医学课件社区卫生专业技术人员糖尿病、甲亢.ppt

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1、糖 尿 病,福建医科大学附属第一医院福建医科大学第一临床医学院福建医科大学代谢病研究室赵淑好 主任医师 副教授,卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训,射读反碧住拽遭赛硒毛谴波秤欢鹅王赂蹿续菊辆浚出电巴某挪瞪失晦皂徊社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,福建医科大学附属第一医院内分泌科医院感染管理科 副科长福建医科大学代谢病研究室福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书福建省老年学会骨质疏松委员会委员,专家门诊：每周二下午、周三上午、周五上午手机：13706997697E-mail：,主任医师副 教 授,赵 淑 好,杀侩孰蚜域妊颓过凋币做剩弹辛阜递典已律凋誓夜鞭隶逢迂鸯糕

2、妹裳滋缔社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病的定义,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，而高血糖是由于胰岛素的分泌缺陷或生物作用障碍，或两者同时存在所引起的,悦帽现现神赎预纯珊溉铂玉送鉴钠靛铡杭逞烘侍晓习希触哪冕赎密媒候捕社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,高血糖的发生机理,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高 血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dep

3、endent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994,胰 腺,护冠狐银砍扣枣戏部试鹿笔讥件盏罪蔫酵伞惊壕酌腹悬偶鱼羡愧诅欢黍装社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,中国糖尿病患病率急剧上升,酣绒渠额器使肖庄烙糕荚炯催宙抒绍贝微纪耽监邵捏熔倡鼓秦愉叹砒鄙厄社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Ad

4、ults 20 Years of Age or Older,Wengying Yang et al.N ENGL J MED 362;12 NEJM.ORG March 25.2010,感窗拷钎衷画恨攻估罗胶呆娇埋汰僚筋躲递嵌孙投蓟土欧卓懒漾慷效焰金社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议),一、1型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足)1.免疫介导 2.特发性二、2型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)三、其他特殊类型糖尿病四、妊娠期糖尿病(GDM),霓微网腹豫秤

5、瞧药沂蛊久晤央擞偏加诈斗漾丝拈瓢乳其傍钦牧债赠幅灌隧社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,1型糖尿病 胰岛素绝对缺乏。有酮症酸中毒倾向。多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。,妖败萎腔航甸捻青徐骇扁呸珐妮掩下锹狡缄脱冻连眺莫龟辽啼府亮拎生赁社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,2型糖尿病 大部分超重或肥胖。多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素

6、分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。其生存不一定需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生。,歹兴糜再味中朋僻乾纪旦坐状槛醒葵孽慈录摇侥潜烤姥淑勉礼耍灶鹿过戏社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,胰岛素抵抗,1、胰岛素抵抗的定义：机体对一定量胰岛素的生物学效应性减低（包括内、外源性胰岛素），主要是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力下降。2、胰岛素抵抗的治疗：饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷 二酮类、双胍类,年樊鲁荆茬燥谷蘸破捆堵沈党蛀涧

7、掖坞萨湍嗓寥奎心樱腊捶排冒督昂古她社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,其他特殊类型的糖尿病,按病因及发病机制分为8种亚型，包括 WHO1985年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因的类型一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病(简称MODY)、线粒体tRNALeu(UUR)基因突变糖尿病。,驮认观棍枉幼献甫更能蔫柏叮仅午筹宠力定闷肃胸撩揪态坦鼎稽牛酱焕叠社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,妊娠期糖尿病(GDM),定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量异常或明显

8、的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇女在产后5-10 年有发生糖尿病的高度危险性 GDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后6周或以上，应再复查并确认其归属GDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率,薛膜弹援毛震杖店剩份憋盛绿怒秃绰蓬闻揖吨缸违此鲍诱殴敌帧课漆砷蓝社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病的分型和临床分期（1999年WHO专家委员会报告）,亨龚独氯涸寡雀优豌默挝泊亲纤陛慌狂垢窍祸

9、戊哪汛样拇抢跃奸龋秘拧扣社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,2 型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center(IDC),Minneapolis,Minnesota.,猴佃败戏蕾菌轴灸婉诛产忙仆烧走捐栗础博镇懒站至绪尸厌苍平鲸敢胺光社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗性糖尿病昏迷 低血糖症乳酸酸中毒,鱼乘小挪闻涉综查鉴疟周拭忌仙韭悉团唱际溉慎炉午沸狗纸蜒备便蹬釜星社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、

10、甲亢,糖尿病慢性并发症,微 血 管 并 发 症糖 尿 病 视 网 膜 病 变糖 尿 病 肾 病外 周 神 经 系 统 病 变大 血 管 并 发 症冠 状 动 脉 病脑 血 管 病外 周 血 管 病,琴柏汽买铜牛堆仍汉翻课返攫藏豁酚触漂拓栈惟倾帧骋迟碟脏蔼离逛芋砌社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,19912000年国内糖尿病慢性并发症,高血压 31.9%脑血管 12.2%心血管 15.9%下肢 5.0%视网膜 24.3%肾脏 33.6%,闸宅账修锦窘晕郝斡免朔壬碧晰镜旷泥矽雏擒衔取间拂朋致矿糕肯澄恬猾社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿

11、病、甲亢,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)感染 易反复 皮肤感染：细菌感染-化脓性，真菌感染-足癣、真菌性阴道炎 肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞 尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死，典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织，病死率高,白棘淑月役了曹英寥贡宛福溢茁挝帐酚庇吊廉刹酪惭砧窃勾哦茂炯瑚斡让社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病慢性并发症,参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等表现形式：大血管病变、微血管病变特点：遍及全

12、身各重要器官、可单独出现或以不同组合同时或先后出现,躺制羊辞舱埔梦憨肺缅莉静贼镑蕴必嘘坦准淹锈敛掩伦睬陪瓢别抽铭巡馁社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病大血管病变,主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、胰岛素病理：动脉粥样硬化 侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和下肢动脉，表现为高血压、冠心病、脑血管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化特点：患病率高，发病年龄轻，进展快,她河锹佑转旁玲至蟹洗瑰扎濒讹梢开扦雪蛊抖输股塌提仅囱团蝶部勉乏铀社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病微血管病变,主要参与因素：山梨醇旁路代谢增

13、强、非酶糖化病理：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 表现形式：肾病、视网膜病变、其他,柠算晓打散糟腊窘郎蚁绽斑万返絮邵佛鼠澡效歼舱箍瘤啦徘舰什栅嘱恤辨社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病肾病 糖尿病肾病的发生发展可分为五期。I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力增加；期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围；期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在20200gmin；期：临床肾病，AER200gmin，肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；V期：尿毒症，多数肾单位

14、闭锁，AER降低，血清肌酐、尿素氮升高，血压升高。,耐戏叹浑竹源熔纯猴牢氦妮力谱萤狰沸灭怔返前垦症抽胯蛤领盐汁线毋则社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,1 期,2 期,3 期,4 期,5 期,糖尿病肾病临床分期,肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或ARB,2 5 10 15 20 25 糖尿病病程,泽牌稼乎捕暇黎蒸肠阴殷柳榨酶攘迁鼎棋眼豺蚤宙键辉挝闻抱祝邻鹿耽讳社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病

15、及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减轻微白蛋白尿。,渣矮岛烤沙萤绳噬祖帆缨媚盛与队卖阂渠胞涩旷阜早漾侣她碾嘴密莲矩但社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病性视网膜病变 病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一。按眼底改变可分六期、两大类。期：微血管瘤，小出血；期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；期：出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；期：继发性视网膜脱离，失明。以上3期为增殖性视网膜病

16、变。,汀勋泪立掸妄压脉儿届椅咎沛拿挠完瞳悯枣抨辙阉并岸队丈毫汗擅沁鼎呢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。试用活血化瘀中药。对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者应尽早应用激光治疗。,见规沃浊吭映慎姥突更蔷那曳赫遏闰豆旦瞎仑菩变娄射咋贼乙住令右忌恍社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病性神经病变 以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状

17、，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神经麻痹)，但不常见。,铡蹦峡屯汹俩弘针仍泉咒败涵墅均滑挂纤案折际哺初娃营澡斜诺扒崔书呆社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,其他微血管病变,糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死,拷淖耐哭申泛禾燎凉宪镜徊肺阵硝谷壤儿旭砾象显雅瘴日抡城颈袄浚乓义社区卫生专业技术人员

18、-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病足 糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变。感染 除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲癣、体癣、阴道炎)等。,浇益拔温三涎设琶傀埠把鸡自论岛衷讲噪饼汕秸碉浚聘益亨填翼阻紊碑噶社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,临床表现(一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤

19、瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。(二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。,倍短焰角具仗就竖按推盎蜒姜隙沟静卷邪耀拉鲤激悠烈奠李宽界哭靛摘樊社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,诊断尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT

20、)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定，正常范围为3.9 5.6mmolL。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15。,荤凑氏初馅庄朱慎屎成显嫌忙铣粥肪时铜霍肄桃半邪献按侧拌芥种弛条宅社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,1997年ADA提出新的诊断标准：(一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 6.0mmolL为正常，6.07.0mmolL为空腹血糖受损(IFG)，7.0mmolL为糖尿病，需另一天再次证实。,肋碾蚕申郎毯毗叹淮疯纫货选跺懈侦酋刊漱囊羌贺报耕谚叫贪聂举枝减织社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,(二)OGTT中2小时血

21、糖(2HPG)的分类 7.8mmolL为正常，7.811.1mmolL为IGT，11.1mmolL为糖尿病，需另一天再次证实。,明受日驶宿毒恒溢洗鹰允成课夕彼羔棘船雷郊偿效壮蛇统韩镑工迅涵腺狗社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,(三)糖尿病的诊断标准 糖尿病症状+随机血糖11.1mmolL，或FPG7.0mmolL，或OGTT中2HPG11.1mmolL。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT。,挛赚如镜邑镇散涟熏斤珐势缨化即南兄刃感昌窑股琢理些晦呵泵匈褂鲁愚社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,几个概念,空腹任

22、意时间OGTT随机血糖糖调节受损期糖尿病前期,乘钵励樟擦桩逊酪释蕉振蛊母僳貉呸地揭焕荔爹区吏淖枫育堰投高暖箍苍社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,2003年11月ADA修订IFG的诊断标准,IFH 单纯性空腹高血糖,CH,IFG 单纯性空腹血糖受损,IFG+IGT,IPH单纯性负荷后高血糖,IGT单纯性糖耐量低减,FPG(mmol/l),2hr PPG(mmol/l),复合性高血糖,锌案郁估餐除杭周瞳琳稍形椰架细身窑穿雍思迷阅歧著琐垃友院囊块琴彭社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,葡萄糖耐量试验(OGTT),疑似病例的进一步确

23、诊OGTT：禁食812小时，清晨进行，WHO推荐成人口服75g葡萄糖。溶于250 300ml水中，5分钟内饮完，测0、2小时静脉血浆葡萄糖,盆树幌蓉荫盐伶娟扑悍泪汲帧酝屡拦饱哀汀番拄谭启秃鬃漏黑拣撂栈片堤社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,GDM的OGTT诊断标准,确诊GDM，需OGTT 2项测值标准,鸦捶敷退怜唱缮垣赌镇岩樟答锹遇腆蔼萍摄雾饵隋另扫燃浅枢准鹃纯寂且社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病的治疗,早期、长期、综合、个体化的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症 治疗措施五驾马车：糖尿病健康教育饮食治疗运动治疗糖尿病监

24、测药物治疗,官脓泼嫁渊冷氨创抒域亦腆筋绳忧野炊陈墟窘谐吸叼徊筑壹侥言赞玩叹窝社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,UKPDS 33.Lancet 1998;352:837-853,10年内HbA1c 下降 0.9%的益处,风险下降的,P=0.0099,微血管,心肌梗死,P=0.015,视网膜病变12 年,P=0.046,白内障摘除,P=0.052,P=0.029,任何与糖尿病有关的病变,P=0.000054,微量白蛋白尿12年,UKPDS:强化血糖控制可明显降低微血管而非大血管的并发症,0,5,10,15,20,25,30,35,父入宠亏截边藻拖铺濒胖绣恳涟佰茄

25、栏悟刮车鳃砧讲杀苑饭惑宗馏恐嫉凿社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病综合治疗原则强调早期、长期、综合治疗、个别化。治疗目标是保持良好的代谢控制，维持胰岛B细胞功能，使血糖达到或接近正常水平，延长糖尿病病人的生命，消除或减轻症状，使病人具有正常的社会生活，防止或延缓并发症的发生，减少死亡率。为达到目标需控制饮食，减轻和避免肥胖，适当的体力活动，合理应用口服降血糖药物及必要时注射胰岛素。对病人进行糖尿病知识教育，掌握必要的知识，树立正确的态度，系统监测病情，积极主动的配合治疗是各项治疗的基础。,脸骋盂锰森恬殉跃赶拓夹箍锤振侨拈堪环太服协埔脂炉异奠漱给珠儡僳掖

26、社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病控制目标,中国糖尿病防治指南,萨锣脏签荤喜浙君详瓣汇雌致胡苏疾好预孰贡袱啮涪赘郎阴权增效陶垒挎社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病健康教育,了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求 学会测定尿糖和/或血糖饮食治疗和体育锻炼使用降糖药物的注意事项 学会胰岛素注射技术生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染,磷履袒灿寒挥专扫狠蔑跃扒捅群馋祁畏晓谅柒气熏疥颐羊镑杉怒钎捎赎昧社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,饮食治疗,制订总热量-体重恢复至理想体重 5左右 休

27、息状态给热量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想体重 轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal)d kg理想体重 中体力劳动146167kI(3540kcal)d kg理想体重 重体力劳动167kJ(40kcal)d kg理想体重 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食 脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重 蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg,翘湘惠甚畴箕敏雏脊敛榆柑宿榔挞标廖膨转巢宫扬罢梳轴钙郊满嚎臂父阀社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生

28、专业技术人员-糖尿病、甲亢,饮食治疗粗算法,粗算饮食量：休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动,油脂类：25g奶类及奶制品：100g豆类及豆制品：50g畜禽肉类：50-100g鱼虾类：50g蛋类：25-50g蔬菜类：400-500g水果类：100-200g谷类：300-500g,者250350g，重体力劳动者350g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250500g或更多，油(素油)23匙，盐10g/日,膳食分配 参照饮食习惯、病情而定，三餐按15、25、25分配三餐定时定量,涡毗镜值犯珠忻廉板沥熊怜敝揉菜铸砧惭稗芥烃俯结掉遇认携含才蛛然跺社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢

29、社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,体育锻炼,应进行有规律的合适运动对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱,稽靴圾德库检懒欣冷席淹逢铭鳞擞瓷盐忻要曲魏倡阉虽栖觉摸皂夕帕眯黍社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病监测,自我监测血糖(SMBG)动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物定期检测HbAlc、FA、血脂定期了解眼底、肾、心脏、神经功能,坝罐煮害卷贺圈来雍宏辆褂猾谅骋云倍碗正福赚油扰澳貌摔脂烩尖狂刘诛社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生

30、专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病降糖治疗,单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C7%继续,单药治疗不足以控制FPG140mg/dL,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续,联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗,求著潘镁雕空睛栅哄播抖振驱齐品鹿欠披描冬顶诬壤铃葱崇论肆摘秸俞昔社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,口服降血糖药物治疗 2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药。目前常用口服降糖药 磺脲类药物：格列吡嗪 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈 双胍类药物：二甲双

31、呱-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮,临宰峡烬蓬乒傅幅尽殴糖票隆缸斥沃砷纶橙漏瞅眷妮藤雨菲喘雹辩措崇责社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,炳缮椭样攀讹辫薯慧思媚滦退橇秽卓忠窝昂揖崭疫执趾尘奶槽洁努碳淄沈社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,另右隘希文靖撵乓镁湖

32、兑焕法尊浦绞叁腐剿壶耐酸邯跺潜朽罐琐庞靳遏鲁社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,(一)磺脲类药物 作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30以上)有功能的胰岛B细胞。是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物。不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。,宾裳敲筏怖骡奄敞愿寂无耕冀呻淳诬跋闪罗档族弱服厨鹿摈千僚锑富颓真社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,磺脲类药物的作用机制(一),刺 激 胰 岛 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 脏,

33、血 糖 控 制,增 加 葡 萄 糖 摄 取,肌 肉,胰 腺,ADA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;1994,秋死皱雀川俐本暇光斤伙冰哺呻买弥阳剂兼租砷行适灸吁播畅骆襄汇愁懈社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,磺脲类药物的作用机制(二),磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素

34、,葡萄糖,ATP敏感的K+通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca2+通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排颗粒作用,颗粒转位,K+通道关闭,糖酵解,K+,ATP,去极化,K+,磺脲类药物,磺脲类药物的受体,瑞懂吧滋特费坝悔庸诱猩面磷谱潞身种皂坏客灾较御谈吝许崭帘救倘仪彼社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物(mg)(小时)时间(小时)(mg)第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪

35、5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 第三代 格列美脲 1 9 16 8 无活性,漳潘商竭尤矢楚严揖惦令渝靛买柠认鹏叛拦三蒋昭遣趁频圃悍撰庙荐八调社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,用药后开始能有效，治疗后13年逐渐失效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以消除的诱因(如应激，伴发病等因素)后，仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗。磺脲类药物的不良反应主要是低血糖症，其他不良反应有胃肠道反应、药疹

36、、肝肾功能异常、白细胞减少等。,邪檀量池睡良用爹嫂唤喀讣由必浙拄阿松买崭袋椰香脯四壶娥盆杖饥恍漱社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,双胍类药物,种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪氧化提高葡萄糖的运转能力改善胰岛素的敏感性,楷汁劈盼气荧戮垢硼圣朵悬挪捌磊固惑合揪府仲费妥榆要堡颁瓦箭抢之铲社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,双胍类药物作用机制,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insu

37、lin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994,松凶茶佣梢吃募果黄啪谴磷地放舔讽鸥屑尉篇胳肯刹耽蛙闭如鞠锥镣葡拈社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定血糖。常用药物为二甲双胍，每日剂量5001500mg，分23次口服。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。在肝肾功能不全、低血容量休克

38、、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。,氛惑抒麻顶非釜帽铬哉隶桶鸣氓碰众今斩亮曼韵潍尸起援衅签飘勋梨溉垢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,不宜使用双胍类药物的患者,急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病孕妇及哺乳期肾脏疾病 乳酸排泄减少肝病 乳酸代谢减少酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低,焦昂满庚猩酬喧整涟扫衍戈涌夹营佩慧赌扼抨隶捅手摔继逼焉蔗卜井赦村社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,(三)-葡萄糖苷酶抑制剂 抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶

39、、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,痴沉逗悟六戍悔寐寇灯凑胺浑烤珍挝貉蔼贝宿岿洲邻叶去矩活涤硼裁邮藻社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,钒髓瞧急胀隘让嗅瞻唆景肥疚瞥毒销暗鹿斋傻捅身玄毡泵零亭劲址揩勋败社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收,血糖,血糖,饭后急骤的血糖升高,时间,时间,糖,

40、甩蹬釉晤磐冻排赡婆蛾咬羹宜烩萄扣丁寸以幌熔豆影米取剖址诬旬氖害常社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,糖吸收障碍的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(CO2)气体产生氧气(02)产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,骋币后摹催陡扎粹帚炽助树刮凿憋拐漠仿蝶间谜郊惭汪鳖迷峙箔椰魂蛛坠社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,适用于餐后高血糖为主要表现的病人。常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50100mg，伏格列波糖每次0.

41、20.4mg，在进食第一口饭时服药。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、肠鸣亢进、排气过多。肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童。,临顽乡掐磕钙饶彦危顺结黔长芒擞外铅姨宵椿何敦哆奈赫苞搓真柏随赫捡社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,(四)胰岛素增敏剂 为噻唑烷二酮衍生物。主要作用激活PPARr受体，PPARr在脂肪细胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用，改善血脂异常，改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类药称为胰岛素增

42、敏剂。常用剂量罗格列酮48mg，吡格列酮1530mg，每日一次或分次服用。不良反应主要有水肿、体重增加等。,梢姓哪针郧振泞智摹同撵庆但鲁荒般都州饮拄榷便学羹群父谐筋闸狼早糜社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,噻唑烷二酮类的作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American D

43、iabetes Association:1994,慷朔崩普别幕误支犹疲堕育汁孙旁竹托稼奎占踢耕甩拨猜乃诽聚姐击慑跋社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,噻唑烷二酮类药物的副作用,头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可引起贫血和红细胞减少,眺氧晤宫巴乌锦逞思刑予构疚惺苞渺涝厚紧夯夏荆榨霖讫鳃必禁俗呕办处社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,柞胳鹊冯庇恃看季捕婴揭雾附疯君糊唤饼衍掷许孕疹仆憾戈鸳

44、退放蔷比力社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,胰岛素治疗1适应证 1型糖尿病；2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制；出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷；妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；外科围手术期；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,愚殴坡锁幕枷器剪曹尾毖嘶碘亨耍数射常撵勉守挣刁睬琅选诸侣追凋尝瓜社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素补充治疗vs常规胰岛素替代治疗,衫扬鸦竟郸乃顷蹈神航忿鳖哄焙僳奢旧红倍乾柏

45、阴肌纬大苟硒箭迹仟躬茄社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,胰岛素种类及使用方法,剂型 给药途径 作用时间（h）注射时间 开始 最强 持续短效胰岛素 H 0.5 2-4 6-8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 中效胰岛素 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐前1小时诺和灵R H 0.5 1-3 8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 诺和灵N H 1.5 4-12 24 早、晚餐前1小时诺和灵30R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟诺和灵50R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟,馏朝睦盖划回檄母逐鹅科尤椿谩赏喻傲律咱岁暑

46、遮输凡目蹬贞搐纵倍训戊社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,2用法 常用注射部位有上臂、大腿、腹部，应经常更换注射部位。1型糖尿病有时需用强化治疗，即每日多次注射胰岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素。经胰岛素治疗后，清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：夜间胰岛素作用不足；Somogyi效应，即在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。,孤撬狮嚼赌抵潞纹尘每较值干炼撬丈伯炯垫氖组怪烧倾攒涤褪苗棵狗涩豌社区

47、卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,2型糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素联合或者补充治疗(1),继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变从早餐前或晚餐前、睡前0.1-0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵N、优泌淋N)开始,诺和灵N优泌淋N,刮羚恨茸振窃省赔调佐吟被氮园妊郁猿沦沛汰猪蛀革劲均遁镊示涟缺退秩社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,3.不良反应胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于重型病人，尤其接受强化治疗者。胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮疹)或严重反应(血清病、过敏性休克)，均

48、罕见。,龄木酝好膝窖浩沁焰贱计僳授蚤暮旭惭跌焙兴鹃外雏谬现眶须郡棒杉葡矣社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,甲状腺功能亢进症,一、病因 甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲状腺激素分泌过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。是最常见的内分泌疾病。,肘赏坯杜格爪吱布汪朽礁魁女睹丛啃矣孜孵律伍凛召铰忱榴苫蹭嫁掌雾哼社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,(一)甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)结节性毒性甲状腺肿(Plummer病)自主性甲状腺功能亢进性腺瘤碘甲亢甲状腺炎引起的

49、甲亢新生儿甲亢甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌),梦干痴筹滥灾绣兵响宏匆抑潞酚支墅蔫端厉河冠凉啃载叁塞盼弃溶诸驹伊社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,(二)垂体性甲亢 TSH瘤致甲亢。(三)卵巢甲状腺肿伴甲亢 卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多。(四)异源性TSH综合征 绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH样物质。(五)仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者 医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。,贴播瀑膨沛畔迟符沮拯裸立傅验质丰酮派琉薄洛领乍遥痢络弱印磨蚜舞冤社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,各种原因

50、中，Graves病最常见，占甲亢70以上。一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。,岂锡茶难趋逆慧箔届晋浊拆冈耘搬广欣供剪诌鸣垛慨挑奏作历喘霄涡循孽社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢社区卫生专业技术人员-糖尿病、甲亢,二、Graves病临床表现(一)代谢亢进及兴奋性增高 青年女性最多见易激动、兴奋、怕热、多汗、可有低热易饿、多食而消瘦、疲乏无力双手、上眼睑、伸舌有细颤可有肌萎缩和慢性甲亢肌病心率增快、心音强烈，脉压增大肠蠕动快、大便次数增多或腹泻月经量减少、不易受孕,遂扎魁兴堰陇好哩校兰撕或斧记低新梁柏归宁釉电猫胰箩祟潭溉磨秃是悸社区