断及鉴别诊断,高血压诊断有赖于血压的正确测定,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,34,鉴别诊断,睡眠呼吸暂停药物导致或药物相关慢性肾脏疾
16、病原发性醛固酮增多症肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,35,肾脏疾病,肾实质病变：肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、肾结石等造成肾损害 肾动脉狭窄：单侧或双侧，大动脉炎，肾动脉粥样硬化，肾动脉狭窄性,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,36,高血压的并发症,脑血管意外肾动脉硬化和尿毒症高血压并发症-心力衰竭冠心病高血压并发症-左心室肥厚,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,37,治疗,降低血压，使血压降至正常范围防止或减少心脑血管及肾并发症减低病死率和致残率,2009-8-3
17、1,江西中医学院附属医院急诊科,38,方法-非药物,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,39,未达到目标血压值,方法-非药物治疗,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,40,方法-药物,利尿剂-阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂-阻滞剂固定剂量复方降压制剂,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,41,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临
18、床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,42,利尿剂,机制：血容量减少，心排血量降低，利钠作用效应：降压温和，2-3周作用达高峰适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年 人收缩期高血压、心衰拌高血压种类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂副作用：电解质紊乱、糖、脂、尿酸代谢异常,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,43,受体阻滞剂,机制:负性肌力、负性频率作用，使心排 量降低 抑制肾素释放、阻滞交感神经释放神 经递质效应：作用缓慢，1-2周起作用适
19、应症：轻、中度高血压，尤其是心率较快中轻 年患者或和并心绞痛、心肌梗死的高血压患者副作用：负性肌力、频率、传导作用；血脂升高、低血糖；气管痉挛、末梢循环障碍,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,44,钙通道阻滞剂,机制：阻滞钙通道，抑制钙内流，使平滑 肌、心肌松弛种类：维拉帕米、地尔流卓、二氢吡啶类效应：降压迅速、稳定适应症：中、重度高血压，尤使用于老年 人收缩期高血压副作用：负性肌力、传导、频率，心率增快、脸红、头痛、下肢水肿，食道返流,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,45,血管紧张素转换酶抑制剂,机制：抑制ACE使血管紧张素生产减少 抑制激肽酶，使缓激肽降解减少
20、效应：降压温和，对各种程度高血压均有一 定降压作用适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴 心衰、左室肥大、心肌梗死后、糖 耐量异常、或糖尿病肾病蛋白尿副作用：干咳禁用：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,46,血管紧张素受体阻滞剂,机制：阻滞血管紧张素受体，阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生效应和适应症：与ACEI相同，但不引起咳嗽,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,47,受体阻滞剂,分为选择性及非选择性两类机制：阻滞受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用效应：降压作用明确适应症：非选择性一般只用于嗜铬细胞瘤 选择性尤其适用伴有前列
21、腺肥大的 高血压病人优点：对糖、血脂代谢无影响副作用、体位性低血压、耐药性,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,48,顽固性高血压的原因,不正确的血压测量方法容量负荷过重和假性耐药 钠摄入过多 肾病所致的液体阻滞 不充分的利尿剂治疗与药物相关的原因 未坚持服药 药物剂量不足 不合理的联合用药,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,49,治疗流程,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,50,未达到目标血压值(140/90 mm Hg),无效或出现严重副作用,疗效差但可很好地耐受,换用不同类别的药物,加用不同类别的药物(应考虑利尿剂),未达到目标血压值(140/90
22、 mm Hg),初始药物选择,药物治疗的步骤,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,51,治疗目标,主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收缩压降至150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,52,治疗目标,高血压病一经确诊，则血压应尽量控制在正常范围内。年轻的、轻度的患者以血压控制在135/8
23、5mmHg以下，老年患者控制在140/90mmHg；单纯收缩压升高者也应将收缩压控制在140mmHg以下,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,53,主要降压药物选用的临床参考,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,54,降压药的联合应用,利尿剂和受体阻滞剂。利尿剂和ACEI或ARB。钙拮抗剂（二氢吡啶）和受体阻滞剂。钙拮抗剂和ACEI或ARB。钙拮抗剂和利尿剂。受体阻滞剂和受体阻滞剂。必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联合应用），在许多病例中常需联用3至4种药。合并用药有二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,55,高血压治疗新理念,1.安全有效地降低血压；2.有利于改善代谢障碍；3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发生率；4.适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应的发生。,2009-8-31,江西中医学院附属医院急诊科,56,相互依存的群体,
