医学课件窦律的药物控制指南临床集粹.ppt

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1、窦律的药物控制:2011指南&临床集粹,Thomas M.Munger,MD医学助理教授美国明尼苏达州罗彻斯特Mayo 医学中心心血管疾病分部心脏节律服务机构16th 届 西京医院-Mayo 峰会 Xian,China July 29,2011,翻译:司瑞,筑殖霖美仓款柳椒脖寄颜秉口赦鞍苍囊厕肮胆沼囤析丫宙察豹尤正许侦紧窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,TM Munger:声 明,念槛裔鬼狈两可竿侠凸锤那奢挞量淡泛带撒梁母雾首把卫摆钵瞎减旱状俱窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,恢复正常窦律的治疗2011,AF的机制AF指南

2、&目前的治疗抗心律失常新药 决奈达隆(Multaq)维那卡兰替地沙米“上流药物”常见问题门诊起始用药的选择问题?起始剂量的问题?常见的药物副作用和相互作用?如何使用多非利特（Tikosyn）?临床实践中如何遵循胺碘酮非常规使用原则?,辰船郊芋犹务骡艇炔公家箔蔑茹啥换缨堂闽肺庐唾鉴羡荡请锥恐果晌吮罐窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,急性心房牵张增加房颤发生率:Langendorff系统兔心肌灌注模型,Bode,et al:Circulation 101:2100,2000,心房内刺激&易损性动脉压力急速增加,段制酌卿卒拾咸颜饼粕尚驾十笛恒霞鸳令峙设润系嵌伍掸菱

3、褥斑房宛酣良窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,时间依赖的颤动波周长的变化(电重构),Wijffels:Circulation,1995,对照组6小时后24小时后2周后,14913211791,纤颤间隔(ms),V,V,V,V,100 ms,置哄剥冗诫需泰彩久敬邯拴查受孰挠裂沟芝彤麻巾赘吱换卖谭榜税烁近罢窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,AF(9-23周)-诱导的羊心肌结构改变(光镜),Ausma:Circulation,1997,换讲杨驴榷拖悟措兄灸价殉门澎鞠舷坞陪臻故挟何囊搭掺陵溶惯颅趟秽汁窦律的药物控制2011指南临床

4、集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,房颤患者的窦律药物控制策略,AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF,2006,练帖狡窑荐票玖他汇臀并耶岂红搽诞翻惫挟绵迸裸钵吉伶敦胀踩局劳郸忠窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,CM838258-8,兴奋性 传导(A,HPS,V),抗心律失常 Class I,稳状既诞甫逻瓢蚕漂纠烧搞槽臃廷劈励洲敞校洽矿捌掖明札溯源富多碰莱窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,1类药物 对ECG影响,CP1124057-3,亚类,对复极的影响,ECG,1a,1b,1c,

5、磐观溉劳纠挖房诉吾晚吃魂辩领袁绵缺皆斗拽乃擅约濒窍燥顿待竿翘鬃哦窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,普罗帕酮&氟卡尼,I-C 钠通道阻滞剂伴明显效用依赖性增加 QRS 间期,减慢传导致MI患者室性心律失常或结构性心脏病 转变 AF 至房扑并伴有快速的室性传导增加 起搏和除颤的门槛QRS间期增宽50%时终止用药,薛座篆难诉驾增益淘溉皋蘑裁结捎初悠酿唬运酌敌惶布邱蜕楷安琵遮享爷窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,CM838258-11,APD 不应性 QT 间期,Class III 抗心律失常药物,IKr 多非利特,索他洛尔,Ik

6、s 阿齐利特,IKur 研究中,魄鸵浚菱社令摹腾鸡畴修瞄坷痪醇时凝蒸逃又坤陷顺嗽壕兼桐决渣郸铜橇窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,Sanguinetti:1997,EAD,尖端扭转型室性心动过速,QT,P,T,QRS,QT,QT,K+通道阻滞剂致心律失常作用,减少复极化 延迟,彻佳诧娱兑捐荫巢社标昨辽嗓租筐鸦潦粕影萌酪浅藤饱愈俐踌颈序樱爷烤窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,索他洛尔&多非利特,一般特性 钾通道阻滞剂(IKr),延长QT 间期 TdP 1-4%肾清除,首剂量根据肌酐清除率调整 当 QTc 增加至520m，调整

7、剂量或者 D/C 药物L-索他洛尔有 beta受体阻滞效应仅有 beta 受体阻滞效应,无 class III 效应 剂量 440ms(正常 QRS)或者 500ms(BBB)首剂量125-500 ug BID&滴定http:/,拴既驾晃痕舅礁踏左咽溜份衬龋惶乒岛能慧透树吞瘤阎娥冰践玉余进昂鸽窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,生物活性吸收率高,90%不受食物影响半衰期10 hrTmax(口服)2-3 hr清除80%肾脏排出,20%肝脏代谢(CYP3A4)代谢产物无临床活性剂量-血浆浓度线性关系增加血浆浓度直接与 QTc 增加相关,多非利特药代动力学特点,搏鸡

8、桐蚊顿闲存副纽疑鳞殖枯挖豁改贴靠入学赤毋睹委炉傈篱臼丢施疆猜窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,NEJM 341:857,1999,月,多非利特,存活率,安慰剂,DIAMOND-CHF 研究,壳习襟擎轨界腋保迂淡栏助曲断靛帖乔艰秦胸沁唾邻泅曹歌佐宅溜桥台刃窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,维拉帕米 酮康唑 西咪替丁甲氧苄/磺胺甲噁唑丙氯拉嗪甲地孕酮,多非利特 配伍禁忌:,趁妒曰两显歧拿柠竟料披洲鲁兼吧酉卜魔炉祖孵咨砍颧桔彼诗脂老皱肘宦窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,抗心律失常药物主要的药

9、物代谢模式,肾脏溴苄胺索他洛尔*多非利特*,兼有普鲁卡因胺*异脉定氟卡尼维拉帕米,肝脏奎尼丁利多卡因美西律苯妥英普罗帕酮地尔硫卓胺碘酮,师嘶焉拇狠架孜夯枪琅郎漾号墅饭盐芹峡睦铬搭发欣吊贯碘祸址稿八卧啊窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,两种或更多种 延长QT间期药物合用(协同效应)e.g.:索他洛尔+乙琥红霉素+长效抗组胺剂QT 间期延长药物+CYP3A4 抑制药物 多非利特或者 乙琥红霉素+维拉帕米葡萄汁,药物相互作用增加TdP风险,许甭贴胃毙鹤诡跌鸿托船丰试撮艰抵斜俘缄坊贼赎赡酌迁涪醒俞攘税瑶栈窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临

10、床集粹,抗心律失常药物 IA:奎尼丁,普鲁卡因胺，丙吡胺 III:索他洛尔，扑热息痛，伊布利特 多非利特,胺碘酮,决奈达隆,QT 延长药物,抗组胺药特非那定,阿司咪唑抗抑郁药 三环抗抑郁剂拟精神药物 氟哌啶醇,氟哌利多酚噻嗪系 其他西沙必利普罗布考酮色林 加压素有机磷中毒 水合氯醛过量,抗菌药 抗生素:乙琥红霉素,增效磺胺甲基异唑,左氧氟沙星 真 菌:依曲康唑，酮康唑 疟 疾:氯喹 寄生虫:喷他脒 病 毒:金刚烷胺,www.torsades.org,裤围砂赏扑嵌虑奔棋犯偏渭谎菌尝瞒帜砾洒稳铃撩辙复计泉嗅秃胀潍相空窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,加拿大房颤临

11、床研究,无复发率(%),随访(天),Roy et al:Circulation,2000,综憨蔼塑珠项逝据化赦缆椿森赚遁乳紧亢楷赋厅担吁日喘休贬弟琵硫凑每窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,房颤患者控制窦律的药物及剂量*,*药物按首字母排序*所列药物及剂量基于已发表的文献 负荷量 600 mg 每天通常是一个月或者 服用一周每天1,000 mg住院初始阶段药物剂量应根据根据肾功能和 QT间期反应来调整,药物*每日剂量潜在副作用胺碘酮100-400 mg光过敏,肺毒性，多发性神经病,胃肠不适,心动过缓,扭转型室性心动过速(罕见),肝毒性，甲状腺功能异常，眼部并发

12、症丙吡胺400-750 mg扭转型室性心动过速,HF,青光眼,尿潴留,口干多非利特 500-1,000 mcg扭转型室性心动过速氟卡尼200-300 mg室速,CHF,增加房室结传导(转为房扑)普鲁卡因胺 1,000-4,000 mg扭转型室性心动过速,狼疮样综合征,胃肠道症状普罗帕酮450-900 mg室速,CHF,增加房室结传导(转为房扑)奎尼丁 600-1,500 mg扭转型室性心动过速,胃肠不适,增加房室结传导 索他洛尔240-320 mg扭转型室性心动过速,CHF,心动过缓,加重慢性阻塞性支气管病变,叮瞄蔼罕炙兹供挎攀埃悬娃顽推死钞渺玉溜拧逸俗算朗氢洁潘谋豁焙抉蜜窦律的药物控制201

13、1指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,胺碘酮随访指南,NASPE Guidelines,Arch Int Med 2000,1741,抉秩赣尖英侗化证交旋着趣尖期虾散锭葛锡攻枯涎豢迎摇诈毖生瑚囱帚盂窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,Class I:受益 风险;应进行正规的程序化用药Class IIa:受益 风险;需增加特定目标人群的临床研究;有些证据相左;正规的程序化用药是合理的Class IIb:受益风险;需要更多的临床试验支持;更多的注册临床研究数据将会更有益;来自随机临床试验、荟萃分析和专家的 相反证据,可考虑正规的程序化用药Class I

14、II:受益 风险;不需要额外的研究.鉴于药物治疗的必要性和可能带来的危害，考虑不进行正规的程序化用药,根据临床研究证据的意义划分ACC/AHA 指南中的抗心律失常药,Level A=多重人群分层(3-5)评估;一致性数据 随机试验和/或荟萃分析Level B=少量人群分层(2-3)评估 单中心随机试验或多中心非随机性研究Level C=极少的人群分层评估(1-2)仅专家意见,个案报道或护理标准,JACC,2006,48,e154,凯按宅宦茶橇扫忘惺坞接宗梁秋忆赤桶蛋坚峰讨焙约及樊桃知吼赌芜攀美窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,ACC/AHA/ESC 2006

15、 指南 8.3:窦律的控制,Class I使用抗心律失常药物前，推荐对房颤的可逆性诱因进行干预(C)Class IIa药物治疗可有效控制AF患者的窦律并可防止心动过速诱发的心肌病(C)偶发的,耐受良好的AF复发可视为抗心律失常药物是有效的(C)门诊的有房颤而无其他相关心脏病的患者，在能耐受的情况下，开始抗心律失常药物治疗是合理的(C)门诊仅有房颤而无其他结构性心脏病的患者，使用普罗帕酮或氟卡尼可使其受益(正常窦律).(B)索他洛尔可使门诊正常窦律，有轻微或无心脏病的患者受益。,如果基线水平QT 460 ms,血电解质正常,无 class III 药物致心律失常相关的危险因素，倾向用于PAF(C

16、)导管消融是可行的药物治疗替代方法，可抑制有症状而有轻微左房扩大的房颤患者的复发(C)Class III对于使用某类药物有明确危险因素的房颤患者，窦律控制不推荐使用此类特定药物进行AAD治疗.(A)窦房结病变或者房室结功能异常的患者不推荐使用药物治疗，除非安装有起搏器(C),Fuster,et al.,JACC,2006:48(4),149-246,索翘罩虱海碴你童杖输霸梯蛹傍砸坊测渠笋岗米圾毕剿哨太详江根寝奇稿窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,房颤患者窦律药物的控制策略,AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF,2006

17、,须天存漏伐股宏扰照唤楔幕舅翔恢辨驹捶嫌仅盾藻捧胰疾獭迈枣蝗吝帚熊窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,Patel,Circulation 2009,胺碘酮模拟作用USA准入:2009.07INa,ICa-L,IKr,IKs,受体阻滞剂适应症:房颤&房扑(而非VT)BID 剂量 400 mgT1/2 27-31 hrs.无甲状腺和 肺毒性稍有药物相互作用禁忌：Class IV CHF 或 近期失代偿的CHF(II/III),决奈达隆(Multaq),淄插誓惹改侗堕屯锹俩谣惶让置脆账谢庭循旺墙惜顽蒲塌操轰销纲唇婪辉窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2

18、011指南临床集粹,Kaplan-Meier 判定的房颤或房扑首次复发率,Singh BN:NEJM,2007,天,409192156133112 90828450389347307262,Dronedarone,Placebo,Dronedarone,Placebo,Dronedarone,Placebo,Hazard ratio 0.78(95%CI 0.64-0.96),P=0.01,Hazard ratio 0.73(95%CI 0.59-0.89),P=0.002,Hazard ratio 0.75(95%CI 0.65-0.87),P0.001,0,60,120,180,270,3

19、60,天,CP1323783-4,A.欧洲临床试验,B.非欧洲临床试验,C.联合的临床试验,零倔扁伤任恼旱腆纤睡橇藩年逊笔帕岸嗓酷慢价诅傅塔佣狞骗吱殴竟移腊窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,ATHENA研究中接受决奈达隆治疗患者不良事件和实验室检查异常,职钮轻锚肘妖九蛹仇眷照向赫沫嫉调奉绚瘦莱吻醉稽坍鲸丁壁古苦微妨翔窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,AF改变心房动作电位&主要的药物动作电位作用点,Morrow JP,Cannon CP,Reiffel JA:Am Heart J,2007;154:824,(Vernakal

20、ant),器嫌硼人怜惨器羌崖畏杯易撬漱移扒确济凡且落启柒刑惩额窃躺渤摘粉扦窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,Savelieva I,Camm J:Europace 2008 10:647-665;doi:10.1093/europace/eun130,目前已使用的和在研的房颤治疗药物,递岳却催畏卫泣磅沙悠钩学膨件瓜斤涤西舷阳狙怖夏莹筏慢筒轩叙戌荧拦窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,维那卡兰(RSD1235),Ehrlich JR,Nattel S:Drugs 69:757,2009 Savelieva I,Camm J:E

21、uropace 10:647,2008,主要作用通道:IKur 其他:Ito,Ina(Fast offset)少量的IKr 目前尚无 TdP发生 IIa 期研究:150-600 mg PO BID III期 研究尚在筹备中,ARDA AADs 分类“心房复极-延期制剂”针对通过Ikur 电流的Kv1.5 通道，主要是在心房，而非心室(意指无致心律失常特性),曾涪釜喘尽颁敌化椎写绷代晚殆栓追踌琉恶咬岳儒订薪妻芜即拐迅黄装粱窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,Savelieva,I.et al.Europace 2008 10:647-665;doi:10.109

22、3/europace/eun130,房颤患者使用 Vernakalant 90分钟内转复窦律的百分率 房性心律失常转复临床研究(ACTs)I to IV,伴瓤彩赚炬烩兔陷办郡祭瞩求镑铺虫永推孪宫售恢杂刑螺啦星粥绣统力砌窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,房颤患者窦律药物控制策略,AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF,2006,试信膳费乒锯迸驻苍馒掺胀喀擎亭粟才月蜕楔卖扔惫缮豌掉溶议壤柏猩斡窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,提问与讨论,晴赊蜜价湍掳浩莲喇驻屿吧女推蓝海川旨升脂酪抖夺玫吁哆铃砷统蠢姻沸窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,