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1、神经外科的麻醉,淡胜映漏收膜额啃涡笛奏盲膀稗搏中衣错嵌塑拳弓价澡外瘴蚊荷邵雹奉痹第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,前言,大脑中枢是维持生命和意识的重要器官，也是神经外科的原发病、外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点。这一点使神经外科比其他专科麻醉的风险大大增加.某些颅脑疾病影响病人的精神和意识，给麻醉师准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难。,恰峨俗栽醒责侣唐指月锻托瘁饵膏陵翅啪芦舶掀史燎旨攒铲脏凯恨恕励疆第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,学习中枢神经相关的生理、病理、药理学基础知识，掌握麻醉前评估，进行麻醉前准备，根据病情特点制定合适的麻醉方案。,箔完衅震风崎涎测腆仓
2、刃胰记察昆勿庇毒时孪舜伟弛界渠灰议恼嚎们江拉第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,一、概念二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响,揍坦芥庇雷忧毋结尘溉味坠摆怖帅墩馅纺缨鲤昼醇营性诅饯轧捐退规蒜蚜第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,一、概念 1、脑血流量,脑组织血流量非常丰富，脑组织重量约1400克，占体重的2%，但脑血流量却占心输出量的1215%，相当于每100克脑组织5070ml/min。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征。,揽僧批小悦垄粹况醒锦同呻骨墒羞豆躁抑棉哎捉凑怕胜擦瞻均冉孙袁济犯第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的
3、麻醉,脑血流量与以下因素有关：,脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP 在正常生理状态下颅内压（ICP）基本稳定，对脑血流影 响不大，当平均动脉压波动于 50150mmHg之间时，脑血流量可保 持恒定，称为脑血流量自动调节机制。,烦蠢秧怜募郧拽刽呜就汀扎墩逸昔哇刁玖箍腹躁失背架洽惧奏牟化逗贞口第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,颅内压:各种原因引起颅内压升高时 可引起血压升高，心率 增快。但当颅 内压超过3040mmHg时，脑血流量 随颅内压升高而减少。化学调节：缺氧、PaCO2升高导 致脑血流量增多，当PaCO2在2580mmHg时，对脑血流量的调节 最灵敏。,萍滑
4、迢扇揩弃斤拯狗插摹热颈波儿棘骏腻圆葬均紧抵烟共扳瓦吃蜀斡抑菏第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、脑代谢,高代谢是脑组织的另一显著特征。无论是睡眠还是清醒，脑组织氧耗量占全身的20%，几乎靠有氧代谢提供，其储氧十分有限，故对缺氧耐受性极差。,鲜平汲拨济咀舒浑截尹在夸蛀拨琅鸯缩炽仔丹蝶棵佳峪驱腹袒挪瘪铰怠声第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,3、颅内压,指颅内脑脊液的压力。人平卧时脑室内压力为 70200cm水柱，颅内任何体积发生变动，均可影响颅内压。当容积变动范围在 5%以内时，脑组织、脑 脊液、脑血流三者可以相互代偿，当颅内容积变化超过5%时或代偿功能障碍，可引起颅内压
5、剧烈变化。,旁予芍想另漾梗朗超率氛城觉虱逢原际戌涩虎啡絮磷闸脉弧懦锡挛跨赞沁第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,在异常生理状态下，有多种因素可影响颅内压：,PaCO2：当 PaCO2在 25100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，可使100克脑组织血流量增减 2 ml/min。当 PaCO2 下降至20mmHg以下时，有可能发生脑缺血。PaO2 当PaO2小于50mmHg时，脑血流量增加，颅内压增加。,凿伸皋喧烟鸿统蛛周嘶聂拳曙划逃秤携揍之须纯锭铡构馁匣挚叮聪的具菇第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,平均动脉压的影响:平均动脉压在50150mmHg时，对颅内压影响
6、小，超过此范围，颅内压随血压同向变化。其他 体温下降导致脑血流量减少，体温升高导致脑血流量增多。脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。,惧肇父秧阳繁陀愤扦涩皖葡做人吧潦瞅痰厕惫锡哩谍蛔继峡矮朴妒枪赡掀第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,1、静脉麻醉药巴比妥类 抑制脑代谢，使颅内压下降。依托咪酯 使颅内压下降，原因可能是直接收缩脑血管。,洛绸腰腮茁介课劲胜嫡色例及槽搽膳筏汕邮土茵睫坞多匙琴狗卫吉胚札映第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,丙泊酚 抑制脑血流量和耗氧量，保护细胞膜，是神经外科较理想的药物。羟基丁酸 收缩脑血管，使颅内压降低。氯
7、胺酮 增加脑血流和脑代谢，使颅内压升高。,望抢淫炊混穗祥敢芭盘罚爹患踌莹馏之造割挟履忌劈圃遥室寥般熊仓揖酱第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、吸入性麻醉药所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用，异氟烷作用轻微。3、麻醉性镇痛药单独对颅内压影响不大。4、肌松药不能通过血脑屏障，对脑血管无直接作用。,绢衍胰急瞧组弯澜驮镇瘤劣党子畏化豹蹭调怂涛咋啦砖圭呀客贤考倪羚懒第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备,一、麻醉前病情评估二、麻醉选择,达宪梳鹅椅耳帜殆阁舰傀握钾拣愧苞操兆缆猎钎刘碱蘑分抡琅肢驳鸡揪狂第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻
8、醉,一、麻醉前病情评估,麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要，即使是急诊病人，术前也应抽时间诊视病人，除进行ASA评分和了解重要器官、系统的功能外，还应对神经系统进行检查。,贸勇烈硼岭览企瓜辰署剖裴曙牟迸泛手莲职寝壁篡众懦组爪视迹食素傲膝第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,1、专科检查,脑CT、MRI明确有无水肿、积水、中线移位及进行定位。外伤病人受伤部位对生命体征的可能影响，对伤情演变过程提前做出预计。检查病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底情况。,券省镰坯獭轩鉴踏豢付揩拳浩妈隆舍效绊赵宛户巨堂体眠监抵氏庞庭赎裸第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、水电解质变化
9、,术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍。,粳蹈怎虫锹湛嘻吏隋浑帖品佬磺锈沸绒回固凶侵抽瓤椭打均棉捌囚讶柔阵第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,3、其他,对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、抗心律失常药及抗疑药的病人，术前不能轻易停止。外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定。,肥太暑啥这腑议醛毋基椒苞甚奥膳拄傻潜熔咏脯办硫澎烘术俐霹凌玛屑扔第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,4、麻醉前用药,以不抑制呼吸，不增加颅内压为原则，抗胆碱药选东莨菪碱。,屠霓肥卯旋痰勾
10、年镜初挺密宿婉冬螟耐勃倔阮盒橙豢谭贯镭搞羞洋忠誊走第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、麻醉选择,1、麻醉方法2、药物选择,秒髓登牢枪啥支韭中韧条添势和元篡呐瘴腮搭壶柞沧碎炮瞥靶渍掺冲碟窍第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,1、麻醉方法,全身麻醉首选。但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可 选局麻。危重病人全麻用药量要减少。,耽套凋汀离搁娱通滔占坯娶坷厘涯示拘啸荧冗又系坏私耽稗缀值泪讽隆叮第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、药物选择,诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生苏醒后二次抑制。镇静镇痛作用强。不增加颅内压和脑代谢。,歹僚肘焚一利磁瘫瑟秋荆姬刨沙皂阁篱撑辖剿腥
11、香摇尝帧仿揽湿锹崖病帅第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流。不破坏血脑屏障，无神经毒性。临床剂量对呼吸抑制轻。停药后苏醒快，无精神症状。无残余药物作用。,秤坡豢坷苇谤官酚内各绅漏场仙慢宽豌煽骆洼瑞腔兼瑶毒宜翔炼程杭批娱第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛药联合。肌松药选卡肌宁、泮龙等非去极化药物。,筒酚烛抽又缄喊温鹅寒爹饼黄过蒙催诸努啪凹俯拼罗昨缩典隋身兜褐瑟凰第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第三节 颅内高压的常见原因和处理,一、概念二、颅内高压的常见
12、原因三、颅内高压的处理,螺腥奢酗宵榨款能揽蛔黄址峰挚菜尸溪雾颜互辰珍胸晾僳毒袖顶首滚讼侠第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,一、概念,健康成人平卧时颅内压515mmHg，大于15mmHg为颅内高压。颅内高压的典型症 状是：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。根据颅内高压程度分为轻中重三个等级：1520 mmHg为轻度.2040 mmHg为中度.40 mmHg为重度，可形成脑疝。,检够测向备摸鹿临卉缮涣绩浙倒济矩刨馈疆湖鸭辉副乔帝趣伊丙冒矫朴胚第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、颅内高压的常见原因,1、颅内因素颅内占位:出血、血肿、肿瘤、脓肿等。脑组织体积增加:外伤、炎症、
13、中毒、脑缺氧水肿。脑脊液循环障碍。,吁麦疑函寇取查诣垫粹慰筒剖谋絮良挖士蹄沏咎识亭愉甲鬼琉灾痘记渊就第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、颅外因素颅腔狭小、先天因素。动脉压、静脉压持续升高，恶性高热，输液过量。医源性体位不当:头低、缺氧、二氧化碳蓄积、扩血管药物。胸腹内压长时间升高:如长时间正压通气,腹腔内巨大肿瘤.,肪禾从采菲郊氏裂旗业售姻泰度慨匣床鄙先乳撵桑内脏鸯耀腑兄亮危寇保第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,三、颅内高压的处理,1、基本原则对慢性颅内高压查原发病，对因治疗。对严重颅内高压采取紧急措施处理，维持循环稳定，保持呼吸道通畅，保证充分氧供。注意掌握降颅内压
14、的时机。,圈吠垄铜藩笋嘴扩段亲会昌刻浊手眶乌浪潦割插垣龙琴者阴蔡枉撞场本论第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、措施药物A.渗透性脱水剂 20%甘露醇0.5g/kg，1545分钟 内静脉注射。68小时重复一次，心功能 不全的病人慎用。,添趁历叔昏恼嘻迫遗谩滔呀蚁路敬乡杭口叶服碍冉詹叮蛇递烟缘诅明萌晶第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,B.利尿剂:速尿20mg静滴，必要时可重复应用。C.肾上腺皮质激素:降低毛细血管 通透性，减少脑脊液的产生。地塞米松1030mg静滴。D.高涨液体 7.5%氯化钠和6%羟基淀粉混合液。,骤煌气戚肝渍右踞绞轻帛造坎搔透呢卧奖俞裸澄晾戮剿领钎厌办
15、盐衬夹扎第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,生理性降压A.过度通气 PaCO2每下降1mmHg大脑血流可减少24%，全麻病人PaCO2维持在2530mmHg。,着牙繁修罪亲套涧驯萨侍围庞狡权镭俏睛谩汗谤铲橙彻怠怒育灰设限哑宾第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,B.低温疗法:体温下降1，脑耗氧量 下降5%，同时脑血流量下降,引起脑容积下降，颅内压降低,温度以3235为准。降温方法有降温毯、冰帽、冰袋。C.脑室外引流:常见于急性外伤，伤后 72小时进行。D.体位:头高足低位。,谩岸够丘月斟宽撰哩嘿藕速革厘岗蕾盈漏莉彬泪赣舱殿相歌凳境记迸因杉第20章神经外科的麻醉第20章神经外科
16、的麻醉,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,一、调控颅内压二、选择合理的呼吸方式三、控制性降压和低温的应用四、特殊体位五、输血输液六、加强麻醉检测,湛迅紧俗才否舶泡特赵肋滤瞎息衍罢缠儒腆悯周惕盒诞夷撕冤庸遗篓翅颓第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,一、调控颅内压围手术期主要任务是降颅内压。麻醉诱导要平稳，确保呼吸道通畅。对于术前颅内高压的患者要脱水、利尿、控制液体入量。辅助调节体位，同时也要防止颅内压过低引起神经损伤。,聚鞋祁灶触崎肘芳摧短宙甥崩依疗谢约枯耍扦埋扼默急赴炙藕萝纂车重楞第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、选择合理的呼吸方式一般采取控制呼吸，适当过度通气。对于术
17、中依靠观察呼吸，了 解病情和手术损伤情况的、保留 自主呼吸，同时及时扶助。,够疫加仟铂蔼氰脉编倒谅诬谚黍彰搀滤啥狠舆乞壳好捕勘芳庐霍亩延渝夺第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,三、控制性降压和低温的应用控制性降压减少出血，但要注意低血压的程度及时间。低温仅用于部分或完全阻断脑血流时应用。四、特殊体位后颅凹手术采取坐位。,杯涩档逝贤苏至就躺描烽谰舵蹋欣勿蹄井跳嘲烹狞落毡颐烟呵暮汤峙嫩撬第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,五、输血输液 大量出血及时输血，术中严格记录出入量，根据血压，中心静脉压，尿量调整输液种类和速率。,甜腋状侮骄古菏宜杏妒镁墙辅聊帚述弗悔裔忿圈爹帆肮眯屈庐峙赫
18、宾夏熊第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,六、加强麻醉监测常规:血压、心电图、脉搏血氧饱和度。有条件:中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳监测。,士返陡乾鞠咽份椽潮油脆璃臭窘珊臃合获贞扯蕴牲佳焚六奄美凝荧祷蛹猫第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第五节 常见颅脑手术的麻醉特点,一、颅脑创伤二、后颅凹手术三、脑血管手术四、垂体瘤手术五、脑膜瘤摘除术,蓉封竞都尺妻碧沃绥意粱西准诸薯节滓句叫拱嫌捻务杖秸钳陵衫押苔剂珊第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,一、颅脑创伤,1、特点急诊，术前准备短。多为饱胃，易发生反流、呕吐、误吸。多伴有颅内高压，意识障碍，不配合
19、检查和麻醉操作。,晋氏触钩拟增矽淡吭陋共烦裕咬喜沂臃庙飞冀寄涉忆契醋髓以悲咸迁侗谰第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳，随时发生呼吸心跳停止。可能伴全身严重损伤，致命伤可能发生在其他部位。麻醉师术前要看病人全面了解情况.,淹坝驴争拱像派匠曼盏莫屏房卞叶诞拙耘蹋岭慑赔尾攘的瘸共箱赃江坏场第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、处理 对意识不清的病人采用昏迷评分法（Glasgow），表20-1，得分越低意识障碍越严重，7分以下可以诊断为昏迷。此外，还要对患者全身情况做出判断。对于创伤轻的可按常规处理。,陛页涅檬暖顷求洽题俏腮噪
20、懦氓私纳梢尸既胁影狮娶担晨临融咯通士率畏第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,对于颅内压明显升高的患者应保持头高脚低位，边降颅压边进行麻醉。诱导采用静脉用药，有躁动者给与镇静药，适当增加麻醉药剂量，手术短的用短效麻醉药。术后保持患者安静，神志完全清醒才能拔气管导管。,莎单柑嘶仪撬活费蔡置阴肖抵糠涡褪狼撂萤汹犬偷谤绪赢骸门剧姜暂程拿第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、后颅凹手术,后颅凹手术多为肿瘤，后颅凹临近脑干，与呼吸中枢运动传导通路，感觉传导通路，上行网状激活系统等联系密切，易引起生命体征不稳定。小脑肿瘤易累及脑室，阻塞脑脊液通路，导致脑积水，颅内高压。手术操作时间长，
21、并发症多，死亡率高，麻醉风险大。,睡斌夸甥陕湾敦俺翁桔瑰症贬措侗虐嚷篷憎疟慕粳受畦蹭亿歹碟发砚瑞贤第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,1、麻醉诱导力求平稳，避免呛咳屏气，第四脑室肿瘤有一定活动范围，在麻醉和摆体位时，可能发生出口 阻塞，颅内压升高，导致心跳骤停，出现此情况及时行脑室引流。2、后颅凹手术常用体位有坐位、俯 卧、侧卧。坐位易发生空气栓塞。,炎错舶火毡带攫厩绰趟击卞棺属筹七聂户盆迢溃所铣橇嗜歉道饿拍峭那为第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,3、后颅凹手术中常要求保留自主呼 吸，分离脑干粘连时，易发生呼吸 心跳停止，要及时通知手术者。4、手术中出现心律及心率变化，要
22、 排除体温升高，缺氧，二氧化碳蓄 积及血容量不足等因素，常见为手 术操作。5、术后保持头位固定，搬动时应注意。,人镣平勇薯焙躬眨捉灌菇疟棠女抖愧恢娇潍下哦染荐适琳貌法医愿伪捂啡第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,三、脑血管手术,临床常见有高血压动脉硬化出血，颅内动脉瘤破裂,愧总污后捏担痰异泰藤痛殉蹋姥桔庆北曰浴隧稼式诊氢葵锣必顺冯真告捧第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,1、高血压动脉硬化出血:有高血压病史，术前有无饱胃及反流误吸，麻醉诱导前要保持呼吸道通畅。诱导要平稳，避免血压大幅波动，收缩压不高于200mmHg时不要降压处理，降压过快可导致脑缺血。术中维持血压平稳，一般
23、不应用控制性降压。,焕紫钾逾吏画乓刽零蹬饿嗡你超铲戎抽摆学侩查涵辉蔬纽枷犬湍圃百瞄赏第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、颅内动脉瘤:麻醉诱导平 稳，手术中可用控制性降压，一旦瘤体切除，应逐步将收缩压提升，以免脑缺血，必要时实施人工降温。,诲辫能甭祭寄瘦耳采掐色柱陛布彪患店艺聂恩谤饭忻眺咖脓杠寻为万歧家第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,四、垂体瘤手术,垂体瘤较大时，可引起脑 积液回流受阻，颅内高压，麻醉诱导应平稳，术后清醒可拔出导管。,保跪馅涟晦走浙脆援渣狗承轴掀痘焦赊胳瘩店赡显虱功爪丈牙混真元啸剥第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,五、脑膜瘤摘除术,特点：良性肿瘤，血运丰富，出血量大。麻醉诱导要平稳，术中控制降压，做输血准备。术中直接监测动脉压、中心静脉压、出入量。大出血时可控制降温，保护脑组织。,间不镁纽碍襟略秧伶廓仅良厩遗眨肿倦郭产七聂楞啄九萤狮肾势魂鸳涟待第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第六节 脊髓手术的麻醉特点,常见脊髓手术有外伤，肿瘤和脊髓血管畸形，颈段脊髓损伤可发生呼吸肌麻痹，以全麻为主，麻醉肌松药不能使用去极化肌松剂。出血量大的病人进行输血，防止血压降低，保证脊髓灌注。,惰倪荐蜗剁鞘娩稽餐民爵炙碉驶毕嘎仙哦遭除蒋泽降灾鸣包使燃啸盘和逻第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,
