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1、,前 言,首先感谢不良事件上报科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的不良事件，能够信息共享。并从这些不良事件中吸取经验教训，及时发现潜在的不安全因素，发现护理安全系统存在的不足，以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性，切实有效的整改措施。,1,Part,什么是护理不良事件？,护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。,themegallery,Company Logo,压疮,意外
2、伤害,自杀,跌倒,给药差错,管道滑脱,常见不良事件,发生护理不良事件的影响,护理不良事件分级标准,0级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。,2,Part,2015年上半年度护理不良事件整体分析,2015年1-6月护理不良事件汇总分析,2015年1-6月护理不良事件汇总分析,2015年与往年上半年度护理不良事件对比,2015年1-6月护理不良事件汇总分析,责任者中其中N4
3、护士1例占2.3%，N3护士3例占7.0%，N2护士16例占37.2%，N1护士18例占41.9%,N0护士5例占%11.6%,发生护理不良事件的人员结构和时间,1,2,3,副主任护师：1人主管护师：3人护师：16人护士：23人护生：1人,本科：2人大专：40人,白班：19例上夜：13例下夜：6例,人员结构,学历构成,发生时间,2015年1-6月护理不良事件汇总分析,可以避免的护理不良事件35例占97.2%，不可以避免1例占2.8%。A班19例占50%，N班6例占15.8%，P班13例占34.2%。,3,Part,代表性护理不良事件具体分析,2016年上半年护理不良事件发生最多类别:给药错误,
4、用药错误不良事件分析,用药错误不良事件分析,给药错误护理不良事件发生经过,给药错误护理不良事件发生经过,给药错误护理不良事件发生经过,给药错误护理不良事件发生经过,用药错误不良事件分析,给药制度落实不到位,风险意识不足,查对制度落实不到位,用药错误不良事件分析,1、13例用药错误主要原因在于护士责任心不强，有章未循。未严格执行查对制度和给药制度及流程，识别患者未按要求使用2种方法核对，或仅凭主观印象根本未执行核对流程，以及未执行好应该双人核对环节。,2、医嘱错误，年轻医生遵守上级医生指示录入电子医嘱时不严谨或对使用药物作用、剂量不了解导致医嘱错误。而临床年轻护士又盲目执行医生错误医嘱，不清楚用
5、药目的和作用，对有疑问用药医嘱未弄清楚即使用。,3、护士药物知识缺乏 尤其是年轻护士对一些不常用的药物知识和有关检查用药知识掌握不够全面，未询问清楚就执行医嘱。,护理不良事件防范的重要性,6、护理队伍年资化，业务能力不足 由于医院的扩建和在床位扩展，短时间招录年轻护士数量多，培训带教质量得不到保证，造成工作能力，业务知识，应急能力，沟通技巧等方面不能满足临床工作需要，带来安全隐患。,5、年轻护士评判性思维能力不够 工作中缺乏主动学习主动思考意识，且学习中死记硬背，缺乏理论联系临床实践和分析运用能力，对出现的非常规使用药物，剂量等医嘱未能主动质疑，机械执行。,4、管理信息系统和流程存在漏洞，沟通
6、不到位 特殊情况下或临时用药检查时，护患，医护，护护之间主动沟通，交接不够，按规范宣教指导不到位。,改进对策,1,2,3,对策,跌倒坠床（10例）,案例1,案例1、患者于2015年3月21日做完肠镜回来，身体疲乏，当班护士反复健康宣教：要两个家属陪伴、卧床休息、床上大小便等。于19:50左右家属至应急病房领药，患者不听劝告，自行下床想去卫生间如厕后坠倒在地。护士巡房听到患者呼叫，随即赶至病房，测量生命体征，报告医生，协助医生搬患者至床上，并给予相应处理。,案例2、患者如厕小便时，突发晕厥跌倒，意识不清，立即报告医生，将患者抬至床上，取平卧位，查体：双侧瞳孔不等大，对光反射消失，按医嘱给予心电监
7、测、吸氧，监测电脑血糖，急查颅脑CT、急请神经外科会诊。,跌倒/坠床的危害,1.一般损伤，如软组织损伤,2.严重损伤 骨折甚至死亡,3.延长住院日期，增加住院费用,4.成为医疗纠纷的隐患,5.影响医疗机构的信誉,跌倒坠床的原因,（一）管理方面,安全管理意识淡薄,（二）患者自身原因,药物因素,人力资源因素,心理因素,物的因素,（三）外在环境危险因素,卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗。病床设置不合理、人员密集,对是这样的啦!,肢体功能障碍,意识障碍,服用药物,缺少照顾的患者,营养不良，虚弱头晕,曾有跌倒病史,年龄超过65岁,步态不稳,睡眠障碍,贫血或姿势性低血压,四 跌倒/坠床的高危人群,
8、跌倒坠床（10例）,住院病人跌倒/坠床的防范管理,住院病人跌倒/坠床的防范管理,住院病人跌倒/坠床的防范管理,预防跌倒九知道,预防跌倒十知道,预防跌倒九知道,若不慎跌倒，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小,坠床与跌倒报告制度及防范措施,（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要注重动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事件，如有须要可以让护士帮助。（四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动做，以
9、免引起血压快速变化，造成一过姓脑供血不足，引起晕厥等症壮，易于发生危险。,（五）教会患者一旦出现不适症壮，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身壮况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症壮、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。（七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。（八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。（九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。,【处理程序】做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急
10、救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班,【上报程序】发生坠床/跌倒时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施上报护士长护士长根据情况逐级上报 患者跌倒（坠床）防范制度为进一步加强对高危患者的观察和护理，切实有效地防范与减少跌倒（坠床）事件的发生，确保患者安全，特制定跌倒（坠床）防范制度与措施如下：,整改措施,1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道
11、如何得到援助。5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。,整改措施,7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。9、责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、70岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于4分填写评分表，护理文书中有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。,整改措施,10、将评估情况告知家属并签名，留陪护监管。发
12、放健康处方，做好相关指导。11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。12、教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。,整改措施,13、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。14、在住院一览卡右上角做好三角标记，床头卡上插警示标志，在提示栏内写清高危患者床号。,整改措施,15、做好高危跌倒患者的交接班工作。每周进行再次评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。跌倒高危评分表保管于病历中。16、护士长每周抽查高危病人2人、非高危病人2人，查有
13、无漏报情况及护理措施落实情况。,整改措施,非预期压疮,案例,患者，拟诊“食道Ca术后”于2015年06月04日18时45分轮椅入院本科，该患者于次日下午需转科继续治疗，但因原科开的核磁共振病人尚未检查，责任护士建议由其先护送患者至接受科室，并与护士当面做好交接后，病人再去做磁共振，但病人家属拒绝护士建议而要求先行磁共振检查。于是，责任护士致电接受科护士：交代患者病情及目前皮肤情况是完好的和有啥情况请及时电话联系，并让工友把住院病人转诊交接单送至该科并给护士签字。最终，该病人做完检查后（18时许）自行由家属护送去该科继续治疗，而该科护士却于第二天（即6月6日早上9时许）才打电话说：“该患者皮肤为
14、淤血红润期，面积为5cm6 cm”。,压疮原因分析,改进措施,改进措施,职业暴露（针刺伤）,案例1、2015年5月6日09时28分左右，护士在为病人拔除输液针时，左手无名指不甚被针头刺伤，并有出血。案例2、下夜班值班护士采完血后，有一支采血针头未完全投入锐器盒内，今早上班护士正要去整理止血带时，一不小心被残留在锐器盒旁的采血针头刺伤。案例3、护士在治疗室为患者加药的过程中，用砂轮割20ml50%葡萄糖安瓿颈部的过程中，安瓿自动破裂不慎导致右中指伸肌腱开放性断裂，立即按职业暴露局部处理上报。,原因分析,如何避免针刺伤,烫伤/冻伤（3例）,案例1、患者意识处于昏迷状态，N班护士交接班时发现患者虽体
15、温在37.1，但四肢末梢冰冷。加盖棉被后未见改善。给予使用热水袋保暖。期间责任护士间隔3小时后观察患者皮肤没有发现异常现象。第二日交接班时，A班责任护士发现使用热水袋的部位呈深红色，立即停止使用热水袋。案例2、患者手术后意识处于昏迷状态，高烧不退，术后持续冰帽使用。护士A班交班时发现左颞顶部可见3cmx4cm皮肤发红，中间可见1cmx2cm皮肤破溃。左外耳廓可见2cmx3cm皮肤发红中间可见1cmx2cm皮肤破溃。案例3、3月26日患者右前臂内侧因使用留置针周围有胶布固定，胶布引起留置针周围皮肤瘙痒难忍，擅自使用热水袋热敷止痒半小时，发现后及时阻止，发现热敷处皮肤微红，无水泡。,原因分析,整改
16、措施,4,Part,护理不良事件的防范及持续改进措施,护理不良事件防范重要性,护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理质量,确保患者生命安全的需要.,护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高低的准绳.,实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进的永恒主题.,1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求
17、巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。,不良事件原因分析,3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考 虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。,不良事件原因分析,5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行
18、评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。,不良事件原因分析,护理不良事件的防范措施,加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高对高危患者的评估与观察能力,实施人性话的护理管理,提高护理人员的业务素质和技术水平,根据工作量合理设置护理人力资源,建立不良事件主动上报的激励机制,2,3,4,5,6,1,7、寻找安全隐患，做好细节管理,8、发挥科护士长的领头羊作用,9、做好护患沟通工作,护理不良事件的防范措施,一、加强安全教育，提高护理风险防范意识,1、
19、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发 生的根本途径2、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一”的职业理念,安全,100-1=0,树立安全第一观念,二、护理不良事件的相关防范措施,4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试，以老带新。6、难度大、风险高的操作由资深护士完成,提高护理人员的业务素质和技术水平,二、护理不良事件的相关防范措施,重点观察,高度关注,高危患者,患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理、对高危人群加大巡视频率,危重、手术、新入院、老年人、心理障碍（重度烦躁、不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者,提高观察能力和评估能力,三
20、、根据工作量合理调配护理人力资源,24h内发生护理不良事件的例数与患护比曲线图,1、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。2、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。3、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护理病人。这是减少护理不良事件的根本。,四、加强重点管理,2023/5/1,重庆医科大学附属第一医院,76,内容简介,3,4,3,内容简介,五、
21、建立不良事件自愿上报激励机制,1,转变观念 改变手段 健全机制 鼓励上报,建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者的安全管理,苛责文化 缺陷分享文化管理者转变观念“出错必罚”使部分错误难以浮出水面报告多寡不代表科室安全的程度分析问题是管理的重要工作护士转变观念改变独自修正错误问题的方法有义务说出安全隐患或虚惊事件,转变观念,布置工作同时强调安全特殊时间点加强提示夜班、交接班、节假日工作特忙、特闲、护士考试、病房活动制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！,教育与培训,杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”,工作负荷大会增加违规的可能违规变成习惯，因为违规可以节省
22、时间对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。,对违规的认识,加大质控扣分力度同一科室反复出现同一质量问题，成倍扣分牢固树立执行法规、规章、常规就是在执法，就是履行法律职责,纠正违规,六、发挥科护士长的领头羊作用,发挥科室护士长的作用 建立和维持良好的人际关系，营造融洽的工作环境。做年轻护士的知心姐姐，及时洞悉他们的情绪波动和心理压力。及时化解不满因素，把不安全隐患消灭在萌芽中，鼓励主动上报不良事件，肯定他们的成绩，不直接加以职责，对他们的过错表示理解和遗憾，耐心倾
23、听，及时安抚愤怒不满情绪，放下思想包袱。积极帮助她们分析缺陷发生的原因。引导她们从根源上认识不足看，杜绝或减少不良事件的发生。,七、做好护患沟通,良好的护患沟通不但可以避免护理不良事件的发生，降低患者的投诉比率，还可以提高护理质量，帮助患者提高自身疾病的认识，使其积极配合治疗和护理。通过深层次的沟通，护士对治疗和护理已经了然如胸，对患者的情况也非常熟悉，有利于患者对护士的信任，这样就大大避免了护理不良事件的发生。,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10,护理安全预警提示及时化：随时护理不良事件分析常态化：每季全院医疗护理安全大会：每年院外重点案例通报与分析：不定期历年护理不良事件汇编：警钟长鸣,护理安全管理,加强从错误中学习,善于主动学习和借鉴他人经验,themegallery,Thank You!,Add your company slogan,
