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1、目 录目 录1附录A 工程监理用表3表A.0.1 XX工程施工组织设计报请审核表3表A.0.2 测量实施方案报审表5表A.0.3 试验实施方案报审表6表A.0.4 分包单位资质报审表7表A.0.5 主要进场人员报审表8表A.0.6 进场施工机械、设备报验表9表A.0.7 进场材料/构配件/设备报验表10表A.0.8 工程报验申请表11表A.0.9 工程开工/复工申请表12表A.0.10 施工现场质量管理检查记录13表A.0.11 施工复测/测量放样报验表14表A.0.12 工程质量事故报告单15表A.0.13 旁站监理记录表16表A.0.14 监理工程师通知单17表A.0.15 监理工程师通知
2、回复单18表A.0.16 工程暂停令19表A.0.17 工程复工令20表A.0.18 工程延期报审表21表A.0.19 索赔申请表22表A.0.20 索赔审批表23表A.0.21变更设计提议单24表A.0.22 监理日志（记）式样25表A.0.23 工作联系单27表A.0.24 图纸会审记录28表A.0.25 工程项目划分报审表29表A.0.26收（发）文登记表30表A.0.27监理月报（年月）31表A.0.27附表1 完成工程量月统计表33表A.0.27附表2 监理抽检情况月汇总表34表A.0.27附表3 工程变更月报表35表A.0.28监理巡视记录36附录B 设计技术交底及交接桩用表37表
3、B.0.1设计技术交底记录37表B.0.2交接桩记录38附录C 施工记录用表39表C.0.1打入桩施工记录39表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录40表C.0.3基坑开挖施工记录41表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录42表C.0.5预应力混凝土连续梁张拉记录43表C.0.6预应力混凝土梁孔道压浆记录44表C.0.7预应力混凝土梁孔封锚（端）记录45表C.0.8粉体喷射搅拌桩施工记录46表C.0.9浆体喷射搅拌桩施工记录47表C.0.10高压旋喷桩施工记录48表C.0.11水泥粉煤灰碎石桩（CFG桩）施工记录49表C.0.12强夯施工记录50表C.0.13隧道开挖断面及地质状况检查记录51表
4、C.0.14隧道喷锚支护施工记录52表C.0.15线路锁定记录53表C.0.16施工日志式样54附录D施工质量验收记录用表57表D.0.1 检验批质量记录57表D.0.2 分项工程质量验收记录58表D.0.3 分部工程质量验收记录59表D.0.4单位工程质量控制资料核查记录60表D.0.5单位工程实体质量和主要功能核查记录61表D.0.6单位工程观感质量检查记录62表D.0.7单位工程质量验收记录63试验用表64x年x月水泥试验成果汇总表64x年x月粉煤灰试验成果汇总表65x年x月磨细矿渣粉试验成果汇总表66x年x月硅灰试验成果汇总表67x年x月细骨料试验成果汇总表68x年x月粗骨料试验成果汇
5、总表69x年x月石料母材试验成果汇总表70x年x月高效（聚羧酸系高性能）减水剂试验成果汇总表71x年x月速凝剂试验成果汇总表72x年x月引气剂试验成果汇总表73x年x月拌和用水试验成果汇总表74x年x月钢筋（原材）试验成果汇总表75x年x月钢筋（钢板型材）试验成果汇总表76x年x月钢筋（锚杆）试验成果汇总表77x年x月钢绞线试验成果汇总表78x年x月钢筋连接（直螺纹套筒、焊接）试验成果汇总表79x年x月砼配合比试验成果汇总表80x年x月砂浆配合比试验成果汇总表81x年x月（支座、管道压浆）灌浆料配合比试验成果汇总表82x年x月级配碎石配合比试验成果汇总表83x年x月标养砼试件试验成果汇总表84
6、x年x月同条件砼试件试验成果汇总表85x年x月标养砂浆试件试验成果汇总表86x年x月抗渗试件试验成果汇总表87x年x月静力弹性模量试件试验成果汇总表88x年x月砼电通量试件试验成果汇总表89x年x月土工试验成果汇总表90x年x月地基触探试验成果汇总表91x年x月路基检测试验成果汇总表92x年x月防水板试验成果汇总表93x年x月防水土工布试验成果汇总表94x年x月透水盲管试验成果汇总表95x年x月止水带试验成果汇总表96x年x月锚杆拉拔试验成果汇总表97x年x月TSP地质超前预报试验成果汇总表98x年x月地质雷达试验成果汇总表99外委试验成果汇总表（材料）100不合格成果汇总表（材料）101进场
7、材料流向成果汇总表102附录A 工程监理用表表A.0.1 XX工程施工组织设计报请审核表工程名称：施工标段：编号：致：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计/(方案)承包单位 (章)：负责人：日期：专业监理工程师审查意见：审核单位：审核人：审核时间：年月日总监理工程师审查意见：审核单位：技术负责人：审核时间：年月日工程管理部门审核意见：审核单位：审核人：审核时间：年月日项目管理机构审核意见：审核单位：审核人：审核时间：年月日表A.0.2 测量实施方案报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：(项目监理机构)：
8、我单位根据承包合同的有关规定已编制完成工程测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：测量实施方案施工单位 (章)：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构(章)：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时）：建设单位 (章)：负责人：日期：年月日表A.0.3 试验实施方案报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：(项目监理机构)：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：试验实施方案施工单位 (章)：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意见：专业监
9、理工程师：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构(章)：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时）：建设单位 (章)：负责人：日期：年月日表A.0.4 分包单位资质报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：经考察，我方认为选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料； 2. 分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（）合计施工单位(章)：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意
10、见：专业监理工程师：日期：年月日总监理工程师意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时）：建设单位(章)：负责人：日期：年月日表A.0.5 主要进场人员报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：下列人员已经进场，并满足合同约定或工程施工要求，请予以审查。附：人员资格证明复印件。施工单位（章）：项目负责人：日期：年月日序号姓名性别出生年月职务/职称学历专业专业年限备注审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表A.0.6 进场施工机械、设备报验表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：下列施工机械、设备按合同约定已经进场，并经我方检查，能
11、满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。施工单位 (章)：项目负责人：日期：年月日序号机械设备名称规格及型号数量技术状态进场日期使用工点备注审验结论：专业监理工程师：日期：年月日表A.0.7 进场材料/构配件/设备报验表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，请验证并准予在指定的部位使用。附件：1. 出厂质量保证书（产品合格证）；2. 出厂检验报告；3. 自检试验报告。施工单位（章）：项目负责人：技术负责人：日期：年月日名称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点及部位自验情况取样地点及日期检验人及检验日期检验结果使
12、用日期监理审查意见审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表A.0.8 工程开工/复工申请表工程项目名称：施工合同段：编号：工程名称（单位、分部）里程/部位申请开工/复工日期计划工期致(项目监理机构)：我方承担的工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1. 开工/复工报告2. 证明文件施工单位(章)：项目负责人：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构 (章)：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时）：建设单位(章)：负责人：日期：年月日表A.0.9 施工现场质量管理检查记录工程项目名称：施工合同段：编号：单位工程名称开工日期建设
13、单位项目负责人审计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号项目内容1开工报告2现场质量管理制度3质量责任制4工程施工质量检验制度5施工技术标准6施工图现场核对情况7地质勘察情况8交接桩、施工复测及测量控制网资料9施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批10主要专业工种操作上岗证书11各类人员质量责任登记情况12施工检测设备及计量器具设置13工程材料、设备管理制度检查结论：总监理工程师：日期：年月日表A.0.10 施工复测/测量放样报验表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：根据合同要求，我单位已完成的施工复测/测量放样工作，清单如下，请予以校验。
14、附件：复测/测量放样资料。工程地点内容备注施工单位（章）：测量人：审核人：技术负责人：日期：年月日审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表A.0.11 工程质量事故报告单工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：年月日时，在发生工程质量事故，报告如下：1. 事故经过及原因简要说明（详见附件）：2. 事故性质：3. 预计造成损失：4. 应急措施：5. 初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。施工单位（章）：项目负责人：日期：年月日时收件人：日期：年月日时表A.0.12 旁站监理记录表工程项目名称：施工合同段：编号：日期气候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时
15、间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：旁站监理人员：日期：年月日表A.0.13 监理工程师通知单工程项目名称：施工合同段：编号：致（施工单位）：事由：通知内容：监理工程师：日期：年月日时收件人：日期：年月日时表A.0.14 监理工程师通知回复单工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：我方接到编号的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。内容：施工单位（章）：负责人：日期：年月日复查意见：监理工程师：日期：年月日表A.0.15 工程暂停令工程项目名称：施工合同段：编号：致（施工单位）：由于的原因，现通知你方必须于年月日时起对（工程项目名称及里程）工程暂停施工。
16、停工内容：停工原因：整改要求：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年月日时收件人：日期：年月日时表A.0.16 工程复工令工程项目名称：施工合同段：编号：致（施工单位）：鉴于工程暂停通知所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于年月日时起可对工程恢复施工。项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年月日时收件人：日期：年月日时表A.0.17 工程延期报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：根据合同条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2证明材料施工单位（章）：项目负责人：日期：年月日项目监理
17、机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年月日建设单位审批意见：建设单位（章）：负责人：日期：年月日表A.0.18 索赔申请表工程项目名称：施工合同段：编号：致（项目监理机构）：根据合同第条文的规定，由于原因，我方提出索赔金额（大写），请予以审查批准。索赔的详细理由：索赔金额计算：附：证明材料索赔单位（章）：负责人：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年月日表A.0.19 索赔审批表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（施工单位）：根据施工合同条款的规定，你方提出的费用索赔申请（编号），索赔（大写），经我方审核： 不同意索赔。 同意索赔，金额为（大写
18、）。同意 / 不同意索赔的理由：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见：建设单位（章）：负责人：日期：年月日表A.0.20变更设计提议单工程项目名称：施工合同段：编号：致：由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提议单位（章）：负责人：日期：年月日设计单位意见：设计单位（章）：负责人：日期：年月日施工单位意见：施工单位（章）：项目负责人：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见：建设单位（章）：负责人：日期：年月日表A.0.21 监理日志（记）式样（工程项目名称）监理日志（记）标段名称：工程名称：施工里程：施
19、工单位：监理单位：开工日期：年月日竣工日期：年月日（第册共册）监理日志（记）第页共页记录备注记录人表A.0.22 工作联系单工程项目名称：施工合同段：编号：致：事由：内容：回复意见：发文单位： 发出人：收文单位： 接收人：单位：（章）负责人：日期：注：本表一式份，相关单位各1份。表A.0.23 图纸会审记录监理单位：编号：单位工程名称图号参加会审人员会审情况：总监理工程师意见：总监理工程师：日期：年月日表A.0.24 工程项目划分报审表标段名称：施工单位：致：（监理单位）根据工程设计图纸和规定，经研究，建议该标段工程项目划分为个单位工程，个分部工程，个分项工程，请审定。附件：工程项目划分及编码
20、一览表。施工单位：（全称及盖章）项目负责人：（签名）日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式4份，由施工单位填写。监理机构、建设单位各1份，施工单位2份。表A.0.25 收（发）文登记表标段名称：单位名称：序号日期收（发）文编号归档编号来文单位文件标题份数办理情况收件人备注表A.0.26 工程报验申请表工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 (项目监理机构)：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目1：项目2：项目3：.附件：自检资料。质量检查工程师（签字）日 期监理工程师意见：专业监理
21、工程师日 期表A.0.27监理月报（年月）第期合同名称：合同编号：致：（建设单位）现呈报我方编写的年月监理月报，请贵方审阅。随本监理月报一同上报以下附表：1. 完成工程量月统计表。2. 监理抽检情况月汇总表。3. 工程变更月报表。 4. 其他。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日今已收到（监理机构全称）所报年月的监理月报及附件共份。建设单位：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：监理月报一式份，由监理机构填写，每月5日前报发包人。发包人签收后，监理机构、发包人各1份。监理月报（监理 月报号）年第期年月日至年月日工程名称：建设单位：监理机构：（全称及盖章）总监理工
22、程师：（签名）日期：年月日表A.0.27附表1 完成工程量月统计表合同名称：合同编号：序号分部工程名称项目内容单位工程量本月完成工程量至本月已累计完成工程量表A.0.27附表2 监理抽检情况月汇总表合同名称：合同编号：序号单元工程名称单元工程编码抽检日期抽检内容及方法抽检结果抽检人表A.0.27附表3 工程变更月报表合同名称：合同编号：序号变更工程名称（编号）变更文件文号、图号工程变更主要内容备注1234567891011121314表A.0.28监理巡视记录合同名称：合同编号：巡视范围巡视情况及发现问题整改情况巡视人：（签名）日期：年月日说明：本表按月装订成册。附录B 设计技术交底及交接桩用
23、表表B.0.1设计技术交底记录编号：工程项目名称施工合同段施工单位交底日期年月日共页第页交底内容及要点:参加交底单位负责人签字建设单位（章）建设单位：设计单位：施工单位：监理单位：其他单位：表B.0.2交接桩记录编号：工程项目名称施工合同段施工单位交接桩日期年月日交接桩里程范围附件：1.2.问题及解决：建设单位（章）：设计单位（章）：负责人（签字）：负责人（签字）：施工单位（章）：监理单位（章）：负责人（签字）：负责人（签字）：附录C 施工记录用表表C.0.1打入桩施工记录编号：工程（标段）名称施工单位单位工程桩顶设计高程里程及工点部位桩机类型桩的规格桩设计桩长桩号打桩日期节数桩入土每米锤击次
24、数（击）最后阶段倾斜度最后桩顶高程（m）桩位偏差（mm）接桩时间12345678910送桩锤击数落锤高度（m）平均贯入度（cm/10击）设计值（%）实际值（%）作业人：记录人：专职质量检查员：施工技术负责人：年月日注：桩毎节长跟节数根据实际情况自行调节。表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录编号：工程（标段）名称施工单位钻机类型及编号单位工程钻孔起讫时间钻头类型及直径部位桩号设计桩顶高程（m）转盘顶高程（m）设计桩径（m）设计孔深（m）设计孔底高程（m）护筒顶高程（m）月日时间工作内容钻压（t）转速（r/min）钻杆长度（m）钻进（m）孔底高程（m）地质情况泥浆比重作业人记录人起止小计编号本次累计
25、本次累计换钻头记录：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：清孔记录记录人：日期：开始清孔时间清孔结束时间清孔方式作业人：注入泥浆比重清孔结束泥浆比重清孔后孔径清孔前孔底高程清空后孔底高程清孔后沉渣厚度专职质量检查员：施工技术负责人：监理工程师：年月日表C.0.3基坑开挖施工记录编号：工程（标段）名称施工单位单位工程基坑名称及里程1坑底设计高程，实际开挖坑底高程。2坑底土壤为，承载力为MPa。根据钻探（试探）之结果，此土壤在坑底以下尚有m，再下为层。3地下水位高程，坑中水在
26、年月日开始排水时高程为，排水措施为。4基坑中共桩根。桩顶截断处高程：最高，最低。5围堰顶部高程。6其他情况记录：作业人：施工单位自检意见：专职质量检查员：年月日施工技术负责人：年月日监理单位意见：监理工程师：年月日表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录编号：工程（标段）名称施工单位单位工程梁号浇注日期张拉日期张拉时混凝土强度张拉时混凝土弹性模量锚具、夹具厂家锚具、夹具型号试验情况环境温度（）校验记录左端（大里程端）千斤顶编号：校验日期：油表编号：校验日期：右端（小里程端）千斤顶编号：校验日期：油表编号：校验日期：张拉顺序钢束编号初始应力（MPa）控制应力（MPa）量测刚出伸长（mm）偏差（%
27、）钢绞线回缩（mm）初始应力控制应力预/初张拉伸长值预/初张拉至终张拉的伸长值刚束总伸长值计算伸长值应力值/油表值应力值/油表值活塞伸出量夹片外露活塞伸出量夹片外露左A右C左E右G左B右D左F右H左右12345678910滑丝断丝情况预制梁体弹性上拱（mm）张拉操作人端别开油泵人测量人左端右端记录人：专职质量检查员：施工技术负责人：监理工程师：年月日表C.0.5预应力混凝土连续梁张拉记录编号：工程（标段）名称施工单位单位工程里程桥名梁型部位浇注日期张拉日期张拉时混凝土强度张拉时混凝土弹性模量钢束方向锚具、夹具厂家锚具、夹具型号试验情况环境温度（）校验记录左端（大里程端）千斤顶编号：校验日期：油
28、表编号：校验日期：右端（小里程端）千斤顶编号：校验日期：油表编号：校验日期：张拉顺序钢束编号锚下控制张拉力（KN）项目张拉阶段理论伸长值L（mm）实际伸长值L（mm）伸长值差L=L-L（mm）伸长率偏差=(L/L)%内缩量（mm）初读数20%第一行程40%第二行程100%油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值滑丝断丝情况开油泵人测量人记录人：专职质量检查员：施工技术负责人：监理工程师：年月日表C.0.6预应力混凝土梁孔道压浆记录编号：单位（标段）名称施工单位单位工程梁号及部位水泥厂家和牌号掺和料厂家和牌号外加剂厂家和类型膨胀剂厂家和类型压浆料（剂）厂家和牌号压浆料试验报告编号外露预应力筋切断方式压浆日期年月日序号孔道编号第（）次压浆浆体性能起止时间进浆时间进浆压力持压压力持压时间凝结时间（h）初凝终凝时分 时分MPaMPamin流动度（s）出机130min224h自由泌水率（%）33h毛细泌水率（%）4压力泌水率（%）5
