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1、内 容,一,二,三,“基本规范”的变化,住院病历的现状,今后质控的特点,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,一、“规范”的变化,病历基本属性不变,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,一、“规范”的变化,病历基本要求不变,书写采用24小时制记录；“志”改“记录”；现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构
2、所做检查，应写明该机构名称及检查号；计算机打印病历要求。,一、“规范”的变化,增加“规范”内容,有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写；术前小结记录术者术前查看患者相关情况；术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结；手术安全核查记录；麻醉术后访视记录；手术同意书要术者签名。,一、“规范”的变化,增加“医疗质量”管理内容,取消“一般护理记录”；首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。,一、“规范”的变化,减轻书写负担,一、“规范”的变化,规 范 的 特 点,1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范,2、适用各级各类医院。符合信息化要求,3、医疗质量
3、持续改进和患者安全的核心要求,4、满足患者、社会、管理要求,一、“规范”的变化,“规 范”的 目的,1、保证医疗基本质量；,2、规范病历书写；,3、满足相关法律法规的要求；,4、培养和训练医生“临床思维”能力。,二、病历现状,付费的凭证；自我保护的工具；法庭上的证据,记账单；签字本；“流水帐”,缺少医、教、研价值,结 果,1、重视形式、忽视内涵；2、重视签字、忽视沟通；3、重视计费、忽视记录；4、重视电子化、忽视质量监控；5、“书写规范概念”逐渐模糊。,病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式。,二、病历现状,对“规范”的理解存在区域差异：无手术前小结；无术前讨论；重复书写；表格病历；模板病历；
4、.,二、病历现状,“病历质量”评价缺乏统一标准：概念不统一：“诊断”单向否决项目多达40余项；更注重形式；缺临床专业人员参与；“变化无常、难以掌握”；“运行病历监管”不得力；.,二、病历现状,二、病历现状,“敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇”；书写基本功差（不扎实）；核心制度不落实；医患沟通不到位；告知存在缺陷；改变术式无签字；病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录；异常检查结果无分析；临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检查”；缺少对辅助检查结果分析；大量“拷贝”。,引发思考：,回归病历的真正意义：医疗！教学！科研！减少病历的附加意义：付费凭证、举证证据。提高病历质控的依从性：贴近临
5、床、提供服务。,1、实行病种付费2、取消举证倒置,1、内涵质量 2、病情及诊疗过程,1、规范标准 2、强化培训 3、系统服务,三、今后质控特点,补短板：,提高病历书写能力提高质控监管效率,（一）、病历的特点,在规定的时间作规定的动作,时限性,医疗团队工作同一系统体现,动态性,书写形式统一语言表达规范,使用性,及时、准确,真实、客观,完整、规范,（二）、病历过程管理,病历是集体作业病历是医、患共同作品 运行病历质控病历的组成符合法规,强调过程管理，杜绝“木已成舟”,（三）、质控重点环节管理（了解手术）,手术是外科疾病治疗的重要手段；手术不是外科治疗疾病的目的；手术是集体作业，体现团队精神；学习手
6、术是一个循序渐进的过程；手术并发症和合并症是客观存在的；手术的概念更新、范围扩大；手术的评价取决于近期、远期效果。,（四）、影响手术质量的因素,诊断适应症选择（基础疾病）手术时机麻醉手术方式手术技巧局部和整体感染出血,（五）、质量管理三级网络,做：把所写的做出来。记：把所做的记下来。写：把所想的写出来。,（六）、加强培训把复杂的事情简单化,（七）、掌握标准,病历基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历质量要点：基本信息的准确性书写基本规范核心制度（形式内涵质量）医疗责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签名等）加强对机打病历拷贝、粘贴的监管评价的视角：法律性+学术性,（八）、病历质量评分表
7、2009年全国病历评比评价表.doc,（九）、解决问题-释义,书写要求：一页修改几处？手写和机打混合不可避免；本人书写过程中修改；上级医师修改；,（九）、解决问题-释义,内容质量要求：鉴别诊断；疑难、术前、死亡讨论等记录具体讨论意见；,（十）、关注医疗损害责任,医疗损害责任核心内容：承担责任患者有损害、医务人员有过错：应告知（书面）未告知，造成损害：未尽到义务，造成损害：推定过错（有损害）违反法律法规、规章制度、诊疗规范：隐匿、拒绝提供病历资料：伪造、篡改、销毁病历资料：,（十）、关注医疗损害责任,规避医疗损害责任的关键：遵守法律法规、规章制度、诊疗规范履行知情告知义务；尊重知情同意权利尽职尽责；合理施治如实记录病历，妥善保管资料保护患者隐私，避免造成损失适用正规渠道的医疗用品,谢谢你的阅读,知识就是财富丰富你的人生,
